CASE REPORT II

FEBRIS Hari ke 6 ec DHF, diare cair akut dengan dehidrasi

ringan-sedang, imuninasi dasar tidak lengkap.
Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes

Disusun Oleh :
Richard Guntur Bramantio
J510185058
Identitas Pasien
Nama lengkap : An. NC Nama Ibu : Ny. A
Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, Pekerjaan Ibu : Pedagang
21 Oktober 2007
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan Ibu :
Umur : 12 tahun 3bln Umur Ibu : 49 th
Nama Ayah : Tn. A Alamat : Ngrandusari,
Sukoharjo
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Diagnosis masuk : Diare Cair Akut
Pendidikan Ayah : SMA dengan Dehidrasi Ringan-Sedang.
Umur Ayah : 55 th Ruang : Bangsal Edelweis
(2.2)
 Riwayat Penyakit Sekarang

• 4 Februari 2020
Tanggal masuk

• Demam hari ke 3 Naik Turun

Keluhan utama

• BAB Cair dan muntah sering

Keluhan • Lemas
tambahan • Mual muntah
 3 Hari SMRS

Sabtu 01-02-2020, pasien mengalami demam tinggi mendadak jam 5 pagi.

Batuk (-), pilek (-), kejang (-), sesak nafas (-) ,mengi (-), muntah (-), kembung (-), nyeri perut (-),
BAB (+) normal, BAK (+) normal, nafsu makan dan minum (+) seperti biasa.

Kemudian jam 7.00 pasien dibawa oleh orang tua pasien ke dokter umum puskesmas untuk
diperiksa dan diukur suhunya 39 oC, kemudian pasien diberi obat amoxicillin 3x1 tablet,
Dexamethason 2x ½ tablet dan Paracetamol Tablet 1 tablet tiap 4 jam jika demam, dan dokter
menyarankan jika 3 hari tidak kunjung membaik segera ke rumah sakit terdekat.

Sejak jam 17.00 sampai jam 23.00 pasien mengeluhkan BAB berbentuk cair tanpa ampas 5x
kira-kira 1½ gelas belimbing tiap BAB, lendir (-), darah (-), juga disertai muntah 5x kira kira 1
gelas belimbing tiap muntah. Kemudian Pasien mengeluhkan mulai lemas dan terlihat
kehausan.
 2 Hari SMRS

Minggu 02-02-2020, pasien mengatakan demam terjadi sepanjang hari, walaupun sudah
diberikan obat.

Sejak jam 13.00 sampai jam 21.00 pasien mengeluhkan BAB berbentuk cair tanpa ampas 5x
kira-kira 1 gelas belimbing tiap BAB, lendir (-), darah (-), juga disertai muntah 3x kira kira 1 gelas
belimbing tiap muntah.

Pasien masih mengeluhkan lemas, bibir kering (+), merasa haus terus dan nafsu makan mulai
menurun (+)
Batuk (-), pilek (-), kejang (-), sesak nafas (-) ,mengi (-), nyeri perut (-), BAK (+) normal.
 1 Hari SMRS

Senin 03-02-2020, pasien mengatakan sudah tidak demam sejak jam 2 pagi, dan obat
paracetamol sudah tidak diberikan.

Sejak jam 17.00 sampai jam 22.00 pasien masih tetap mengeluhkan BAB berbentuk cair tanpa
ampas 3x kira-kira 1 gelas belimbing tiap BAB, lendir (-), darah (-), juga disertai muntah 3x kira
kira ½ gelas belimbing tiap muntah.

Pasien masih mengeluhkan lemas dan terlihat kehausan, bibir kering (+), merasa haus terus
dan nafsu makan mulai menurun (+).
Batuk (-), pilek (-), kejang (-), sesak nafas (-) ,mengi (-), nyeri perut (-), mimisan (-), bintik
merah di kulit (-), tanda perdarahan lain (-), akral dingin (-), BAK (+) normal.
 HMRS

Selasa, 04-02-2020, jam 00.15 pasien masih mengalami muntah 1x sebanyak ½ gelas
belimbing berisi cairan, dan pasien mengatakan sudah tidak demam. Karena ibu pasien
merasa anaknya tidak kunjung sembuh pasien di bawa ke IGD RSUD Sukoharjo jam 00.30. Saat
di IGD pasien masih muntah 1x sebanyak 2-3 sendok makan yang bersi cairan.

Demam (-), kejang (-), pilek (-), sesak nafas (-), mengi (-), kembung (-), mimisan (-), bintik
merah di kulit (-), tanda perdarahan lain (-), akral dingin (-), BAK (+) normal, kebiruan di bibir (-)
di tangan (-), nafsu makan menurun, tampak kehausan.

Kemudian disarankan untuk rawat inap.

