Preceptor

dr. Metrizal Sp. A

Disusun oleh:
Yossy Yarnic (1310070100010)

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah
 Identitas Pasien
Nama : An. MR
Umur : 3 Tahun 9 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
No MR : 403536
Tanggal masuk : 7 Desember 2018
Tanggal pemeriksaan : 23 Desember 2018
Problem
•Keluhan utama
seorang anak laki-laki umur 3 tahun 9 bulan yang merupakan
rujukan dari rumah sakit medina tanggal 7 desember 2018 pukul
14.30 WIB, dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit

•Riwayat penyakit sekarang : mencret

sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit , dalam satu hari mencret
terjadi sebanyak 3 kali sehari, kira-kira ½
gelas setiap kali mencret, disertai dengan
ampas, tidak disertai dengan lendir
ataupun darah.
•Kejang 3 jam yang lalu saat dirumah sakit medina. Kejang
terjadi secara berulang sebanyak 2 kali. Kejang pertama
berlangsung sekitar 7 menit, kejang kedua berlangsung sekitar 20
menit. Jarak antara kejang pertama dan kejang kedua 1 jam.
Setelah kejang pasien sadar. Saat kejang tangan dan tungkai
kelonjotan, mata melotot ke atas, mulut tidak berbusa dan lidah
tidak tergigit. Sebelumnya pasien juga kejang dirumah sebanyak
2 kali.
•Pasien makan 2 kali sehari. Dalam sekali makan menghabiskan
5 biskuit marin dan 3 sendok bubur promina.
•Muntah tidak ada
•Sesak nafas tidak ada
•Batuk tidak ada
•Keluar cairan ditelinga tidak ada
•Sulit menelan tidak ada
•Buang air kecil seperti biasa, warna kekuningan.
 Riwayat penyakit Dahulu
•Riwayat kejang pada waktu lahir, tanpa disertai dengan demam
dan dirawat selama 10 hari DI RS Yarsi kemudian pindah ke
RSAM karena masalah BPJS.
•Riwayat penyakit dermatitis sejak 2 bulan yang lalu, dan sudah
berobat ke rumah sakit medina.

Riwayat penyakit Keluarga

•Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
seperti ini
 Riwayat pengobatan
•Pasien sudah dikenal menderita epilepsi namun pasien putus
dalam pengobatan sejak 2 tahun yang lalu.
•Dirumah sakit medina pasien sudah ditatalaksana dengan IVFD
KaEN 1B 10 tpm makro, sibital 2x20 mg, oksigen 1L/menit,
Ampisilin 4x200 mg IV, gentamicin 2x20 mg IV
Lama Hamil : 9 bulan
Cara Lahir : Pervaginam
Indikasi : Cukup Bulan
-
Kondisi saat Lahir : Langsung Menangis
Berat Lahir : 2900 gram
Panjang Lahir : lupa
Ditolong Oleh : bidan
Riwayat Makan dan Minuman

Asi : 0-18 bulan

Biskuit : 2 tahun sampai sekarang
Nasi tim : tidak ada
Susu formula : 2 tahun
Biskuit + bubur sun : 18 bulan sampai sekarang
 Riwayat pertumbuhan dan
Perkembangan
Pertumbuhan dan Umur
Perkembangan
Ketawa -
Miring -
Tengkurap 18 bulan
Duduk -
Merangkak -
Berdiri -
Berjalan -
Berlari -
Gigi pertama 2 tahun
Bicara -
Membaca -
Prestasi di sekolah -
 Imunisasi
Imunisasi Dasar / Umur Boster / Umur
BCG 1 bulan
DPT 1 2 bulan
2 3 bulan
3 -
Polio 1 2 bulan
2 3 bulan
3 -

