FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
Nama: E
ANAMNESIS
Umur: 3,5 th
Nama lengkap

: An. E

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 18 Juni 2012

Nama Ayah

: Tn. E

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. P

Pekerjaan Ibu

:Swasta

Alamat

: Mertan 3/9 wirun mojolaban

Masuk RS tanggal

: 1 Juni 2016

x
3 Ruang
3339 3: anggrek
4

Kelas : 1.3
Jenis Kelamin

: perempuan

Umur

: 3,5 th

Umur

: 29 th

Pendidikan Ayah

: SMP

Umur

: 25 th

Pendidikan Ibu

: SMP

Diagnosis Masuk

: Obs febris hari

ke 4 susp DF dd DHF dd TF
Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes
Ko. Asisten : Rega Larosa, S. Ked
UNIT PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 3 Juni 2016

KELUHAN UTAMA

: demam hari ke 4 sepanjang hari

KELUHAN TAMBAHAN : muntah (-) mual (berkurang) batuk (jarang) pusing (berkurang)
1. Riwayat penyakit sekarang
4HSMRS
Dari Alloanamnesis ibu pasien, pada hari Sabtu sore (28Mei 2016) pasien mengeluh demam
mendadak tinggi dirasakan sepanjang hari dan mencapai pernah mencapai puncaknya pada malam hari.
Menurut Ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, sekitar 39C. Saat demam pasien
mengigil (+), mengigau (-), kejang (-) kesadaran menurun (-),nyeri perut (-) nyeri sendi (+), nyeri
kepala (+), mual (+), muntah (+ 1x 50cc) batuk (jarang) pilek (-) bintik merah dikulit (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-). BAK normal seperti biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-). BAB lancar
seperti biasa warna kuning, diare (-), nafsu makan menurun dan minum baik. Mengetahui hal ini
orangtua pasien membawa pasien membeli paracetamol sirup ke apotik , setelah minum obat penurun
panas juga tak kunjung turun. Akhirnya pada sabtu malam pasien dibawa ke klinik dr. Sri Widatik dan
mendapatkan obat. Disana pasien mendapatkan obat sirup penurun panas, obat muntah, dan puyer.
Setelah minum obat, demam sempat berkurang namun bila obat habis panas muncul lagi.
1HSMRS
Setelah obat diminum sampai habis pada selasa malam pasien kembali panas, pusing, badan terasa
pegal, nyeri perut sedikit berkurang, mual, namun sudah tidak muntah. Tidak didapatkan tanda
perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, maupun BAB berwarna hitam. BAK lancar dan banyak,
BAB lancar tidak cair.
HMRS :
Pada rabu pagi pasien kembali ke klinik dr. sri widatik dengan keluhan panas, sehingga akhirnya
dilakukan pemeriksaan lab. Dari pemeriksaan lab Rahanu didapatkan hasil :
Hb : 12,2
AL : 3,3
AT : 77rb
HT : 40,9
Widal : -

typhi O : 1/160
Par B-O : 1/160

Dengan membawa hasil lab tersebut pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo pukul 09.13 WIB.
Pada saatdilakukan anamnesis pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan panas, nyeri kepala
(+),batuk (+/jarang), nyeri otot (-), nyeri sendi (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan turun (+),
minum (+), nyeri ulu hati (-), BAK (+/banyak), BAB (+/ tidak cair), tidak ada tanda perdarahan.

Minggu sore
Sabtu sore

Kesan :

selasa pagi
senin sore

Demam hari ke 4

- Nyeri kepala
- Muntah 1x
- Mual
- Nyeri sendi
- Nafsu makan turun
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan
- Riwayat menderita penyakit serupa
: disangkal
- Riwayat demam
: disangkal
- Riwayat demam berdarah
: disangkal
- Riwayat batuk lama
: disangkal
- Riwayat asma
: disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat
: disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi
: diakui (nenek)
- Riwayat kencing manis
: disangkal
- Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Kesan: didapatkan riwayat penyakit darah tinggi pada keluarga pasien namun tidak berhubungan
dengan penyakit yang diderita pasien sekarang.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Pohon keluarga