 Kesan
• Demam sejak 3 SMRS, yang berlangsung sepanjang hari
• Telah di periksakan di dokter umum namun keluhan belum membaik
• Pasien mengeluhkan BAB berbentuk cair tanpa ampas 13x kira-kira 1-
1½ gelas belimbing tiap BAB, lendir (-), darah (-), juga disertai muntah
13x kira kira ½ - 1 gelas belimbing tiap muntah.
• Pasien tampak lemas dan terlihat kehausan.
• 1 SMRS pasien sudah tidak demam.
• Kebiruan di bibir (-) di tangan (-), bintik merah (-), gusi berdarah (-),
mimisan (-), BAK Normal
• Tidak didapatkan tanda perdarahan dan akral dingin.
• Nafsu makan menurun, intensitas minum bertambah.
 Pola Demam
I II III

00.30

Sabtu, Minggu, Senin, Selasa,

01/02/20 02/02/20 03/02/20 04/02/20
05.00 05.00 05.00 05.00
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Diare : Diakui, 2 bulan lalu

Riwayat demam dengue : Diakui, 4 tahun lalu

Riwayat deman tifoid : Diakui, 3 tahun lalu

Riwayat ISPA : Diakui, terakhir sebulan lalu.

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayar kejang : Disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria : Disangkal

riwayat batuk lama : Disangkal

Kesan

Terdapat riwayat sakit sebelumnya pada pasien

yang tidak berhubungan dengan sakit pasien
sekarang
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diare : Disangkal

Riwayat demam dengue : Disangkal

Riwayat demam tifoid : Disangkal

Riwayat TB : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat kejang : Disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui (ibu pasien)

Riwayat kencing manis : Diakui (ibu pasien)

Kesan

Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan kepada pasien

yang tidak berhubungan dengan sakit pasien saat ini, dan tidak ada
riwayat penyakit yang ditularkan kepada pasien
Pohon Keluarga

82 82 80
92 88

61 60 55 50 45 45 44 49 45 43

31 25 22 24 19 20 10 22 15

28 20 12

dan DM : meninggal

: meninggal
Kesan

Pasien anak ke 3 dari 3 orang bersaudara, terdapat riwayat penyakit

keluarga yang diturunkan kepada pasien yang tidak berhubungan
dengan sakit pasien saat ini, dan tidak ada riwayat penyakit yang
ditularkan kepada pasien
 Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan persalinan

• Ibu hamil G3P2A0 hamil saat usia 37 tahun.

• Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan
• Ibu kontrol rutin ke Bidan, Puskesmas dan Dokter Spesialis Obsgyn
• Ibu mendapat vitamin dan obat tambah darah yang selalu dihabiskan.
• Tidak ada riwayat trauma, infeksi maupun perdarahan.
• Tekanan darah dan kadar gula darah Ibu selama kontrol kehamilan dalam
kisaran normal.
Riwayat persalinan

• Ibu melahirkan spontan, usia kehamilan 38 minggu.

• JK : Perempuan, BBL : 3100 gram, PB : 50 cm.
• Saat lahir bayi langsung menangis, gerak aktif, warna kulit
kemerahan, tidak kebiruan dan tidak kekuningan serta tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.
Riwayat paska lahir

• Pasien mendapatkan ASI pada hari pertama.

• BAK dan BAB kurang dari 24 jam.
• Tidak ada riwayat warna kulit kebiruan maupun kekuningan.
• Tidak ada riwayat demam dan kejang.
Kesan

• Riwayat ANC baik

• Riwayat persalinan spontan
• Riwayat PNC baik
 2. Riwayat makan
Umur 0 – 6 bulan • ASI eksklusif (semau bayi)

Umur 6 – 8 bulan • Susu formula + bubur cerelac 3x sehari 3 sendok dan selalu dihabiskan

• Susu formula + nasi tim saring yang dihaluskan 2x sehari 1 piring kecil +
Umur 8 – 10 bulan
sayur-sayuran + buah-buahan selalu dihabiskan

• Susu formula + nasi tim yang dihaluskan 3x sehari 1 piring kecil + sayur-
Umur 10 – 12 bulan
sayuran +buah-buahan dan selalu dihabiskan

