Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Ratna Amelia
212011101025
Pembimibing:
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes., Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A (K)

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2022
Identitas Pasien
Nama : An. AZ
Umur : 2 tahun 4 bulan
Tanggal lahir : 05-11-2022
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Srikaya, Patrang, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 17 Maret 2022
Tanggal Pemeriksaan : 17 Maret 2022 (H1MRS)
No RM : 339031
Identitas Orang Tua Pasien
  Ayah Ibu
Nama Tn. T Ny. P
Umur 37 tahun 36 tahun
Alamat Jl. Srikaya, Patrang, Jember Jl. Srikaya, Patrang, Jember
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan S1 D3
Pekerjaan Pegawai Swasta (kantoran) PNS (kantoran)
 Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien tanggal
17 Maret 2022 (H2MRS) di Ruang N RSDS Jember.
Pukul 14.00 WIB
Anamnesis
Keluhan Utama :

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien An. Az usia 2 tahun 4 bulan datang ke IGD RSDS pada 17 Maret 2022
pukul 05.35 pagi. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin
(16/03/2022) sore pukul 14.00 setelah bermain dengan kucing, lalu di nebul secara
mandiri pukul 16.00, 18.00, 20.00 sebanyak 3 kali, namun pada pukul 05.00 pada
tanggal 17/03/2022 sesak kambuh lagi. Orang tua pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat alergi terhadap makanan tertentu seperti ayam udang, udara dingin
AC, bulu dan debu. Keluhan penyakit lainnya disangkal : demam (-), mual (-),
muntah(-) sesak saat beraktivitas fisik berlebih (-) edema (-). Pasien kemudia MRS
di ruang N
 Perjalanan Penyakit
HSMRS H1MRS H2MRS H3MRS
Demam (-) Demam (-) Demam (-) Demam (-)
Sesak (+) Sesak (+) Sesak (+) berkurang Sesak (-)
Lemas (+) Lemas (+) Lemas (+) Lemas (-)
Diare (-) Diare (-) Diare (-) Diare (-)
BAB (+) BAB (+) BAB (-) BAB (+)
BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+)
Mual Muntah (-) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-)
Batuk (-) Batuk (-) Batuk (+) Batuk (-)
Pilek (-) Pilek (-) Pilek (-) Pilek (-)
 Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal Demam (-) kejang (-)

Sistem Kardiovaskuler Jantung berdebar (-)

Sistem Respirasi Sesak (+), batuk (-), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal Mual (-), muntah (-), BAB (+), diare (-)

Sistem Urogenital BAK (+) dalam batas normal

Sistem Integumentum Pucat (-), purpura (-), ptekie (-) hematom (-)

Sistem Muskuloskeletal Nyeri persendian (-), deformitas (-), kelemahan otot

pernafasan (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat asma

• Riwayat Alergi
Pasien memiliki alergi terhadap makanan (ayam dan seafood, AC, bulu, dan debu
• Riwayat Pemberian Obat
Jika sesak kambuh ibu pasien memberika Cetrizine 1 x ½ cth 2 kali sehari dan
Nebul dengan PZ
• Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak kedua pasien memiliki asma

• Riwayat Penyakit Lingkungan

Orang tua pasien mengatakan kakak kedua pasien memiliki riwayat asma
 Silsilah Keluarga

60 Th 58 Th 57 Th 56 Th

37 Th 38 Th 36 Th

Keterangan :
Laki-laki
10 th 7 Thn 2 th

Perempuan

Kesan: Terdapat penyakit yang diturunkan dari saudara kandung Pasien

8
 Riwayat Kehamilan
● Pasien lahir dari ibu G3P2A0. Saat ini ibu berusia 36 tahun. Usia
kehamilan hingga 37-38 minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya pada bidan setiap bulan sejak usia kehamilan 8 minggu.
Selama kehamilan ibu pasien tidak mengalami tekanan darah tinggi,
tidak ada riwayat kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien melakukan
6 kali pemeriksaan ANC 10T salah satunya diberi imunisasi tetanus
toksoid dan tablet Fe. Ibu pasien tidak pernah merokok, dan tidak pernah
minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas
makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup yaitu makan 3 kali sehari,
seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah dihabiskan.
Riwayat Persalinan Riwayat Pasca Persalinan
●Anak lahir secara spontan dari ●Tali pusat terawat dan tidak terjadi
ibu G3P2A0 di bidan, usia pendarahan pada tali pusat. ASI Ibu
kehamilan 37-38 minggu, air lancar sehingga tidak diberi tambahan
ketuban jernih, bayi langsung susu formula.
menangis, berat badan lahir
3800 gram dan panjang badan
lahir 51 cm. Bayi dilakukan
inisiasi menyusui dini dalam 1
jam pertama kelahiran.