HIPERTENSI

29th

19th

32th

25 th

3th

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
Kesan : Terdapat penyakit keluarga yang diturunkan namun tidak berhubungan dengan penyakit
pasien sekarang
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P1A0 hamilsaat usia 22 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 3 bulan
kemudian rutin kontrol kebidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu
dihabiskan. Selama hamil ibutidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas
sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun
infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar
110/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan
dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulandan lahir cukup bulan, dengan
berat 3000 gram dengan panjang badan 45 cm. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning,
mendapat ASI pada hari pertama,. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.
Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

2. Riwayat makanan :
-

Umur 0- 4 bulan
: ASI ekslusif
Umur 4 12bulan
: Susu formula + SUN 1 hari 2 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan
Umur 1tahun 2tahun : Bubur SUN dan telur 3 mangkuk kecil selalu habis
Umur 2 tahun 2,5 tahun : Nasi ditumbuk diberi telur mau makan buah-buahan.

Umur 2,5tahun- sekarang : Nasi putih lauk telur, daging, ikan sehari 3 kali satu entong makan selalu
habis tidak mau makan sayur.

Kesan: ASI ekslusif kurang , kualitas kurang dan kuantitas makanan cukup.
3. Perkembangan dan kepandaian
Motorik Halus
Melihat sekitar
(1 bulan)

Motorik kasar
Mengangkat

kepala (2 bulan)
Menggambar orang Berguling
( 4 bulan)
(3 tahun)
Meraih benda yang Duduk
(9 bulan )
ada
disekitarnya

Bahasa
Berkata Aaah
(3 bulan)

Sosial
Tersenyum
(1 bulan)

Berbicara
(12 bulan)

Membalas senyum

Mengenal warna
(3 tahun)

(6bulan )
Meraih
benda Berjalan (1 tahun)
sebesar kacang
( 8 bulan)

(3 bulan)
Makan sendiri
( 6 bulan)
Sikat gigi sendiri
(3 tahun )

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

4. Vaksinasi
Jenis
Hepatitis B
BCG
DPT
Polio
Campak

3 kali
1 kali
3 kali
4 kali
1 kali

Pada umur : 0, 2, 6 bulan

Pada umur : 1 bulan
Pada umur : 2, 4, 6 bulan
Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan
Pada umur : 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan

Ulangan
I kali
1 kali
2 kali

5. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat demam
- Riwayat mondok dengan keluhan yang sama
- Riwayat batuk lama
- Riwayat asma
- Riwayat alergi obat dan makanan
- Riwayat Kejang
- Riwayat Demam Berdarah
- Riwayat Demam Typhoid
- Riwayat Malaria
- Riwayat berpergian ke daerah endemis

: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disankgkal
: disangkal
: disangkal

Kesan: pasien pernah mengalami sakit demam namun diberi obat demam turun
6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
a. Sosial ekonomi
Ayah seorang pekerja swasta yang tiap bulan gajinya Rp 1.250.000,- dan Ibu seorang Ibu pekerja
swasta juga dengan gaji tiap bulannya 1.250.000,b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama nenek dan kakenya dan kedua orang tuanya. Rumah pasien di
kebon dan di depan rumah terdapat parit yang sudah tertutup cor. Sehingga genangan air tidak
terlalu banyak. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakek dan neneknya, rumah pasien
memiliki 6 ruang yang terdiri dari ruang tamu, dapur, 2 kamar mandi dan 2 kamar tidur. Kamar
mandi menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya dikuras 2 hari sekali. Pakaian selalu dicuci
setiap hari. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari
keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih
20 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang dekat dengan rumah. Air sumur yang
digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan lumayan jernih
dan tidak berbau. Sampah yang digunakan dibuang, letak tempat pembuangan sampah 20 meter
yang tiap harinya diambil oleh petugas sampah dan sebagian dibakar di belakang rumah setiap
akhir pekan. Rumah sedikit jauh dari keramaian kota. Disekitar rumah tidak terdapat tertangga yang
terkena demam berdarah.
Kesan: sosial ekonomi cukup dan lingkungan cukup

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

7. Anamnesis sistem :
-

Serebrospinal : nyeri kepala ( +),Demam (+), penurunan kesadaran (-)

Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
Respiratorius
: Batuk (+/berkurang), pilek (-), sesak (-), mimisan (-) gusi berdarah (-) bibir
berdarah (-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (- ), kembung ( -), BAB ( +) normal,
diare (-),kontipasi (-)
Urogenital
: BAK (+) normal
Integumentum : pucat (-),bintik merah ( -), kuning ( -)
Muskuloskeletal : Nyeri otot (- ), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas ( + sedikit )