• Susu formula+ makanan rumah tangga (nasi + sayur + tahu + tempe +

Umur 1- 3 tahun telur + ikan ”kadang” + daging “kadang” + buah) 3x sehari 1 piring kecil
dan selalu habis
• Susu formula+ makanan rumah tangga (nasi + sayur + tahu + tempe +
Umur 3-5 tahun telur + ikan ”kadang” + daging “kadang” + buah) 3x sehari 1 piring
sedang dan selalu habis + cemilan buatan rumahan, biskuit, dll
• Susu formula+ makanan rumah tangga (nasi + sayur + tahu + tempe +
Umur 5-7 tahun telur + ikan ”kadang” + daging “kadang” + buah) 3x sehari 1 piring
sedang dan selalu habis + cemilan buatan rumahan, biskuit dll
• makanan rumah tangga (nasi + sayur + tahu + tempe + telur + ikan
Umur 7 tahun- 10 tahun ”kadang” + daging “kadang” + buah) 3x sehari 1 piring besar dan selalu
habis + cemilan buatan rumahan, biskuit, wafer dll
• makanan rumah tangga (nasi + sayur + tahu + tempe + telur + ikan
Umur 10 tahun – sekarang ”kadang” + daging “kadang” + buah) 3x sehari 1 piring besar dan selalu
habis + cemilan buatan rumahan, biskuit, wafer dll
• Kesan :
• ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik
3. Perkembangan
Motorik halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar Mengangkat kepala (2 Bersuara (3 bulan) Tersenyum (1 bulan)
(1 bulan) bulan)
Menggerakkan Duduk tanpa Mengoceh (6 bulan) Berusaha mencapai
kepala ke kanan dan berpegangan (6 benda (6 bulan)
ke kiri (3 bulan) bulan)

Meraih benda Berjalan (12 bulan) Mengucapkan ma ma Tepuk tangan (9

disekitarnya (6 bulan) dan da da (10 bulan) bulan)

Mencoret (14 bulan) Berlari (18 bulan) Bicara 6 kata (18 Menirukan kegiatan
bulan) (13 bulan)

Menara dari 4 kubus Melempar bola (3 Bicara dimengerti (3 Gosok gigi dengan
(14 bulan) tahun) tahun) bantuan (24 bulan)

Meniru garis vertical Berdiri satu kaki (4 Menyebut 4 warna (4 Menyebut nama
( 3 tahun) tahun) tahun) teman (3 tahun)

Menggambar orang 3 Menggunakan sepeda Menghitung 5 kubus ( Mengambil makanan

bagian (5 tahun) roda 4 (5 tahun) 5 tahun) (5 tahun)

Menulis namanya Berpakaian sendiri Mengenal angka, bisa Mengikuti aturan

sendiri (6 tahun) tanpa dibantu (6 menghitung angka 5- permainan (6 tahun)
tahun) 10 (6 tahun)
• Kepandaian
• 6 tahun : sekolah TK dan bisa bergaul serta mengikuti
pelajaran seperti teman sebayanya
• 7 tahun : sekolah SD dan bisa bergaul serta mengikuti
pelajaran seperti teman sebayanya
• 13 tahun : sekolah SMP dan bisa bergaul serta mengikuti
pelajaran seperti teman sebayanya

Kesan: Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial,

dan kepandaian sesuai usia
4. Vaksinasi

Jenis   Usia Tempat Ulangan

Hepatitis B 0 kali - - -
-
BCG 0 kali - -
-
DPT 0 kali - -
Polio 0 kali - - -
HiB 0 kali - - -

Campak 1 kali 7 tahun Sekolah -

MR - - -

Kesan : Vaksinasi dasar dinyatakan tidak lengkap berdasarkan PPI.

 5. Sosial ekonomi, lingkungan, dan personal hygiene
Sosial ekonomi
• Total penghasilan orang tua pasien 1.700.000,- tiap bulan dan cukup untuk kebutuhan
sehari-hari.

Lingkungan
• Pasien tinggal dirumah bersama 2 anggota keluarga lainnya.
• Rumah memiliki kamar mandi dengan WC.
• Dinding rumah menggunakan batu bata beratapkan genteng dan lantainya menggunakan
keramik, ventilasi dan pencahayaan cukup.
• Sumber air yang digunakan yaitu PDAM untuk memasak, minum, mandi, mencuci piring
dan pakaian.
• Air yang digunakan jernih, tidak berasa dan tidak berbau.
• Limbah sampah di buang ke TPS.
• Tidak terdapat genangan air maupun jentik nyamuk di rumah
• Di rumah ataupun dilingkungan rumah tidak ada didapatkan orang dengan sakit DBD

Personal hygiene
• Pasien suka jajan dipinggir jalan dan saat makan terkadang tidak cuci tangan dengan sabun.
• Keluarga pasien terkadang lupa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan.
• Pasien mandi 2 kali sehari. Pakaian pasien dicuci setiap hari.
Kesan

Sosial ekonomi dan lingkungan baik tetapi personal hygiene

kurang baik.
Anamnesis Sistem
• Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-),
nyeri kepala (-).
• Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-),
keringat dingin (-).
• Respiratorius : Batuk (-) terdengar grok-grok, pilek (-), sesak (-).
• Gastrointestinal : BAB (+) Cair, muntah (+), Nyeri perut (-),
lidah kotor (-), mual (-), kembung (-).
• Urogenital : BAK (+) normal.
• Integumentum : Pucat (-), kuning (-).
• Muskuloskeletal : Lemas (+), Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak
(-), nyeri sendi (-), akral dingin (-).

