CASE REPORT

Diare Cair Akut e.c Virus DD Bakteri Dengan Dehidrasi

Ringan Sedang
Pembimbing :
dr. Isna Nurhayati Sp.A M.Kes

Disusun Oleh:
Rahma Rida Kusuma
J 500 100 038
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
1
 Identitas Pasien
Nama lengkap : An. Z n Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat tgl lahir : Sukoharjo, 17-10-2013 Umur : 1 tahun 6 bulan

Nama Ayah : Tn. M Umur Ayah : 24 tahun

Pekerjaan Ayah : Pekerja proyek Pendidikan Ayah : SD

Nama Ibu : Ny S Umur Ibu : 22 tahun

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SD

Alamat : Joho, Sukoharjo Diagnosis Masuk : Diare cair akut

dehidrasi ringan
sedang
Masuk RS : 12 Mei 2015 No. RM : 2758xx
 Tanggal Pemeriksaan
13 Mei 2015

Aloanamnesis dari Ibu pasien

3
Keluhan Utama Keluhan
Tambahan
•BAB cair
•Muntah,
demam, lemas,
nafsu makan ↓

4
 Riwayat penyakit sekarang

1 hari SMRS, Sabtu jam 15.00 BAB cair 3 x, ½ gelas belimbing, ampas (+) kuning, lendir
darah (-), bau sedikit amis.

Jam 17.00 dibawa ke bidan, diberikan obat puyer dan obat panas.

Malam hari BAB cair 2 kali, BAB kuning, lendir darah (-), ½ gelas belimbing

Kemudian ibu pasien memberikan ramuan dari kunir dan diminumkan kepada pasien, setelah
itu pasien muntah 2 x, muntah makanan disertai air sebanyak ½ gelas belimbing

Jam 24.00 pasien demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi (suhu tidak diukur), demam
terus menerus. Pasien meminum obat panas dan kembali panas setiap 4 jam.

Pasien rewel, minum lebih banyak dari biasanya, air mata ada saat menangis, BAK (+) seperti
biasanya, warna kuning jernih. Nafsu makan berkurang, batuk (-), pilek (-).
HMRS, 05.00 BAB cair (+), 3 x ganti pempers, warna kuning, ampas (+), lendir darah
(+), demam (-).

Jam 07.00 ke IGD RSUD Sukoharjo disarankan langsung ke poli anak. Jam 07.00
sampai jam 10.00 pasien 1 x mengganti pempers. Muntah 1 kali sekitar jam 09.00
saat diberi cokelat oleh orang tua pasien. Muntah sedikit, sekitar ¼ gelas belimbing,
muntah makanan dan air.
Pasien minum lebih banyak dari biasanya dan rewel, badan lemas, BAK seperti
biasanya banyak, nafsu makan masih berkurang, tidak ada batuk dan tidak pilek.

Kesan : BAB cair lebih dari 3 kali dalam 24 jam, Muntah 3 kali, Demam, Rewel,
Tampak kehausan, Lemas
 Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat sakit serupa diakui (4 bulan yang lalu, tetapi tidak

mondok di RS)
• Riwayat asma dan alergi disangkal.
• Riwayat demam disangkal.
• Riwayat batuk lama disangkal.
• Riwayat berat badan menurun/tidak naik disangkal
• Riwayat kejang demam disangkal
• Riwayat kejang tanpa demam disangkal
• Riwayat mondok di rumah sakit disangkal

7
 Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat kejang demam disangkal.

Riwayat kejang tanpa disertai demam disangkal.

Riwayat sakit serupa diakui (dua sepupu pasien juga sakit diare, sehari sebelum HMRS
pasien bermain bersama sepupunya)
Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi disangkal.

Riwayat batuk lama disangkal.

Riwayat sakit paru diakui (Nenek dari ayah pasien menderita sakit paru sekitar 20 tahun,
tetapi tidak tahu apa penyakitnya)
Riwayat penyakit Hipertensi disangkal.

Riwayat DM disangkal

Kesan : Terdapatriwayat penyakit pada keluarga yang berhubungan

dengan penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Pada Lingkungan Sekitar
• Lingkungan sekitar rumah disangkal
• Lingkungan sekolah (-)

Kesan :
• Tidak terdapat riwayat penyakit serupa
dilingkungan sekitar pasien
 RIWAYAT KELUARGA (IKHTISAR KETURUNAN)

10
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat kehamilan ibu pasien

• Ibu G1P0A0 hamil saat usia 20 tahun. Ibu mulai memeriksakan
kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan dan selanjutnya rutin
kontrol ke bidan sebulan sekali. Selama hamil tidak pernah
muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari, tidak
ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama hamil.
Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal. Berat
badan ibu ditimbang dinyatakan normal.

