MORNING REPORT

DISUSUNOLEH :
Dary Lathifah

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 Identitas Pasien

◦ Nama : Ny. L
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Umur : 50 tahun
◦ Alamat : Karangan Babadan
◦ Tanggal Masuk : 12 April 2019 jam 22.00
◦ Tanggal pemeriksaan : 12 April 2019 jam 23.00
Keluhan Utama :
Nyeri pada tangan kiri
 Primary Survey
A:
Look: bebas, nafas spontan
Feel: deviasi trakea (-)
Listen: snoring (-), gurgling (-)
Cervical spine stable
B:
Inspeksi : jejas (-), pengembangan dada tertinggal (-/-), RR : 20 x/mnt, retraksi
suprasternal (-), sternal (-), interkosta (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), pengembangan dada tertinggal (-/-), emfisema
subkutis (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)
SpO2: 98%
C : TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit kuat angkat, reguler
perdarahan pada antebrachii sinistra dan dilakukan bebat tekan dan hecting
D : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm
E : S : 36,5 °C, jejas (multiple vulnus excoriasi)
Secondary Survey
 A : alergi disangkal
 M : tidak sedang mengkonsumsi obat/alkohol
 P : Hipertensi (-), Trauma (-)
 L : makan nasi
 E : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri
sejak 45 menit SMRS. Pasien terjatuh dari sepedah setelah
ditabrak penengendara motir dengan posisi tangan kiri
menumpu badan. Setelah terjatuh pasien masih sadar dan sulit
untuk menggerakkan jari tangannya. Pasien tidak merasa
pusing, mual, dan muntah.
 Secondary Survey

Kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), jejas (-)
Hidung : jejas (-), rinorea (-)
Telinga : jejas (-), otorhea (-)
Leher : perbesaran limfonodi (-)
Thorak :
-Paru : Ins : simetris (+), gerak dinding tertinggal (-/-)
Pal : nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus (+/+)
Per : sonor diseluruh lapang paru (+), hipersonor (-),
redup (-)
Aus : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
 Cor : Ins : jejas (-), ictus cordis (-)
Pal : nyeri tekan (-), krepitasi (-), ictus cordis kuat
angkat (-)
Per : redup (+)
Aus : S1 S2 (+), murmur (-), suara jantung menjauh (-)
Abdomen
Ins : jejas (-), distensi (-)
Aus : bising usus peristaltik (+), metalic sound (-)
Per : timpani (+), hepar pekak(+), undulasi (-),
pekak beralih (-)
Pal : supel (+), nyeri tekan (-), defans
muskuler(-)

Ekstremitas atas: Jejas (+/-),deformitas (+/-),oedem (+/-),akral hangat (+/+)

Ekstremitas bawah: Jejas (+/+),deformitas (+/-),oedem (+/-),akral hangat
(+/+)
 Status Lokalis
Regio Antebrachii (sinistra)
Inspeksi : oedem (+), deformitas (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+), akral hangat (+),

CRT < 2 detik (+)

Movement: ROM terbatas, nyeri gerak (+), false

movement (+)
Pemeriksaan Nervus
 Extremitas atas
Motorik Sensorik
C5 5 5 5 5
C6 5 3 5 5
C7 5 3 5 5
C8 5 3 5 5
T1 5 4 5 5

 Extremitas Bawah
Motorik Sensorik
L2 5 5 5 5
L3 5 5 5 5
L4 5 5 5 5
L5 5 5 5 5
S1 5 5 5 5
Planning Terapi:
Laboratorium
Rontgen
 Laboratorium
Analysis Item Hasil
WBC 15,3 10^3/uL
RBC 5,06 10^6/uL
HB 15,6 g/dL
HCT 45 %
Trombosit 139 10^3/uL
MCV 88,9 fL
MCH 30,8 pg
MCHC 34,7 g/dL
GDA 126 mg/dL
ASSESMENT :
Open Fracture 1/3 medial radius sinistra

PLAN :
Rawat luka
Infus RL 2 L  16 tpm
Inj. Ketorolac 3x 1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. ATS 1500 iU
Inj. Cefazolin 2x1 vial
Pro Orif