Kesan : Didapatkan gangguan Serebrospinal,Gastrointestinal dan Muskuloskeletal.

Kesan Umum

Keadaan umum • Lemah

Kesadaran • Compos mentis

Suhu badan • 37.1 oC

Nadi • 117 x/menit

Pernapasan • 28x/menit

Tekanan darah • 100/70 mmHg

SpO2 • 97%

Kesan :
Keadaan umum lemah dan kesadaran compos mentis
Suhu badan 37.1 oC, Nadi 117 x/menit, Tekanan Darah 100/70 mmHg.
Status Gizi

BB : 47 kg

TB : 150 cm

BMI = 47/(1.5)2 = 20.9

TB // U  Nilai Z score : -0.43  Berada di antara garis median s/d
-2 SD (normal)
BMI // U  Nilai Z score : 0.93  Berada di antara +1 sampai +2 SD
(Normal)
Kesan

Status gizi baik

Pemeriksaan Fisik

Kulit
• Warna sawo matang, pucat (-), petekie (-), sianosis (-)

Kelenjar limfe
• Tidak ada pembesaran.

Otot
• Kelemahan (-), atrofi (-) , nyeri otot (-).

Tulang
• Tidak didapatkan deformitas tulang.

Sendi
• Gerakan bebas.

Kesan :
Pada pemeriksaan kulit petekie (-), sianosis (-)
Kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal.
 Pemeriksaan Khusus
Kepala
• Normocephal, ubun-ubun menutup, mata cowong (+/+), edem palpebra (-/-), epistaksi (-), gusi berdarah (-),
mukosa bibir kering (+).

Leher
• Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal dan tidak ada peningkatan vena jugularis.

Thoraks
• Simetris, retraksi (-) subcostal , ketinggalan gerak (-).
• Pembesaran kelenjar limfe axilla (-)
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.
• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra.
• Perkusi
• Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra.
• Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra.
• Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
• Kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra.
• Auskultasi : Suara jantung I/II interval regular, bising jantung (-).

Kesan :
• Pemeriksaan kepala didapatkan mata cowong (+/+), edem palpebra (-/-), epistaksi (-), gusi
berdarah (-), mukosa bibir kering (+).
• Pemeriksaan leher, thoraks dan jantung dalam batas normal.
Paru Kanan Depan Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
ronkhi (-), wheezing (-) ronkhi (-), wheezing (-)

Kanan Belakang Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
ronkhi (-), wheezing (-) ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan : Pemeriksaan fisik paru dalam batas normal, tidak didapatkan efusi pleura .
 Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-).
• Auskultasi : Peristaltik (+) normal.
• Perkusi : Timpani (+).
• Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit menurun
(+), Ascites (-).

Anogenital
• Warna cokelat, rambut mons pubis (+), tanda tanda radang (-), labia
mayor dan minor dalam batas normal, anus tidak ada benjolan,

Kesan :
• Pemeriksaan abdomen didapatkan hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor
kulit menurun (+), Ascites (-).
• Pemeriksaan anogenital dalam batas normal.
• Ekstremitas dan status neurologis
Edema (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis
teraba kuat, capillary refill time < 2 detik, koilonychia (-/-).
Lengan Tungkai
  Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek fisiologis Biseps(+/+), triceps (+/+) Patella (+/+), achilles (+/+)

Reflek patologis Hoffman (-/-), tromner (-/-) Babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal

Kesan : pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal sianosis (-/-), akral

dingin (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba kuat, status neurologis
dalam batas normal.
 Pemeriksaan Khusus
Kepala
• Normocephal, rambut hitam dan tidak mudah dicabut

Mata
• Mata cowong (+/+), Edem Palpebra (-/-), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+) normal, pupil
isokor (+/+) 3 mm,
Hidung
• Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-), deviasi septum (-).

Telinga
• Sekret (-), hiperemis (-).

Mulut
• Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-), perdarahan bibir dan gusi (-), angular cheilitis (-/-),
stomatitis (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-)
Gigi
• Caries (-), calculus (-).