Kesan : riwayat persalinan dan pasca persalinan baik, ASI ibu lancar
 Riwayat Perkembangan
 
Komunikasi Aktif Motorik Halus
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan Membuk tutup mainan : 6 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan Membentuk 2 kubus : 12 bulan
Konversi kata : 18 bulan Mencorat-coret : 18 bulan
Meneybut 1 gambar : 24 tahun Menggambar garis vertical : 26 bulan
 
Motorik Kasar Tingkah Laku Sosial
Menegakkan kepala : 2 bulan Tersenyum pada orang : 1 bulan
Mengambil benda kecil : 4 bulan Tepuk tangan : 8 bulan
Duduk tanpa pegangan : 7 bulan Minum dengan cangkir :12 bulan
Berdiri sendiri :13 bulan Membantu di rumah : 18 bulan
Berjalan : 15 bulan Memakai baju : 2 tahun
Berlari : 18 bulan
Melompat : 2 tahun
Kesan : riwayat perkembangan sesuai
usia
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta, penghasilan sebulan ± Rp. 4.000.000/bulan. Ibu
sebagai PNS dengan penghasilan ± Rp. 4.500.000/bulan. untuk menghidupi 3 orang anak.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Rumah pasien terdiri dari 4 kamar tidur,
ruang tamu, lantai keramik, atap genteng, dinding tembok. Pasien tidur bersama orang tua.
Sumber air minum dari air mineral galon, memiliki 2 kamar mandi dan 1 dapur. Rumah
jauh dari pembuangan limbah dan pabrik. Pasien dan keluarga tidur di bed berbahan
springbed. Di rumah tidak terdapat binatang peliharaan, hanya saja di lingkungan sekitar
rumah ada yang memelihara hewan peliharaan seperti kucing dan burung

Kesan : riwayat sosial ekonomi dan lingkungan

baik
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi Wajib Imunisasi Pilihan
Hepatitis B Dilakukan PCV Tidak dilakukan
Polio Dilakukan Rotavirus Tidak dilakukan
BCG Dilakukan Varisela Tidak dilakukan
DPT Dilakukan MMR Tidak dilakukan
Campak Dilakukan HPV Tidak dilakukan
HIB Dilakukan Tifoid Tidak dilakukan
Hepatitis A Tidak dilakukan
Influenza Tidak dilakukan
Kesan : riwayat imunisasi sesuai PPI
Riwayat Makan dan Minum
0 - 6 bulan ASI

ASI + MPASI (bubur halus) Pasien makan sebanyak 3 kali

6-11 bulan sehari 1 mangkuk kecil dihabiskan dan minum dengan baik.
ASI + MPASI (tekstur nasi lebih kasar, sayur, dan lauk) Pasien
12 bln- 2 th makan sebanyak ½ porsi piring sebanyak 3-4 kali sehari
dihabiskan dan minum dengan baik.
Minum dan makan lauk rumah tangga. Pasien mulai makan
sekarang makanan lauk rumah tangga dengan porsi ½ priring sebanyak
3 kali sehari

Kesan : Kualitas kuantitas makanan baik

 Pemeriksaan Fisik
•
Kelenjar Limfe: Pembesaran kelenjar
Keadaan Umum : Lemah
getah bening (-)
• Kesadaran : Compos Mentis Kulit : Ikterik (-),hematom (-),
E4-V5-M6 ptekie (-), purpura (-)
• Tanda-tanda vital Tulang : Tidak ada deformitas
dan tanda-tanda
Nadi : 100x/menit, reguler, pulsus normal, peradangan
kuat angkat Sendi : Tidak ada deformitas
RR : 64x/menit, reguler, vesikuler
dan tanda-tanda
peradangan
Suhu Axila : 36,4
Otot : Spastik (-) Atrofi (-)
CRT : <2 detik
Pemeriksaan Fisik : Status Gizi
Usia : 2 tahun 4 bulan
PB Lahir : 51 cm
TB : 90 cm
BBL : 3,8 kg
BBS : 14 kg
BBI : 12,5 Kg
Status gizi : IMT/U = Gizi baik
BB/Usia
Usia : 2 tahun
4 bulan
BB : 14 Kg
2>zscore>0
Kesan :
Normal
TB/Usia
Usia : 2 tahun
4 bulan
TB : 90 cm
2>zscore>0
Kesan : normal
BB/TB
Usia : 2 tahun
4 bln
TB : 90 cm
BB : 14 Kg
BMI : 17,3
1>zscore>0
Kesan : Gizi
baik
Pemeriksaan
Khusus Kepala dan Leher
Bentuk Normocephal
Rambut Warna hitam, tidak mudah dicabut
Muka Pucat (-), hematom (-) ptekie (-)
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+
Hidung Sekret -/- darah -/-, mukosa tidak hiperemi, pernafasan cuping hidung (+/+)
Telinga Sekret -/-, darah -/-
Mulut Sianosis (-),Hiperemi (-)
Faring Hiperemi (-)
Tonsil Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher Bentuk simetris, pembesaran KGB (-)
 Dada : bentuk normal, simetris, ketertinggalan gerak(-), retraksi(-)
JANTUNG
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis teraba
Perkusi Redup
Batas kanan atas ICS II garis parasternal kanan
Batas kanan
ICS IV garis parasternal kanan
bawah
Batas kiri atas ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah ICS IV garis midclavicula kiri
S1S2 tunggal, regular, ekstrasistol (-), gallop (-),
Auskultasi
murmur (-)
Paru-paru
Depan Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (+) Insp : Simetris, Retraksi (+)
Palp:fremitus raba normal, krepitasi Palp : fremitus raba normal, krepitasi
subkutis (-) subkutis (-)
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (+) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (+)
Belaka Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
ng Palp: fremitus raba normal, Palp: fremitus raba normal, krepitasi
krepitasi subkutis (-) subkutis (-)
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (+) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (+)
 Perut Anggota Gerak
Inspeksi Flat,
: hematom (-), ptekie Atas Akral hangat +/+, edema -/-,
(-) sianosis (-), pengecilan jaringan
Auskultasi Bising
: usus positif normal otot (-), kulit pucat (-)
16x/menit
Bawah Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis
Perkusi Timpani
:
(-), pengecilan jaringan otot (-)
Palpasi Soepel,
: nyeri tekan (-), hematom (-) sinistra, kulit pucat (-)
hepatomegali (-),
 