11
Riwayat • Ibu pasien melahirkan di Bidan, Persalinan
persalinan Spontan, bayi lahir pada umur kehamilan
38 minggu 6 hari.
ibu pasien

• Bayi perempuan lahir dengan berat badan

Riwayat 2,700 gram dan panjang badan 49 cm,
lingkar kepala 33 cm dan lingkar dada 34
paska lahir cm. Menangis, warna kulit kemerahan ,
tidak kuning, tidak biru, tidak demam, dan
pasien tidak kejang. ASI keluar pada hari ke 1. Bayi
BAB dan BAK kurang dari 24 jam.

Kesan : Riwayat ANC baik, persalinan baik dan PNC kurang

12
 Riwayat makanan
Umur 0 - 6 bulan : Saat lahir pasien mendapat susu formula (Asi baru
keluar saat usia 1 hari), Asi

Umur 6 - 8 bulan : Asi + buah-buahan seperti pisang + bubur sun 3

kali/hari.

Umur 8 - 10 bulan : Asi + Bubur nasi tim saring 1 mangkuk kecil 3 kali
sehari + buah

Umur 10 -12 bulan : Asi + nasi tim 1 mangkuk kecil + sayur lauk + buah

Usia 12 - 18 bulan : Asi + nasi mangkuk kecil ditambah kuah 3 kali/hari +

sayur lauk + buah

Kesan: Tidak mendapat ASI eksklusif, Kualitas dan kuantitas makanan baik
13
 Perkembangan
• Menyuapi boneka
• Mennggunakan sendok garpu
Personal Sosial :
• Gosok gigi dengan bantuan
• Minum dengan cangkir

• Menara dari 2 kubus

Motorik Halus • Menara dari 4 kubus
• Mencoret-coret

• Menunjuk 3 gambar (bermain dengan gambar)

Bahasa
• Menyebut 2 kata

• Menendang bola
Motorik Kasar • Lari
• Berjalan naik tangga

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial sesuai umur, 14
 Vaksinasi

Vaksinasi dasar
Hepatitis B 4 kali Umur 0,2,3,4 Bidan
BCG 1 kali Umur 1 bulan Bidan
DPT 3 kali Umur 2,3,4 Bidan
Polio 4 kali Umur 0,2,3,4 Bidan
campak 1 kali Umur 9 bulan Bidan

Imunisasi ulangan belum dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI

 Sosial Ekonomi & Lingkungan
SOSIAL EKONOMI:

Ayah adalah seorang pekerja proyek, ibu

sebagai ibu rumah tangga, penghasilan rata-
rata sekitar 1.700.000 rupiah per bulan.
Penghasilan keluarga cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Lingkungan
• Tinggal bersama orangtua, kakek dan nenek dari ayah pasien
• Rumah terbagi menjadi 6 ruang (3 kamar tidur, 1 ruang tamu, dapur dan
kamar mandi)
• Wc dan kamar mandi menjadi satu, menyatu dengan rumah, tempat
penampungan air dibersihkan 1 minggu
• Udara dan penerangan cukup
• Jarak rumah - septictank ± 10 meter, sumber air : air sumur dengan
pompa air untuk mandi dan mencuci, dan minum
• Sampah tidak dibakar sendiri, jarak rumah dengan sungai jauh.
• Saat memberikan susu dengan botol, dot tidak direbus, dicuci dengan air
biasa. Ibu pasien selalu mencuci tangan sebelum memberikan makanan
kepada pasien, tetapi kadang pasien tidak cuci tangan
• Pada keluarga terdapat penyakit serupa yang diderita oleh kedua sepupu
pasien.

Keadaan sosial ekonomi cukup dan lingkungan kurang baik

 ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal • Demam (+), pusing (-), penurunan kesadaran (-)

Kardiovaskuler • Keringat dingin/menggigil (-)

Respiratorius • Pilek (-) batuk (-)

• BAB cair (+), mual (-), muntah (+), nyeri perut (-),
Gastrointestinal
penurunan nafsu makan (+)

Urogenital • BAK (+), warna kuning jernih, sering BAK dan sedikit (-)

Muskuloskeletal • Nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (+), pegal (-)

Integumentum • Pucat (-), bintik merah (-), kuning (-)

KESAN : Terdapat gangguan pada sistem cerebrospinal, gastrointestinal

dan muskuloskeletal
 KESAN UMUM
Tanggal 13 Mei 2015 pukul 12.30 WIB

• Keadaan Umum: CM, rewel

• Nadi : 102 x/menit
• Suhu badan : 36.6 0C
• Pernapasan : 26 x/menit Kesan : CM, rewel

19
 Status Gizi
BB : 8,7 kg TB : 80 cm LK : 46 cm LLA : 14 cm

8,7 𝐾𝑔
BMI = BB (kg)/ TB (m)2  = 13,59
0,64 𝑚

BMI//U : antara -1SD dengan -2SD (BMI normal menurut usia)

BB//U : antara median dengan -2SD (BB normal menurut usia)

TB//U : antara -2SD dengan median SD (TB normal sesuai usia)

Kesan : Status gizi pasien memiliki gizi yang baik

20
BMI//U
BB//U
TB//U
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
• Normochephal (46 cm), rambut warna hitam, lurus.
• Mata : Sekret mata (-/-), Mata cowong (+/+), air mata +/+,
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3 mm)
• Hidung : Sekret (-/-), Nafas cuping hidung (-/-)
• Telinga : Secret -/-
• Mulut : Mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
Gigi II I I II III
III II I I II III

Kesan :
Pemeriksaan kepala didapatkan mata cowong dan bibir kering
 PEMERIKSAAN FISIK
• Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba
massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena
jugularis
• Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
• Jantung : - inspeksi : ictus cordis tak tampak
-palpasi : kuat angkat
• Perkusi batas jantung :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung(-)

Kesan: leher tidak terdapat PKGB suara dan batas

jantung normal
25
 Paru
Posisi

Depan Belakang

Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi
dada(-) dada(-)
Palpasi Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)
 Paru-Paru
Depan Belakang

S S S S

Perkusi S S
S
S
S S

Sdv Sdv
Sdv Sdv
Auskultasi Sdv
sdv
Sdv Sdv
Sdv Sdv

-- -
- -
Rhonki - -
- - - -

Kesan : Pemeriksaan fisik paru tidak ada - -

- -
kelainan, fremitus ka=ki, rhonki whezzing (-), -
Wheezing -
- -
- -
 Abdomen

Inspeksi :
Supel (+), distensi (-), sikatrik (-), purpura (-), eritema (-)
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat
Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-)
Palpasi : turgor kulit menurun
- Nyeri Tekan (-)
- Hepar tidak teraba pembesaran
- Ginjal  tidak teraba
Anogenital : anus (+), labia mayor dan minor (+), hiperemis (-)

KESAN  Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan peristaltik ↑dan

turgor kulit yang menurun

28
 EKSTREMITAS

Edema (-/-), Sianosis (-/-), Akral dingin lembab (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat.

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus

Refleks fisiologis Biceps (+), Triceps (+) Patella (+)

Refleks Patologis Hoffman (-), Tromner (-) Babinski (-), Chaddock (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-)

KESAN : Ekstremitas superior et inferior tidak ada kelainan 29

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 12 Mei 2015)

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 13.8 10.1 - 12.9 gr/dl
Eritrosit 4.95 3.20 - 5.20
Hematokrit 39.2 32 - 44
MCV 79.2 73 - 109
MCH 27.9 21 - 33
MCHC 35.2 26 - 34
Leukosit 10.1 6.0 - 17.5
Trombosit 284 229 - 553
Netrofil 21.9 17 - 68
Limfosit 69.3 20.00 - 70.00
Monosit 8.00 1.00 - 11.00
Eosinofil 0.30 1.00 - 5.00

KESAN : Laboratorium normal, Hb, Ht, At, dan Al normal

 Resume Anamnesis
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN
LAB
• BAB cair (+) warna kuning Composmentis, tampak rewel Hasil laboratorium
tidak ada lendir dan darah N: 102 x/menit darah rutin normal.
sebanyak 5 kali rata-rata ½ S: 36.6°C
gelas belimbing. RR: 26 x/menit
• Muntah (+) 3 kali berisi air dan Kepala : mata cowong, bibir
makanan sekitar ½ gelas kering, air mata ada
belimbing Leher : PKGB (-)
• Badan lemas dan nafsu makan Pulmo : Sdv +/+, rh -/-, wh -/-
menurun Cor : BJ I, II + regular
• BAK seperti biasa warna Abdomen : supel, peristaltik ↑,
kuning jernih turgor kulit ↓
• Rewel, minum lebih banyak Ekstremitas : akral hangat
dari biasanya
• Terdapat riwayat penyakit Terdapat tanda dehidrasi ringan
dalam keluarga yang ada sedang
hubungannya dengan penyakit
sekarang.
Daftar masalah
Aktif Inaktif
- BAB cair (+) warna kuning tidak ada lendir - Keadaan lingkungan keluarga
darah sebanyak 5 kali rata-rata ½ gelas kurang baik
belimbing. - Keluarga menderita diare
- Muntah (+) 3 kali berisi air dan makanan
sekitar ½ gelas belimbing
- Badan lemas dan nafsu makan ↓
- Rewel, minum lebih banyak dari biasanya
- Tampak tanda dehidrasi ringan sedang
- Terdapat riwayat penyakit dalam keluarga
yang ada hubungannya dengan penyakit
sekarang.