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V
Kesan

• Pemeriksaan mata didapatkan kedua mata cowong, dan edem

palpebra (-).
• Pemeriksaan hidung tidak didapatkan epistaksis
• Pemeriksaan mulut tidak didapatkan gusi dan mukosan mulut
berdarah tapi mukosa mulut serta bibir sedikit kering.
Hasil laboratorium 04/02/20 jam 03.21
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI      
Leukosit 2.09 10^3/uL 4,0 – 12,5
Eritrosit 4.65 10^6/uL 3,60 – 5,20
Hemoglobin 12.8 g/dL 10,5 – 13,9
Hematokrit 38.1 % 35 – 47
Index Eritrosit      
MCV 81.9 fL 74 – 106
MCH 27.5 Pg 21 – 33
MCHC 33.6 g/dl 32-36
Trombosit 59 (L) 10^3/uL 154 – 442
DIFF COUNT      
NRBC 0,00 % 0–1
Neutrofil 71.1 % 53 – 75
Limfosit 21.8 (L) % 20,00 – 70,00
Monosit 6.60 % 2,00 – 8,00
Eosinofil 0.50 (L) % 2,00 – 4,00
Basofil 0.50 % 0–1
IG 0.20 %
Kesan :
• Pemeriksaan lab. darah rutin menunjukkan penurunan leukosit,
penurunan trombosit, penurunan limfosit dan penurunan eosinofil.
 RINGKASAN
Anamnesis
1. Demam dirasakan sejak 3 SMRS, yang berlangsung sepanjang hari
2. Pasien mengeluhkan BAB berbentuk cair tanpa ampas 13x kira-kira 1-
1½ gelas belimbing tiap BAB, lendir (-), darah (-), juga disertai muntah
13x kira kira ½ - 1 gelas belimbing tiap muntah.
3. Pasien tampak lemas dan terlihat kehausan.
4. 1 SMRS pasien sudah tidak demam.
5. Kebiruan di bibir (-) di tangan (-),
6. Tidak didapatkan tanda perdarahan dan akral dingin
7. Nafsu makan menurun, intensitas minum bertambah.
8. Telah di periksakan di dokter umum namun keluhan belum membaik
9. Terdapat riwayat sakit sebelumnya pada pasien yang tidak
berhubungan dengan sakit pasien sekarang
 RINGKASAN
Anamnesis
11. Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan kepada pasien
yang tidak berhubungan dengan sakit pasien saat ini, dan tidak ada
riwayat penyakit yang ditularkan kepada pasien
12. Riwayat ANC, persalinan spontan dan PNC baik
13. ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik.
14. Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial dan
kecerdasan sesuai usia.
15. Vaksinasi dasar dinyatakan tidak lengkap berdasarkan PPI.
16. Sosial ekonomi dan lingkungan baik tetapi personal hygiene kurang
baik.
17. Didapatkan gangguan Gastrointestinal dan Muskuloskeletal.
18. Keadaan umum lemah dan kesadaran compos mentis
19. Status gizi baik
 RINGKASAN
Pemeriksaan Fisik Hasil Laboratorium
1. Keadaan umum lemah dan kesadaran compos mentis,
tekanan darah 100/70 mmHg, suhu 37,1 C, Nadi
1. Pemeriksaan lab. darah
117x/m rutin menunjukkan
2. Pada pemeriksaan kulit petekie (-), sianosis (-), Kelenjar penurunan leukosit,
limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal
3. Pemeriksaan kepala didapatkan mata cowong (+/+),
penurunan trombosit,
edem palpebra (-/-), epistaksis (-), gusi berdarah (-), penurunan limfosit dan
4.
mukosa bibir kering (+).
Pemeriksaan leher, thoraks dan jantung dalam batas
penurunan eosinofil.
normal.
5. Pemeriksaan fisik paru dalam batas normal, efusi
pleura (-)
6. Pemeriksaan abdomen didapatkan turgor kulit
menurun (+), ascites (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-).
7. Pemeriksaan anogenital dalam batas normal
8. pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal sianosis
(-/-), akral dingin (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis
teraba kuat, status neurologis dalam batas normal.
9. Pemeriksaan mata didapatkan kedua mata cowong,
dan edem palpebra (-).
10. Pemeriksaan mulut didapatkan mukosa mulut serta
bibir sedikit kering.
 Daftar Masalah
1. Aktif

Anamnesis

• Demam dirasakan sejak 3 SMRS, yang berlangsung sepanjang hari

• Pasien mengeluhkan BAB berbentuk cair tanpa ampas 13x kira-kira 1-1½ gelas
belimbing tiap BAB, lendir (-), darah (-), juga disertai muntah 13x kira kira ½ - 1
gelas belimbing tiap muntah.
• Pasien tampak lemas dan terlihat kehausan.
• 1 SMRS pasien sudah tidak demam.
• Kebiruan di bibir (-) di tangan (-),
• Tidak didapatkan tanda perdarahan dan akral dingin
• Nafsu makan menurun, intensitas minum bertambah.
• Telah di periksakan di dokter umum namun keluhan belum membaik
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum lemah dan kesadaran compos mentis, tekanan darah
100/70 mmHg, suhu 37,1 C, Nadi 117x/m
• Pada pemeriksaan kulit petekie (-), sianosis (-)
• Pemeriksaan kepala didapatkan mata cowong (+/+), edem palpebra (-/-),
mukosa bibir kering (+).
• Pemeriksaan abdomen didapatkan turgor kulit menurun (+).

Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan lab. darah rutin menunjukkan penurunan leukosit,
penurunan trombosit, penurunan limfosit dan penurunan eosinofil.

Imunisasi dasar tidak lengkap

2. Inaktif
•-
 Kemungkinan penyebab masalah :

• Febris hari ke 3 ec Dengue Fever dd Dengue

Hemorragic Fever

• Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

• Imunisasi dasar tidak lengkap

 Rencana Pengelolaan

Rencana Tindakan
Rencana Penegakan Diagnosis
Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu,
Pemeriksaan darah rutin berdasar temuan
frekeuensi pernafasan)
klinis dan pemeriksaan laboratorium
Observasi keadaan umum sebelumnya.
Observasi tanda dehidrasi
Observasi perdarahan
Observasi kebocoran plasma
Observasi kelebihan cairan
Observasi demam
 Rencana Terapi

Infus RL 97.75 tpm makro

• Rehidrasi  25x47 = 1175: 3 = 391 : 4 =97,75 tpm makro (selama 3 jam )

Inf RL maintenance 21 tpm makro

• (100x10) + (50x10) + (20+27) = 1000 + 500 + 540= 2040/ 96= 21 tpm makro

Paracetamol tab mg/4 jam (kp T > 37,5oC)

• (10-15 mg) x 47 kg = (470- 705mg) = 500 mg

Inj. Ondancetron 4 mg/ 8 jam (Kp Muntah)

• 0,1 x 4,7 = 4,7 mg  4 mg

L-Bio 2x1

Zinc 1 x 20mg
 Rencana Edukasi
Istirahat yang cukup.

Menjelaskan tentang penyakit pasien pada orangtua.

Perbanyak minum melalui oral.

Menjelaskan tentang personal hygien yang baik.

Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan yang dikonsumsi.

Konsumsi makanan bergizi.

Memberikan penjelasan mengenai pentingnya vaksinasi bagi kesehatan anak

Memberi penjelasan tentang tanda perdarahan ( perdarahan dihidung, perdarahan gusi,

BAK kemerahan, BAB kemerahan/kehitaman).
Memberi penjelasan tentang tanda kebocoran plasma ( mata bengkak, dada terasa sesak,
perut membesar dan terasa begah)
 Tanggal SOAP Tatalaksana
Selasa S/ Pasien kembali demam saat pindah ke bangsal sekitar jam 2.30 Planning :
pagi, tetapi jam 6 pagi sudah tidak demam. BAB 1x cair jam 5 pagi 1. Infus RL 40 tpm makro
04-02-20 tanpa ampas, lendir (-), darah (-), Muntah (-), intensitas minum 2. Inj Ondancetron 4 mg/8 jam Kp
meningkat. Muntah
Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri kepala (-), nafsu makan 3. Paracetamol tab 500mg /4 jam
belum meningkat, nyeri perut (-), nyeri otot dan tulang (-), gusi (kp T > 37,5oC)
berdarah (-), mimisan (-) kaki dan tangan dingin (-), BAK (+) banyak 4. L-bio 2x1
terakhir jam 5.30. 5. Zinc 1x20mg
  6. Ulang darah rutin
O/
KU : lemah, CM
Vital sign : T : 36,7°C, HR: 90x/menit, RR: 26x/menit, SpO2 : 98%
TD : 110/70
BB : 47 kg

K/L : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis

(-), pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mimisan (-), bibir tampak
kering (-), mata cowong (-/-), edema palpebra (+/+)
Thorax: Paru : simetris, retraksi dada (-), Fremitus (+/+) N, SDV
(+/+) normal, Rh (-/-), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler , bising jantung (-)
Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-),
asites (-), turgor kulit turun (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik , petekie (+)
 
A/ Febris hari Ke 3 ec DF dd DHF
DCA
Vomitus Frequent dengan dehidrasi ringan-sedang (teratasi)
Imunisasi dasar tidak lengkap
Hasil laboratorium 04/02/20 jam 15.39

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI      
Leukosit 1.1 (L) 10^3/uL 6,0 – 17,5
Eritrosit 3.99 10^6/uL 3,60 – 5,20
Hemoglobin 10.8 (L) g/dL 12,5 – 15,9
Hematokrit 32.4 (L) % 35 – 43
Index Eritrosit      
MCV 81.2 fL 74 – 106
MCH 27.1 Pg 21 – 33
MCHC 33.3 g/dl 26-34
Trombosit 48 (L) 10^3/uL 157 – 447
 Tanggal SOAP Tatalaksana
Rabu S/ Pasien kembali demam jam 11 malam , tetapi jam 6 pagi sudah Planning :
tidak demam. BAB cair (-), Muntah (-), intensitas minum meningkat. 1. Infus RL 40 tpm makro
05-02-20 Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri kepala (-), nafsu makan belum 2. Inj Ondancetron 4 mg/8 jam Kp
meningkat, nyeri perut (-), nyeri otot dan tulang (-), gusi berdarah (-), Muntah
mimisan (-), kaki dan tangan dingin (-), BAK (+) banyak terakhir jam 3. Paracetamol tab 500mg /4 jam
6.00. (kp T > 37,5oC)
  4. L-bio 2x1
O/ 5. Zinc 1x20mg
KU : lemah, CM 6. Ulang darah rutin
Vital sign : T : 36,5°C, HR: 95x/menit, RR: 24x/menit, SpO2 : 98%
TD : 100/60
BB : 47 kg