Kesan: didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal dan muskuloskeletal

KESAN UMUM
Keadaan umum : sedikit lemah
Kesadaran

: compos mentis

Suhu badan

: 39,2

Nadi

: 104x/menit,

Pernapasan

: 28x/menit

TD

: 80/40 mmHg

Kesan : keadaan umum sedikit lemah , demam

Status Gizi

Bb : 14 kg
Tb : 96cm
Lingkar kepala : 47 cm
Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100
14/96 x100
= 14,5
BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
= 15,19
BMI // U :berada di antara median dan +2 SD (baik)
BB // U : berada di antara median dan -2 SD(baik)
TB // U : berada diantara median dan -2 SD (normal)

Kesimpulan status gizi : Baik

BMI/U

BB/U

TB/U

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit

: Warna sawo matang, pucat (- ), ikterik (-), sianosis (-), petekie ( -)

Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran

Otot

: kelemahan ( -) , atrofi ( -) , sedangkan nyeri otot ( -)

Tulang

: Tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi

: Gerakan bebas

Kesan: pemeriksaandalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher

: Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis

Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Jantung : batas jantung jelaskan :

Inspeksi: Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Tidak kuat angkat
Perkusi :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas
: SIC II LPS sinistra
Kiri bawah
: SIC V LMC sinistra
Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung ( ).

Kesan: pemeriksaan dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Paru-paru :
Kanan
Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-),

DEPAN
Inspeksi
Palpasi

fremitus kanan kiri sama

(+)
Sonor
SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-)
Kanan
Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-),

Kiri
Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama

Perkusi
Auskultasi

(+)
Sonor
SDV (+/+) tidak menurun,

BELAKANG
Inspeksi
Palpasi

Ronkhi (-), wheezing (-)

Kiri
Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama

fremitus kanan kiri sama

(+)
Sonor
SDV (+/+) tidak menurun,

(+)
Sonor
SDV (+/+) tidak menurun,

Perkusi
Auskultasi

Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan

Ronkhi (-), wheezing (-)

: Paru dalam batas normal

Abdomen : - Inspeksi

: Distensi (-), sikatrik (- ), purpura ( -)

Auskultasi : Peristaltik (+) dbn

Perkusi : Timpani (+), meteorismus ( -), pekak beralih (- ), asites ( -)
Palpasi
: Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (-), tes

undulasi (- ), nyeri tekan ( -)

Hati
: Hepatomegali (+), 4 cm dibawah arcus costa,5 cm bawah processuss
xiphoideus, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), nyeri tekan
epigastrium (-)

Limpa

: Splenomegali (-)

Anogenital: warna kulit coklat, rambut mons pubis ( -),

Kesan

: didapatkan hepatomegali
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas dan status neurologis

Edema ( -/ -), Sianosis ( -/-), akral lembab (- / )-, petekie (-/-),a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill
time < 2 detik.
Lengan

Biseps( +), triceps (+)

Tungkai
Kanan
Kiri
Bebas
Bebas
Normal
Normal
Eutrofi
Eutrofi
Patella ( +), achilles ( +)

fisiologis
Reflek

Hoffman (-), tronmer ( -)

Babinski ( -), chaddock ( -),

patologis
Meningeal sign
Sensibilitas

gordon ( -)
Kaku kuduk ( -),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Normal

Kanan
Bebas
Normal
Eutrofi

Gerakan
Tonus
Trofi
Clonus
Reflek

Kiri
Bebas
Normal
Eutrofi

Kesan : tidak terdapat petekie di tangan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri, status neurologis
dalam batas normal

Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut

: Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, mesocephal

: CA (-/)-, SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+ /+)
: Sekret (-), epistaksis (+/ 1 x), nafas cuping hidung (- /-)
: Sekret (-), hiperemis (-)
: Mukosa mulut dan bibir basah (-), lidah kotor (+) perdarahan gusi (-), perdarahan bibir

( -), sianosis (-), lidah kotor ( -), tremorlidah (-)

Gigi
: Caries (+), calculus (-)
VI V IV III II I I II III IV V VI
VI V IV

III II I

I II III IV V VI

Kesan : terdapat lidah kotor dan caries pada gigi molar I dan II atas bawah
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Hasil Laboratorium 1 Juni 2016 ( Saat pasien di IGD)
Nilai