Hepatitis B 1 0 bulan
2 2 bulan
3 3 bulan

Haemofilus Influensa B
1 2 bulan
2 3 bulan
3 -

Campak Tidak Ada

 Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Krisbiantoro darmiza
Umur 46 tahun 45 Tahun
Pendidikan SMA SD
Pekerjaan Swasta Asisten Rumah
Tangga
Penghasilan - < 1.000.000
SAUDARA UMUR KEADAAN
KANDUNG SEKARANG
1. Solehate 25 tahun sehat
2. M. yamin 18 tahun Sehat
3. Siti aisyah 13 tahun Sehat
4. M. taufik 11 tahun Sehat
5. M. raihan 3 tahun 9 bulan Pasien
 Riwayat Perumahan dan
Lingkungan
Rumah/tempat tinggal: Semi permanen
Sumber Air Minum : Sumur
Buang Air Besar : didalam rumah
Pekarangan : kecil
Sampah : dibuang ke selokan
Kesan : Hygiene dan Sanitasi Lingkungan
kurang bersih
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : kurang aktif, rewel

• Tekanan darah : tidak dilakukan
• Frekuensi nadi : 86x / menit
• Frekuensi napas : 28 x / menit
• Suhu : 36,6 derajat celcius
•Sianosis : tidak ada
•Edema : pada kedua punggung tangan
•Anemis : tidak ada
• ikterus : Ada
• berat badan : 8 kg
• Tinggi badan : 86 cm
•LILA : 12 cm
• BB/U : < -3SD
• TB/U : < -3SD
• BB/TB : < -3 SD
•KESAN : Gizi Buruk
•Kepala : Mikrocephal
•Rambut : kuning kemerahan
•Wajah : membulat dan sembab
•mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
reflek cahaya +/+, refleks pupil +/+
•telinga : tidak ada kelainan
•Hidung : tidak terdapat kelainan
•Tenggorokan : tidak hiperemis
• mulut : mukosa bibir lembab, pada lidah terdapat
bercak berwarna putih (oral thrush)
•Leher : kaku kuduk negatif dan tidak ada pembesaran
KGB
Paru
Inspeksi : Dada simetris kiri-kanan.
Retraksi dinding dada tidak ada
Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : bronkovesikuler, Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis
sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung atas di RIC 2 linea parasternalis
sinistra
Batas jantung kanan di RIC 4 linea sternalis dextra.
Batas jantung kiri di RIC 5 linea midclavicularis sin.
Auskultasi : Irama reguler, bising jantung tidak ada
Abdomen
Inspeksi : distensi ada , sikatrik tidak ada
Palpasi : tidak soepel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Extremitas
Akral hangat, CRT <2 Detik
Edema pada kedua punggung tangan
spastisitas pada kedua tangan disertai dengan fleksi dan kedua kaki
hipotrofi pada kedua kaki
Reflek fisiologis positif, dan reflek patologis negatif

Kulit
Crazy pavement dermatosis
Skuama pada seluruh tubuh
Krusta pada kedua siku
Miliaria pada seluruh lapangan dinding dada, abdomen, dan wajah
 HIPOTESA

Kandidi
Gizi Cerebra
Epilepsi GDD Anemia asis
Buruk l Palsy oral
 Mechanism

ketika terjadi defisiensi nutrien maka akan tertjadi

delegasi cadangan nutrient pada jaringan tubuh dan
selanjutnya kadar dalam darah akan menurun. Hal ini akan
mengakibatkan tidak cukupnya nutrien tersebut ditingkat
seluler sehingga fungsi sel terganggu, misalnya sintesis
protein, pembentukan dan penggunaan energi, produksi
terhadap oksidasi atau tidak mampu menjalankan fungsi
normal lainnya. Bila berlangsung terus menerus maka
gangguan fungsi sel ini akan menimbulkan masalah pada
fungsi jaringan atau organ yang bermanifestasi secara fisik
seperti gangguan pertumbuhan,
 Mechanism