K/L : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis(-),

pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mimisan (-), bibir tampak kering (-),
mata cowong (-/-), edema palpebra (+/+)
Thorax: Paru : simetris, retraksi dada (-), Fremitus (+/+) N, SDV (+/+)
normal, Rh (-/-), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler , bising jantung (-)
Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), asites
(-), turgor kulit turun (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik , petekie (+)
 
A/ Febris hari Ke 4 ec DF dd DHF
DCA (teratasi)
Vomitus Frequent dengan dehidrasi ringan-sedang (teratasi)
Imunisasi dasar tidak lengkap
Hasil laboratorium 05/02/20 jam 08.08

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI      

Leukosit 1.4 (L) 10^3/uL 6,0 – 17,5

Eritrosit 3.99 10^6/uL 3,60 – 5,20

Hemoglobin 11.8 (L) g/dL 12,5 – 15,9

Hematokrit 35.0 % 35 – 43

Index Eritrosit      

MCV 81.2 fL 74 – 106

MCH 27.1 Pg 21 – 33

MCHC 33.3 g/dl 26-34

Trombosit 50 (L) 10^3/uL 157 – 447

Hasil laboratorium 05/02/20 jam 15.35

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI      

Leukosit 1.3 (L) 10^3/uL 6,0 – 17,5

Eritrosit 3.99 10^6/uL 3,60 – 5,20

Hemoglobin 10.3 (L) g/dL 12,5 – 15,9

Hematokrit 30.9 (L) % 35 – 43

Index Eritrosit      

MCV 81.2 fL 74 – 106

MCH 27.1 Pg 21 – 33

MCHC 33.3 g/dl 26-34

Trombosit 48 (L) 10^3/uL 157 – 447

 Tanggal SOAP Tatalaksana
Kamis, S/ Pasien sudah tidak demam. BAB cair (-), Muntah (-), intensitas Planning :
minum meningkat. 1. Infus RL 50 tpm makro
06-02-20 Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri kepala (-), nafsu makan belum 2. Inj Ondancetron 4 mg/8 jam Kp
6.00 meningkat, nyeri perut (-), nyeri otot dan tulang (-), gusi berdarah (-), Muntah
mimisan (-), kaki dan tangan dingin (-), BAK (+) banyak terakhir jam 3. Paracetamol tab 500mg /4 jam
6.30. (kp T > 37,5oC)
  4. L-bio 2x1
O/ 5. Zinc 1x20mg
KU : lemah, CM 6. Ulang darah rutin
Vital sign : T : 36,6°C, HR: 88x/menit, RR: 22x/menit, SpO2 : 98%
TD : 110/60
BB : 47 kg

K/L : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis(-),

pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mimisan (-), bibir tampak kering (-),
mata cowong (-/-), edema palpebra (+/+) berkurang.
Thorax: Paru : simetris, retraksi dada (-), Fremitus (+/+) N, SDV (+/+)
normal, Rh (-/-), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler , bising jantung (-)
Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), asites
(-), turgor kulit turun (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik , petekie (+)
 
A/ Febris hari Ke 5 ec DHF
DCA (teratasi)
Vomitus Frequent dengan dehidrasi ringan-sedang (teratasi)
Imunisasi dasar tidak lengkap
Hasil laboratorium 06/02/20 jam 08.08