Normal

Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Index eritrosit

3,4
4,62
12,7
36,6

6.0 17.5 103/ uL

3.60 5.20 106/ uL
10.5 12.9 g/dL
35 43 %

MCV

79.2

74 106 fl

MCH

27,5

21 33 pg

MCHC
Trombosit
RDW CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
DIFF COUNT

34,7
L 66
11.9
9,7
9,6
21,1
0.06

28 32 g/dL
217 497 103/uL
11.5 14 .5 %
Fl
Fl
%
%

Neutrophil

H 70

17 68 %

Limfosit

25,9

20.00 70.00 %

Golongan Darah

WIDAL
TYHPI O

1/160

Negatif

P. THYPI AO

1/80

Negatif

P. TYPHY BO

1/160

Negatif

THYPI H

1/160

Negatif

P. THYPI AH

1/160

Negatif

P. THYPI BH

1/160

Negatif

Kesan : trombositopenia, widal positif ringan

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
3
3
3
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Anamnesis

Demam hari ke 4

sepanjang hari

Nyeri kepala

Nyeri

perut

Muntah 1x

Nafsu
makan

berkurang

turun

Nyeri sendi

Riwayat keluarga
dengan

hipertensi

namun tdk berhub dng

penyakit

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan lab
KU : Lemas, CM
Pemeriksaan
laboratorium
VS : Nadi : 100x/m teraba lemah dan
Darah Rutin menunjukkan
0
cepat, Suhu : 36,2 C, pernapasan :
trombositopenia
disertai
24x/menit
dengan pemeriksaan widal
Mata: edema palpebrae (-/-)
positif ringan
Mulut : lidah kotor (+)
Thoraks: Pulmo dan Cor (DBN)
Abdomen:
Hepatomegali (+) Nyeri

tekan kanan atas (-), Tes undulasi (-)

Ekstremitas: Akral atas dan bawah

hangat
Terdapat gigi caries pada gigi molar 1, 2
atas bawah

pasien

sekarang

Riwayat

ANC,

persalinan, dan PNC

baik.

Asi

eksklusif

kurang,

kualitas

kurang,

kuantitas

cukup

Motorik

halus,

kasar, bahasa,personal
sosial sesuai usia

Riwayat vaksinasi
baik.

Status

gizi

normal.

Keadaansosial
ekonomi

dan

lingkungan cukup

Terdapat
gang.serebrospinal,
gastrointestinal,

dan

muskuloskeletal

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:
-

Demam hari ke 4 sepanjang hari

Lemas

Pusing

Nyeri perut

Nyeri otot

Hepatomegali (+), 4 cm dibawah arcus costa,5 cm bawah processuss xiphoideus, tepi tumpul,

permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-)
- Darah Rutin menunjukkan trombositopenia dan widal postif ringan
Inaktif :
- Keadaansosial ekonomidan lingkungan cukup
Kemungkinan penyebab masalah (bias berupa diagnosis banding dari masalah yang ada)
Suspek DF dd DHF dd TF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Rencana pengelolaan
-

Rencana Tindakan
Evaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu dan frekuensi pernafasan)/4jam

Awasi tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi (
20mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, crt memanjang > 2

detik dan tampak gelisah)

Kontrol diuresis
Rencana penegakan diagnosis
Pemeriksaan darah rutin ulang
Rencana Terapi
- Infus : RL :maintenance 5-7 mL/kgBB/jam = 20 tpm makro
- Anti mual : inj. Ranitidin (Dosis: 1 mg/kgBB IV) = 14mg/12 jam
- Antipiretik : Paracetamol (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-6 H Oral) = 140mg (1 1/3) cth / 5 jam kp demam
- Choleskor : 2x1

d. Rencana Edukasi
- Saat di rumah sakit, orangtua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila
tetesan infuse macet atau habis, tetesan cepat, dan demam
- Memberitahukan orangtua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda syok berupa suhu tubuh
menurun cepat, nafas cepat, nadi cepat tapi lemah, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit
dibangunkan. BAK berkurang (> 4-6jam), kaki dan tangan menjadi dingin, kulit lembab.

TABLE OBSERVASI
No. Tanggal/Jam
1.
1/6/2016

2.

3.