Kemungkinan penyebab masalah

Diare cair akut ec virus dd bakteri
Dehidrasi ringan sedang
Vomitus
Keadaan lingkungan keluarga kurang baik
 Rencana Pengelolaan
Rencana Tindakan
Tangani dehidrasi, observasi KU VS, tangani diare, diet makanan dan cairan yang cukup

Rencana Terapi

Rehidrasi cairan 75cc/KgBB/3 jam pertama

75 x 8,7 = 652.5 1/3 oral  217.5 dalam 3 jam pertama 72 tpm mikro
 maintenance 8.7 x 100 : 24  36 tpm mikro
Inj ondancentron (0,1-0,15 mg/KgBB)  1 amp/12 jam
Paracetamol ½ cth/4 jam kp S> 37,5°
Zink 1 x 20 mg
Probiotik L-bio 2x1 sach
Edukasi
• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang
diderita
• Menjelaskan tentang hygine yang baik, mencuci tangan setiap
makan, setelah BAK dan BAB
• Memberikan minum sering untuk mencegah dehidrasi
• Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makan yang
digunakan
• Menjaga kebersihan lingkungan rumah

Rencana diagnosis : Feses rutin

 Follow Up 12 Mei 2015

Subject Object Assasment Planing

BAB cair > 3x sebanyak KO/ Vital Sign: A/ Diare cair Infus RL 72 tpm mikro 3
½ gelas belimbing, N: 125 x/mnt, S: akut dengan jam  selanjutnya 36
ampas sedikit, lendir (- 36°C, RR: 28 x/mnt dehidrasi ringan tpm mikro
), darah (-), muntah (+) KU: rewel, CM sedang ec virus Inj ondancentron (0,1-
1 kali setelah makan Kep : ca-/-, si -/-, mata dd bakteri 0,15 mg/KgBB)  1
cokelat ± ½ gelas, cowong +/+, bibir vomitus amp/12 jam
muntah air dan kering Paracetamol ½ cth/4 jam
makanan, makan Thorax : Bj I.II kp S> 37,5°
sedikit, minum lebih reguler, SDV +/+, rh -/- Probiotik L-bio 2x1 sach
banyak, batuk (-), pilek , wh -/- Zink 1 x 20 mg
(-), demam (-) Abdomen : Supel(+),
peristaltik meningkat,
turgor menurun
Ekst : Akral hangat
(+)
 Follow Up 13 Mei 2015
Subject Object Assasment Planing
BAB cair 7x sebanyak ¼ KO/ Vital Sign: A/ Diare cair Infus RL 36 tpm mikro
gelas belimbing, ampas N: 110 x/mnt, S: akut dengan Inj ondancentron (0,1-
(+), lendir (-), darah (-), 36.5°C, RR: 26 x/mnt dehidrasi ringan 0,15 mg/KgBB)  1
muntah (-), makan KU: rewel, CM sedang ec virus amp/12 jam
sedikit, minum banyak, Kep : ca-/-, si -/-, mata dd bakteri Paracetamol ½ cth/4 jam
demam (-), BAK seperti cowong +/+, bibir Vomitus kp S> 37,5°
biasa warna kuning kering membaik Probiotik L-bio 2x1 sach
jernih Thorax : Bj I.II Zink 1 x 20 mg
reguler, SDV +/+, rh -/-
, wh -/-
Abdomen : Supel(+),
peristaltik meningkat,
turgor baik
Ekst : Akral hangat
(+)
 Follow Up 14 Mei 2015