Serta kemunculan tanda dan gejala klinik spesifik

yang berkaitan dengan nutrien tertentu misal edema,
xeroftalmia, dermatosis, dan lain-lain yang kadang-kadang
masih ireversibel.
jika terjadi stress katabolik maka kebutuhan akan
protein akan meningkat sehingga dapat menyebabkan
defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada
saat status gizi masih diatas -3 SD, maka terjadilah banyak
cairan sebagai akibat menghilangnya lemak dan otot tampak
edema.
 Potensial membran sel neuron bergantung pada
permeabelityas sel tersebut terhadap ion natrium dan kalium.
Membran neuron permeabel sekali terhadap ion kalium dan
kurang permeabel terhadap ion natrium, sehingga didapatkan
konsentrasi ion kalium yang tinggi dan konsentrasi ion natrium
yang rendah didalam sel dalam keadaan normal. Bila
keseimbangan terganggu, sifat semi permeabel berubah,
membiarkan ion natrium dan kalium berdifusi melalui membran
dan mengakbatkan perubahan kadai ion dan perubahan potensial
yang menyertainya. Potensial aksi terbentuk dipermukaan sel, dan
menjadi stimulus yang efektif pada bagian membran sel lainnya
dan menyebar sepanjang akso
 Setiap neuron berhubungan dengan sejumlah besar
neuron-neuron lainnya melalui sinaps eksitasi atau inhibisi. Pada
keadaan normal didapatkan keseimbangan antara eksitas dan
inhibisi. Gangguan terhadap keseimbangan ini dapat
mengakibatkan terjadinya bangkitan kejang. Efek inhibisi adalah
meninggikan tingkat polarisasi membran sel. Kegagalan
mekanisme inhibisi mengakibatkan terjadinya lepas muatan listrik
yang berlebihan. Zat GABA mencegah terjadinya
hipersinkronisasi. Gangguan sintesis GABA mengakibatkan
perubahan keseimbangan eksitasi-inhibisi, dan eksitasi lebih
unggul dan dapat menimbulkan bangkitan epilepsi.
 More Information

Jenis
Pemeriksaan 8-12-2018 Nilai normal

Hemoglobin 8,1 mg/dL 11,5 – 12,5 mg/dL

Hematokrit 26,0 % 34 - 37 %

Leukosit 12.110/mm³ 5.000 - 15.500/mm³

150.000 - 300.000/mm³
Trombosit 196.000/mm³

DIFF COUNT : 0/0/3/59/35/3

 Laboratorium Klinik

Jenis
Pemeriksaan 10-12-2018 Nilai normal

Creatinin 0,3 mg/dL 0,7 – 1,2 mg/dL

Urea –bun-uv 75 mg/dl 15- 39 mg/dl

 Laboratorium klinik

Jenis
Pemeriksaan 12-12-2018 Nilai normal

Albumin 2 g/dL 3,8– 5,4 g /dL

CaAS 7 ,8 mg/dl 8,6 – 10,3 mg/dl

Total PROT 5,7 g/dl 6,3-8,4 g/dl

 Kimia Klinik

Jenis
Pemeriksaan 16-10-2018 Nilai normal

Kalium 5,79 mEq/l 3,5-5,5 mEq/l

natrium 148,7 mEq/l 135-147 mEq/l

khlorida 117,8 mEq/l 100 – 106 mEq/l

 Urinalisa
1. Fisis : warna kuning muda

2. Sedimen : 3. Kimia urin

eritrosit :- Protein –
leukosit : 2/ui Glukosa -
silinder : - Bilirubin –
hialin :- Urobilinogen –
granuler :- Benda keton –
eri/leuko :- Ph 6,5
epitel: + Nitrit –
Kristal - Darah Samar –
Oval fat bodies Bj 1.000
Bakteri - Leukosit +
Jamur-
Don’t Know

EEG CT-Scan
 Learning issue

Gangguan
Mencret kejang pertumbuhan dan
perkembangan

Imunisasi dasar
Spatisitas pada tidak lengkap dan
dermatosis imunisasi lanjutan
kedua tangan
tidak ada

Kualitas dan
kuantitas makanan Gizi buruk
kurang
 Learning issue

Hematokrit
anemia hiperkalemia
rendah

hiperkloremia hipernatremia hipoalbuminemia

Total protein Penurunan UREA-BUN-UV

rendah creatinin menurun
 Problem Solving

Non farmakologi farmakologi

• Makanan cair 6x125 cc = • Oksigen 1L/Menit

750 kkal • IVFD KaEN 1B 10 tpm
• fisioterapi makro
• Pasang NGT • Sibital 2x20 mg
• Oral hygiene • Ampisilin 4x200 mg IV
• Gentamisin 2x20 mg IV
• Nistatin drop 4x0,8 mg
• Salisil talk 2x/hari
• Decubal cream 2x/hari
THANK YOU