Hct

AT

AL

Hb

Vital Sign
TD : 80/40
S: 39,2

Tetesan
20 Tpm
makro

(rahanu)

40,9

77

3,3

12,2

HR : 104x

(10.00)

36,4

66

3,4

12,7

RR : 28x

(20.00)
2/2/2016

36,5

39

2,7

12,6

(08.00)

40,2

36

3,9

13,6

HR : 108x

(20.00)
3/6/2016

34,6

30

4,3

11,6

RR : 24x
TD : 80/50

TD : 80/50

S : 36,4

20 tpm

S : 36,7

20 tpm

(08.00)
4

34,9

42

5,1

12,1

HR : 90 x

37

35

12,3

RR : 30x
TD : 90/60

4/6/2016
(08.00)

39,8

49

7,5

13,3

S : 36,6

20 tpm

HR : 96x
RR : 26x

Hasil laboraturium

Nama dan tanda tangan Co Ass

Rega Larosa
J510155108
Diperiksa dan disahkan oleh :
Supervisor dari pavilion / ruangan :
Tanggal .. jam..:.
Tanda tangan,

Diperiksa oleh :
Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal jam.
Tanda tangan,

Nama lengkap

Nama lengkap

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UP
Tanggal
1/6/16

SOAP
Tatalaksana
S/ demam (+) sejak 3 hari yang lalu Terapi :
pada hari sabtu sore, demam naik turun,

Inf RL 20 tpm

makro
Inj. Cefotaxim

350mg/12 jam
Inj.

pusing (+)mual (+), muntah ( +), batuk

( jarang), pilek (- ), nafsu makan turun,
minum baik (+), nyeri sendi (+) BAK
(+), BAB (+)

Ondancentron

O/ Vital Sign:
-

HR:104x/mnt, S: 39,2C, RR: 28 x/mnt,

1,5 mg/12 jam

Pamol 150mg/
4-5

TD: 80/40mmHg
KU: CM,cukup

Kepala : CA (- /- ), SI (- /-)

jam

prn

demam
Cek ulang DR
jam 20.00

Leher : PKGB (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV
(+/+), Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-), BJ1
dan 2 reguler, bising (-)
Abdomen : Supel(+), peristaltik(+)
Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-)
A/ Obs febris 3 hari susp DF dd DHF dd
TF
2/2/16

P/
-

Inf RL 20 tpm

makro
Inj
cefotaxim

350mg/12jam
Inj.

S/ demam (-), pusing (berkurang) nyeri

sendi (berkurang), BAK (+/banyak),
BAB (-) mimisan (+)
O/ S : 36,4 HR: 108x RR : 24x BB 14

Ondancentron

kg
KU : CM cukup

KL : SI (-/-) CA (-/-) PKGB (-)

1,5mg/12 jam
Pamol 150mg/45

P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)

C : BJ 1&2 (+/+) reguler
Abd : supel, peristaltik (+)
Eks : akral hangat

jam

prn

demam
Cholescor 2x1
Cek ulang DR

jam 20.00
Observasi

A/ DF dd TF dengan epistaksis

KU/TTV /4jam

P/

3/6/16

Inf RL 20 tpm

makro
Inj
cefotaxim

350mg/12jam
Inj.

S/ demam (-) pusing (berkurang) mual

(-) muntah (-) BAB (-) BAK (+)

Ondancentron

Mimisan (-) gusi berdarah (-)

O/ S: 36,7 HR : 90x RR: 30x BB: 14 kg

1,5mg/12 jam
Pamol 150mg/4-

KU : CM cukup

KL : SI (-/-) CA (-/-) PKGB (-)

P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)

prn

demam
Cholescor 2x1
Cek ulang DR

jam 20.00
Observasi

C : BJ 1&2 (+/+) reguler

Abd : super, peristaltik (+)

jam

Eks : akral hangat

KU/TTV /4jam

A/ DF dd TF dengan epistaksis membaik

P/
-

4/6/16

S/ demam (-) pusing (berkurang) mual

(-) muntah (-) BAB (-) BAK (+)
Mimisan (-) gusi berdarah (-)
O/ S: 36,6 HR : 96x RR: 26x BB: 14 kg
TD : 90/60
KU : CM cukup
KL : SI (-/-) CA (-/-) PKGB (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
C : BJ 1&2 (+/+) reguler
Abd : super, peristaltik (+)
Eks : akral hangat
A/ DF dengan epistaksis

BLPL
Curcuma 2x1