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI      

Leukosit 1.8 (L) 10^3/uL 6,0 – 17,5

Eritrosit 4.20 10^6/uL 3,60 – 5,20

Hemoglobin 11.6 (L) g/dL 12,5 – 15,9

Hematokrit 34.3 (L) % 35 – 43

Index Eritrosit      

MCV 81.2 fL 74 – 106

MCH 27.1 Pg 21 – 33

MCHC 33.3 g/dl 26-34

Trombosit 59 (L) 10^3/uL 157 – 447

Hasil laboratorium 06/02/20 jam 15.41

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI      

Leukosit 2.5 (L) 10^3/uL 6,0 – 17,5

Eritrosit 4.20 10^6/uL 3,60 – 5,20

Hemoglobin 12.2 (L) g/dL 12,5 – 15,9

Hematokrit 36.3 % 35 – 43

Index Eritrosit      

MCV 81.2 fL 74 – 106

MCH 27.1 Pg 21 – 33

MCHC 33.3 g/dl 26-34

Trombosit 68 (L) 10^3/uL 157 – 447

 Tanggal SOAP Tatalaksana
Kamis, S/ Pasien sudah tidak demam. BAB cair (-), Muntah (-), intensitas Planning :
minum meningkat, kaki dan tangan terasa sedikit dingin (+). 1. Infus RL 200 cc/ jam
06-02-20 jam Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri kepala (-), nafsu makan belum 2. Inj Ondancetron 4 mg/8 jam Kp
20.00
meningkat, nyeri perut (-), nyeri otot dan tulang (-), gusi berdarah (-), Muntah
mimisan (-), BAK (+) banyak terakhir jam 6.30. 3. Paracetamol tab 500mg /4 jam
  (kp T > 37,5oC)
O/ 4. L-bio 2x1
KU : lemah, CM 5. Zinc 1x20mg
Vital sign : T : 37,2°C, HR: 98x/menit, RR: 22x/menit, SpO2 : 98% 6. Ulang darah rutin
TD : 110/60
BB : 47 kg

K/L : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis(-),

pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mimisan (-), bibir tampak kering (-),
mata cowong (-/-), edema palpebra (+/+) berkurang.
Thorax: Paru : simetris, retraksi dada (-), Fremitus (+/+) N, SDV (+/+)
normal, Rh (-/-), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler , bising jantung (-)
Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), asites
(-), turgor kulit turun (-)
Ekstemitas: Akral sedikit dingin (+), CRT < 2detik , petekie (+)
 
A/ Febris hari Ke 5 ec DHF
DCA (teratasi)
Vomitus Frequent dengan dehidrasi ringan-sedang (teratasi)
Imunisasi dasar tidak lengkap
Hasil laboratorium 07/02/20 jam 08.25

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI      

Leukosit 2.2 (L) 10^3/uL 6,0 – 17,5

Eritrosit 4.20 10^6/uL 3,60 – 5,20

Hemoglobin 11.1 (L) g/dL 12,5 – 15,9

Hematokrit 33.3 (L) % 35 – 43

Index Eritrosit      

MCV 81.2 fL 74 – 106

MCH 27.1 Pg 21 – 33

MCHC 33.3 g/dl 26-34

Trombosit 68 (L) 10^3/uL 157 – 447

 Tanggal SOAP Tatalaksana
Jumat, S/ Pasien sudah tidak demam. BAB cair (-), Muntah (-), intensitas Planning :
minum meningkat, kaki dan tangan terasa sedikit dingin (-). 1. Infus RL 200 cc/ jam
07-02-20 Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri kepala (-), nafsu makan belum 2. Inj Ondancetron 4 mg/8 jam Kp
meningkat, nyeri perut (-), nyeri otot dan tulang (-), gusi berdarah (-), Muntah
mimisan (-), BAK (+) banyak terakhir jam 5.30. 3. Paracetamol tab 500mg /4 jam
  (kp T > 37,5oC)
O/ 4. L-bio 2x1
KU : lemah, CM 5. Zinc 1x20mg
Vital sign : T : 36,9°C, HR: 98x/menit, RR: 22x/menit, SpO2 : 98%
TD : 120/80
BB : 47 kg BLPL :
1. Curcuma 2x1 tab
K/L : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis(-),
pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mimisan (-), bibir tampak kering (-),
mata cowong (-/-), edema palpebra (-/-) berkurang.
Thorax: Paru : simetris, retraksi dada (-), Fremitus (+/+) N, SDV (+/+)
normal, Rh (-/-), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler , bising jantung (-)
Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), asites
(-), turgor kulit turun (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik , petekie (-)
 
A/ Febris hari Ke 6 ec DHF (teratasi)
DCA (teratasi)
Vomitus Frequent dengan dehidrasi ringan-sedang (teratasi)
Imunisasi dasar tidak lengkap
 PERKEMBANGAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai 04/02/20 04/02/20 05/02/20 05/02/20 06/02/20 06/02/20 07/02/20
rujukan 03.21 15.39 08.08 15.35 08.08 15.41 08.25
Leukosit 4.5-13.5 2.09 1.1 1.4 1.3 1.8 2.5 2.2
(10^3/uL)
Eritrosit 3.80-5.80 4.65 3.99 3.99 3.99 4.20 4.20 4.20
(10^6/uL)
Hemoglobin 10.8-15.6 12.8 10.8 11.8 10.3 11.6 12.2 11.1
(g/dL)
Hematokrit 33-45 38.1 32.4 35.0 30.9 34.3 36.3 33.3
(%)
Peningkatan     17% 8.85% 23,3% 11.07% 4.91% 14.41
hematokrit

Trombosit 181-521 59 42 50 48 59 68 68
(10^3/uL)
Grafik Suhu