Subject Object Assasment Planing

BAB cair 2x ganti KO/ Vital Sign: A/ Diare cair Infus RL 36 tpm mikro
pempers, ampas sedikit, N: 112 x/mnt, S: akut dengan Inj ondancentron (0,1-
lendir (-), darah (-), 36.6°C, RR: 26 x/mnt dehidrasi ringan 0,15 mg/KgBB)  1
muntah (-), makan KU: CM, sedang sedang ec virus amp/12 jam
sedikit, minum seperti Kep : ca-/-, si -/-, mata terehidrasi Paracetamol ½ cth/4 jam
biasa, batuk (-), pilek (- cowong -/-, bibir Vomitus kp S> 37,5°
), demam (-) kering (-) membaik Probiotik L-bio 2x1 sach
Thorax : Bj I.II Zink 1 x 20 mg
reguler, SDV +/+, rh -
/-, wh -/-
Abdomen : Supel(+),
peristaltik meningkat,
turgor baik
Ekst : Akral
hangat (+)
 Follow Up 15 Mei 2015

Subject Object Assasment Planing

BAB cair terakhir KO/ Vital Sign: A/ Diare cair Infus RL 36 tpm mikro
kemarin sore 1x tidak N: 102 x/mnt, S: akut dengan Inj ondancentron (0,1-
sampai ¼ gelas 36.4°C, RR: 26 x/mnt dehidrasi 0,15 mg/KgBB)  1
belimbing, ampas (+), KU: CM, sedang ringan sedang amp/12 jam
lendir (-), darah (-), Kep : ca-/-, si -/-, ec virus Paracetamol ½ cth/4 jam
muntah (-), makan mata cowong -/-, terehidrasi kp S> 37,5°
sudah mau, minum bibir kering (-) Vomitus Probiotik L-bio 2x1 sach
seperti biasa, batuk (-), Thorax : Bj I.II membaik Zink 1 x 20 mg
pilek (-), demam (-) reguler, SDV +/+, rh -
/-, wh -/- BLPL
Abdomen : Supel(+), Probiotik L-bio 2x1 sach
peristaltik (+), turgor Zink 1 x 20 mg
baik
Ekst : Akral
hangat (+)

Faktor Risiko
• Keadaan lingkungan
kurang baik
• Keluarga menderita diare
Diare cair akut ec virus dd bakteri dengan
dehidrasi ringan sedang
ANALISA KASUS
Gejala Klinis Diagnosis
• BAB cair (+) warna kuning • BAB cair >3 x dalam 24
• lendir darah (-) jam berlangsung kurang
• Muntah (+) dari 24 jam
• Badan lemas dan nafsu
makan menurun
• Demam
• BAK biasa warna kuning
jernih
• Rewel, minum lebih
banyak dari biasanya
• Tanda dehidrasi ringan
 • Buang air besar (BAB) pada bayi/anak
lebih dari 3 kali perhari, disertai
Diare akut perubahan konsistensi tinja menjadi
cair dengan atau tanpa lendir dan darah
yang berlangsung kurang dari 7 hari
Diare yang disebabkan mikroba seperti bakteri, parasit, atau virus disebarkan
melalui jalur fekal oral.

Fingers
(Jari-jari)

Flies
(Lalat) Food
Mouth
Feses (Makanan/
(mulut)
Fluid minuman)
(Air)

Field
(Tanah)
Diare dapat dibagi menjadi tiga:

• Tanpa dehidrasi (Kehilangan cairan <5% berat badan)

• Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat
badan)
• Dehidrasi berat (kehilangan cairan >10% berat badan)
 Tatalaksana
Volume cairan
•Tanpa dehidrasi
•Cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya
•Oralit diberikan sesuai usia tiap kali buang air besar
atau muntah
•<1 tahun : 50 cc - 100 cc
•1 – 5 tahun : 100 cc – 200 cc
•>5 tahun : semaunya
•Dehidrasi ringan – sedang
•Cairan 75 cc/kg/BB dalam 3 jam pertama dan
dilanjutkan terapi maintenance
 Tatalaksana

Dehidrasi berat
• Cairan 100 cc/kg/BB
• < 1 tahun : 30 cc/kg/BB dalam 1 jam pertama,
dilanjutkan 70 cc/kg/BB dalam 5 jam berikutnya
• > 1 tahun : 30 cc/kg/BB dalam ½ jam pertama,
dilanjutkan 70 cc/kg/BB dalam 2 ½ jam berikutnya
• Diberikan minum jika pasien sudah mau minum 5
cc/kg/BB selama proses rehidrasi
WHO, 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah
Sakit. pp 131-143
IDAI, 2004. Standar Pelayanan medis Kesehatan Anak Edisi I. pp
49-51
Soebagyo, B., 2008. Diare Akut Pada Anak. UNS Press. pp 2-6