splenomegali (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
ANUS DAN KELAMIN
Anus : dalam batas normal
Kelamin : jenis kelamin peremouan, dalam batas normal

NEUROLOGI
GCS :4-5-6
N II dan III : pupil bulat isokor, ukuran pupil 3mm/3mm,
reflek cahaya +/+
N VI : wajah simetris

N XII : tidak terdapat deviasi lidah

Pemeriksaan penunjang
16/06/2021
Jenis Hasil Normal Satuan
Pemeriksaan
Hematologi lengkap / darah lengkap
Hemoglobin 12,5,0 10,5 – 13,5 g/dL
Leukosit 20,6 6,0 – 17,5 109/L
Hitung Jenis 4/-/-/68/24/4 Eos/bas/stab/seg/  
lim/mono
0-4/0-1/3-5/54-
62/25-33/2-6
Hematokrit 38,7 33 – 39 %
Trombosit 508 150 – 450 109/L
17/06/2021
Radiologi : Thorax AP
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tak tampak patchy infiltrate di suprahyler
kanan dan parahyler kiri
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
Tulang-tulang tampak normal

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

 Resume
KU : Sesak nafas
RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin sore setelah bermain dengan
kucing, lalu di nebul secara mandiri sebanyak 3 kali di rumah , namun dini hari sesak
kambuh lagi dan dibawa ke IGD RSDS
RPD : Pasien memiliki riwayat asma
RPK : Kakak pasien memiliki penyakit asma
RPO : Ibu pasien mengatakan terkadang kontrol ke dokter dan memberikan cetrizine dan nebul jika
kambuh
Pemeriksaan Fisik (H2MRS)
Keadaan Umum, Kesadaran : Lemah, Compos Mentis
TTV : Nadi normal, frekuensi nafas takipneu, demam (-)
Status Gizi : Baik
Kepala/Leher : dyspneu (+)
Dada : bentuk dada dalam batas normal, sim +/+ ret +/+
Perut : Soepl, Splenomegali (-), Hepatomegali (-)
Anggota Gerak : dalam batas normal
Anus dan Kelamin : dalam batas normal
Saraf : dalam batas normal
 RESUME
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap : leukositosis
Thorax foto : dalam batas normal
 Diagnosis & Planning
Planning terapi
Kebutuhan Cairan Holliday Segar
=(100x 10)+(50x4)
Diagnosis Kerja =1200 cc/hari
• O2 masker 5 lpm • Inj. Cefotaxime
Asma Bronkial
• Inf D5 ½ NS 14 tpm 3x500 mg
• Syr. Pump
• Inj. Dexametasone
Aminofilin 160 mg
3x2,5 mg
+ PZ 24 cc
• Inj. Sanmol 3x150 • Nebul Ventolin 4x1
mg (k/p) resp
 Edukasi Planning Monitoring
 Menjelaskan pada wali pasien tentang • Tanda-tanda vital
penyakit yang diderita pasien: • Keluhan pasien
penyebab, perjalanan penyakit,
perawatan, komplikasi, dan prognosis • Respon terapi, efek samping, komplikasi.
 Menjelaskan pada wali pasien tentang
pengetahuan gizi, melatih ketaatan
dalam pemberian diet, menjaga
kebersihan diri dan lingkungan
 Menganjurkan orang tua untuk
menjauhkan pasien dari pencetus
penyakit yang diderita pasien
 Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
● Ad Sanationam : Dubia ad bonam
● Ad Functionam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH