BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Demam pada anak sering menimbulkan kekhawatiran yang berlebihan dari

orang tuanya sehingga demam adalah alasan yang paling sering orang tua

membawa anaknya berobat ke dokter. Demam pada anak sering disebabkan oleh

infeksi virus yang bersifat self limited, tetapi bisa juga disebabkan oleh bakteri

yang bila tidak diterapi dapat menyebabkan meningitis atau infeksi lainnya. 1

Demam atau peningkatan suhu biasanya terjadi sebagai respon terhadap infeksi

atau peradangan karena adanya cedera jaringan ataupun penyakit. Namun dapat

juga disebabkan oleh keadaan non infeksi seperti setelah latihan fisik, bila sedang

berada di lingkungan panas, mengonsumsi obat-obat tertentu, racun, paparan

panas, kanker, cedera, kelainan pada otak, atau kelainan hormonal.2,3

Demam didefinisikan sebagai keadaan kenaikan suhu tubuh. Batas

kenaikan suhu tubuh adalah 1000F (37,80C) bila diukur secara oral atau diatas

1010F (38,40C) pada pengukuran di rektal. Suhu tubuh normal pada anak berkisar

antara 36,1-37,80C atau 37 1-1,50C.3

Para peneliti beranggapan bahwa demam berawal dari suatu hipotesis yang

menyatakan bahwa demam merupakan suatu proses ilmiah yang timbul sebagai

suatu stimulus. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak

jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Untuk mencari

penyebab demam tanpa kausa jelas ini diperlukan pendekatan secara sistematik

1
juga harus diperhatikan kondisi pengukuran, waktu dan dibagian tubuh mana suhu

tubuh tersebut diukur.3

Oleh karena itu penulis tertarik membuat makalah ini yang berjudul

Demam Pada Anak untuk mendalami pemahaman penulis mengenai demam yang

terjadi pada anak.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Demam didefinisikan sebagai suhu rektal ≥38 ° C (100,4 ° F), dan nilai>

40 ° C (104 ° F) disebut hiperpireksia. Suhu tubuh berfluktuasi dalam kisaran

normal normal (36,6-37,9 ° C [97,9-100,2 ° F] secara rektal), sehingga titik

tertinggi dicapai pada sore hari dan titik terendah tercapai di pagi hari. Setiap

kenaikan suhu tubuh yang tidak normal harus dianggap sebagai gejala dari kondisi

yang mendasarinya.4

Demam didefinisikan sebagai keadaan kenaikan suhu tubuh. Batas

kenaikan suhu tubuh adalah 1000F (37,80C) bila diukur secara oral atau diatas

1010F (38,40C) pada pengukuran di rektal. Suhu tubuh normal pada anak berkisar

antara 36,1-37,80C atau 37 1-1,50C. Demam (pireksia) adalah keadaan suhu

tubuh diatas normal sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di

hipotalamus yang dipengaruhi oleh interleukin-1. Pengaturan suhu pada keadaan

sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan

panas.3

Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak teratur, disebabkan

ketidakseimbangan antara produksi dan pembatasan panas. Pada keadaan ini,

interleukin-1 tidak terlibat, oleh karena itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus

berada dalam keadaan normal.3

3
2.2 Patogenesis

Suhu tubuh diatur oleh neuron termosensitif yang terletak di hipotalamus

bagian preoptic atau anterior yang merespons perubahan suhu darah sama seperti

reseptor dingin dan hangat yang terletak di kulit dan otot. Respon pengaturan suhu

meliputi pengalihan darah ke atau dari vaskular kutaneous, pengeluaran keringat,

regulasi volume cairan ekstraselular melalui vasopressin arginin, dan respons

perilaku, seperti mencari suhu lingkungan yang lebih hangat atau dingin.4

Terdapat tiga mekanisme yang dapat menghasilkan demam yaitu pirogen,

produksi panas yang melampaui pengeluaran, dan kehilangan panas yang tidak

sempurna.4

Mekanisme pertama melibatkan pirogen endogen dan eksogen yang

meningkatkan titik setel/ set of point suhu di hipotalamus. Pirogen endogen

meliputi sitokin interleukin 1 dan 6, faktor nekrosis tumor/ TNF α, dan interferon

β dan γ. Leukosit dan sel lainnya yang terstimulasi menghasilkan lipid yang juga

berfungsi sebagai pirogen endogen. Mediator lipid yang paling banyak dipelajari

adalah prostaglandin E2, yang menempel pada reseptor prostaglandin di

hipotalamus untuk menghasilkan titik setel suhu yang baru. Berbagai penyakit

menular dan obat-obatan, keganasan dan penyakit inflamasi dapat menyebabkan

demam melalui produksi pirogen endogen.4

Beberapa zat yang diproduksi di dalam tubuh bukanlah pirogen namun

mampu merangsang pirogen endogen. Zat tersebut meliputi kompleks antigen-

antibodi dengan adanya komplemen, komponen pelengkap, produk limfosit, asam

empedu, dan metabolit steroid androgenik.4

4
 Pirogen eksogen atau zat yang berasal dari luar tubuh termasuk terutama

patogen dan obat infeksi. Mikroba, toksin mikroba, atau produk mikroba lainnya

adalah pirogen eksogen yang paling umum dan merangsang makrofag dan sel

lainnya untuk menghasilkan pirogen endogen. Endotoksin adalah satu dari sedikit

zat yang secara langsung mempengaruhi termoregulasi di hipotalamus dan juga

merangsang pelepasan pirogen endogen.4

Pirogen eksogen biasanya merangsang demam dalam 2 jam setelah

terpapar. Umumnya, pirogen berinteraksi dengan sel fagosit, makrofag atau

monosit, untuk merangsang sintesis interleukin-1.3

Banyak obat menyebabkan demam, dan mekanisme untuk meningkatkan

suhu tubuh bervariasi dengan golongan obat. Obat yang diketahui menyebabkan

demam meliputi vankomisin, amfoterisin B, dan allopurinol.4

Produksi panas yang melebihi kehilangan panas adalah mekanisme kedua

yang menyebabkan demam, dengan contoh termasuk keracunan salisilat dan

hipertermia ganas. Kehilangan panas yang rusak adalah mekanisme ketiga dari

genesis demam; misalnya pada anak-anak dengan displasia ektodermal atau

korban paparan panas yang parah.4

2.3 Etiologi

Penyebab demam dapat diatur dalam 4 kategori utama: infeksius,

inflamasi, neoplastik, dan lain-lain. Infeksi virus yang dapat sembuh sendiri

(common cold, gastroenteritis) dan infeksi bakteri yang tidak rumit (otitis media,

faringitis, sinusitis) adalah penyebab paling umum terjadinya demam akut. Suhu

tubuh jarang naik di atas tingkat yang berpotensi mematikan (42 ° C [107,6 ° F])

5
pada anak yang intak secara neurologis kecuali jika ada kondisi lingkungan

hipertermik ekstrem atau keadaan lainnya, seperti hipertermia ganas atau

tirotoksikosis yang mendasari.4

Pola demam bisa memberi petunjuk pada etiologi yang mendasarinya.

Infeksi virus biasanya terkait dengan penurunan demam yang lambat selama

minggu, sedangkan infeksi bakteri sering dikaitkan dengan penurunan demam

yang cepat setelah pengobatan antimikroba efektif digunakan. Meskipun

pemberian agen antimikroba dapat mengeliminasi bakteri dengan cepat, jika

terjadi luka jaringan yang luas, respon inflamasi dan demam dapat berlanjut

berhari-hari setelah semua mikroba telah dimusnahkan.4

2.4 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis demam dapat berkisar dari tidak ada gejala sama sekali

sampai dengan malaise yang ekstrem. Anak mungkin mengeluh merasa panas

atau dingin, terlihat wajah yang memerah, dan menggigil. Keletihan dan lekas

marah bisa timbul. Orang tua sering melaporkan bahwa anak terlihat sakit atau

pucat dan memiliki nafsu makan yang menurun. Etiologi yang mendasari juga

menghasilkan gejala yang menyertainya. Meskipun etiologi yang mendasari dapat

bermanifestasi dalam beragam cara secara klinis, ada beberapa fitur yang dapat

diprediksi. Misalnya, demam dengan petekie pada pasien yang tampak sakit berat

menunjukkan kemungkinan tingginya kondisi yang mengancam jiwa seperti

meningokokus, demam Rocky Mountain, atau endokarditis bakteri akut.4

Perubahan denyut jantung, paling sering takikardi, menyertai terjadinya

demam. Biasanya denyut jantung meningkat sebesar 10 denyut / menit per 1 ° C

6
(1,8 ° F) kenaikan suhu untuk anak-anak> usia 2 bulan. Takikardi relatif yaitu bila

denyut nadi meningkat secara tidak proporsional terhadap suhu, biasanya

disebabkan oleh penyakit noninfeksi atau penyakit menular dimana toksin sebagai

penyebab timbulnya manifestasi klinis. Bradikardia relatif (disosiasi denyut-nadi),

bila denyut nadi tetap rendah disertai demam, bisa terjadi pada demam tifoid,

brucellosis, leptospirosis, atau demam obat. Bradikardia disertai demam juga bisa

jadi akibat dari defek konduksi akibat keterlibatan jantung dengan demam rematik

akut, penyakit Lyme, miokarditis virus, atau endokarditis infektif.4

2.5 Pola Demam

Pola demam saja tidak dapat menjelaskan secara pasti etiologi yang

mendasarinya tetapi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Beberapa

pola demam dapat dimiliki oleh satu penyakit tergantung dari fase penyakit,

misalnya pada awal penyakit demam tifoid, pola demam bisa berupa remiten dan

selanjutnya bisa berupa kontinu. Namun tidak selalu suatu penyakit mempunyai

pola demam yang spesifik.3

Dikenal variasi diurnal pada tubuh, yaitu suhu terendah di pagi hari pukul

02.00-06.00 sebelum bangun tidur dan suhu tertinggi di sore hari pukul 17.00-

19.00, perbedaan kedua waktu pengukuran dapat mencapai 10C, fluktuasi ini lebih

besar pada anak daripada orang dewasa terutama selama episode demam.

Sehingga untuk menetapkan seorang anak menderita demam atau tidak, harus

diperhatikan kondisi pengukuran, waktu dan dibagian tubuh mana suhu tubuh

tersebut diukur.3

7
1. Demam kontinu : demam dengan variasi diurnal diantara 0,55-0,820C, bisa

terdapat pada pneumonia tipe lobaris, infeksi kuman gram negatif,

riketsia, demam tifoid, gangguan sistem saraf pusat, tularemia, dan

malaria falciparum.

2. Demam intermiten : demam dengan variasi diurnal >10C, suhu terendah

mencapai suhu normal misalnya endocarditis bakterialis, malaria,

bruselosis.

3. Demam remiten : demam dengan variasi normal lebar >10C, tetapi suhu

terendah tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tifoid fase

awal dan berbagai penyakit virus.

4. Pola demam tersiana dan kuartana merupakan demam intermiten yang

ditandai dengan periode demam yang diselang dengan periode normal.

Demam terjadi pada hari ke 1 dan ke 3 (malaria oleh Plasmodium vivax)

sedangkan kuartana pada hari ke 1 dan ke 4 (malaria oleh Plasmodium

malariae).

5. Demam saddleback/pelana (bifasik), pasien mengalami demam tinggi

beberapa hari lalu disusul penurunan suhu, lebih kurang satu hari, lalu

timbul demam tinggi kembali. Pada penyakit demam dengue, yellow

fever, Colorado tick fever, rit valley fever, dan infeksi virus misalnya

influenza, poliomyelitis, dan koriomeningitis limfositik.

6. Demam intermiten hepatic (demam Charcot) dengan episode demam yang

sporadis, terdapat penurunan temperatur yang jelas dan kekambuhan

demam. Hal ini adalah pola yang sering terjadi dan dapat dipercayai pada

8
 kolangitis, biasanya terkait dengan kolelitiasis, ikterik, leukositosis, dan

adanya tanda-tanda toksik.

7. Demam Pel-Ebstein : ditandai periode demam setiap minggu atau lebih

lama dan periode afebrile yang sama durasinya disertai berulangnya

siklus. Pada penyakit Hodgkin dan bruselosis.

8. Kebalikan dari pola demam diurnal : kenaikan temperatur tertinggi pada

pagi hari bukan selama senja atau diawal malam. Kadang ditemukan pada

tuberculosis milier, salmonellosis, abses hepatic, dan endocarditis

bacterial.

9. Reaksi Jarisch-Herxheimer : peningkatan suhu yang sangat tajam dan

eksaserbasi manifestasi klinis, terjadi beberapa jam setelah pemberian

penisilin pada sifilis primer atau sekunder, dapat pula terjadi pada

leptospirosis, relapsing fever, juga setelah pemberian tetrasiklin atau

klormfenikol pada bruselosis akut.

10. Relapsing fever : seperti demam Pel-Ebstein namun demam berlangsung

setiap 5-7 hari.

11. Factitious fever atau self induced fever : mungkin merupakan manipulasi

yang disengaja untuk memberi kesan adanya demam.3

9
2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Terdapat empat kategori utama demam pada anak:5

1. Demam karena infeksi tanpa tanda lokal.

10
2. Demam karena infeksi disertai tanda lokal.

11
3. Demam disertai ruam

12
 4. Demam lebih dari 7 hari

2.6.1 Demam Dengue

ditandai dengan timbulnya demam tinggi yang mendadak ditambah gejala

penyerta 2 atau lebih:

- Nyeri kepala

- Nyeri retro orbita

- Nyeri otot dan tulang

- Ruam kulit

- Meski jarang dapat disertai manifestasi perdarahan

13
 - Leukopenia

- Uji HI >1280 atau IgM/IgG positif

juga tidak ditemukannya tanda kebocoran plasma yaitu hemokonsentrasi,

efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia).5

Penanganannya pada sebagian besar anak dapat dirawat di rumah dengan

memberikan edukasi perawatan pada orang tua anak. Berikan anak banyak minum

dengan air hangat atau larutan oralit untuk mengganti cairan yang hilang akibat

demam dan muntah. Berikan parasetamol untuk demam. Jangan diberi asetosal

atau ibuprofen karena obat-obatan tersebut dapat merangsang perdarahan. Anak

harus dibawa ke rumah sakit apabila demam tinggi, kejang, tidak bisa minum, dan

muntah terus menerus.5

2.6.2 Demam Berdarah Dengue

Secara klinis didapatkan demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas,

berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan

ditandai dengan:5

• uji bendung positif

• petekie, ekimosis, purpura

• perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

• hematemesis dan atau melena

juga didapatkan hepatomegali, syok yang ditandai nadi cepat dan lemah sampai

tidak teraba, penyempitan tekanan nadi (20 mmHg), hipotensi sampai tidak

terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary refill time memanjang (>2

detik) dan pasien tampak gelisah.5

14
 Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia (100 000/μl

atau kurang) lalu adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas

kapiler, dengan manifestasi sebagai berikut:5

• Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar

• Penurunan hematokrit ≥ 20%, setelah mendapat terapi cairan

• Efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia.

Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya

peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD.

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat

sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi)5

Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan ialah uji bendung.

Derajat 2 : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau

perdarahan lain.

Derajat 3 : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat,

tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi,

sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembap dan anak tampak

gelisah.

Derajat 4 : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan

darah tidak terukur.

Tatalaksana DBD pada dasarnya bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan

cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat

perdarahan. Pasien demam dengue dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD

15
dirawat inap namun bila pasien DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan

intensif.3

2.6.3 Demam Tifoid

Demam tifoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan

bakteri Salmonella thypi. Penyakit ini ditandai oleh demam berkepanjangan,

adanya bacteremia tanpa keterlibatan struktur endothelial atau endokardial dan

invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuclear dari hati,

limpa, kelenjar limfe usus dan plak peyer. Salmonella thypi dapat hidup dalam

tubuh manusia (manusia sebagai natural reservoir). Manusia yang terinfeksi dapat

mengekskresikannya melalui secret saluran napas, urin, dan tinja dalam jangka

waktu yang bervariasi. Terjadinya penularan Salmonella thypi sebagian besar

melalui minuman/makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita

atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama dengan tinja (melalui rute fecal-

oral).3

Salmonella thypi merupakan bakteri gram negatif yang mempunyai flagel,

tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. Mempunyai antigen

somatic (O) yang terdiri dari oligosakarida dan antigen flagelar (H) yang terdiri

dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida.3M Jika anak

demam disertai salah satu tanda berikut: diare atau konstipasi, muntah, nyeri

perut, sakit kepala, atau batuk, terutama jika demam telah berlangsung selama 7

hari atau lebih dan diagnosis lain sudah disisihkan.5

16
Pada pemeriksaan dapat ditemukan:5

 Demam lebih dari tujuh hari,

 Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas.

 Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi.

 Delirium.

 Hepatosplenomegali.

 Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan

ikterus.

 Dapat timbul dengan tanda yang tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai

penyakit demam akut dengan disertai syok dan hipotermi.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopeni, aneosinofilia,

limfositosis relatif, trombositopenia (pada demam tifoid berat). Pemeriksaan

serologi atau tes Widal didapatkan hasil positif.5

Tatalaksana demam tifoid :

 Obati dengan kloramfenikol (50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis per oral

atau intravena) selama 10-14 hari, namun lihat halaman 78 untuk pengobatan

bagi bayi muda.

 Jika tidak dapat diberikan kloramfenikol, dipakai amoksisilin 100 mg/kgBB/ hari

peroral atau ampisilin intravena selama 10 hari, atau kotrimoksazol 48

mg/kgBB/hari (dibagi 2 dosis) peroral selama 10 hari.

 Bila klinis tidak ada perbaikan digunakan generasi ketiga sefalosporin seperti

seftriakson (80 mg/kg IM atau IV, sekali sehari, selama 5-7 hari) atau sefiksim

oral (20 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis selama 10 hari).5

17
2.6.4 Malaria

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Terdapat 4

spesies plasmodium di Indonesia yaitu Plasmodium falciparum yang

menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria

tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana, dan

Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.3

Malaria dapat ditularkan melalui cara alamiah dan bukan alamiah.

Penularan secara alamiah yaitu melalui gigitan nyamuk Anopheles. Sedangkan

cara bukan alamiah terbagi menjadi malaria kongenital, penularan melalui

transfusi darah atau jarum suntik, dan penularan secara oral.3

Diagnosis malaria bila ditemukan klinis sebagai berikut:5

 Demam  37,50C atau riwayat demam.

 Apusan darah positif atau tes diagnosis cepat (RDT) positif untuk malaria

Tatalaksana malaria tidak berat/tanpa komplikasi yaitu obati anak secara

rawat jalan dengan obat anti malaria lini pertama, seperti yang direkomendasikan

pada panduan nasional. Terapi yang direkomendasikan WHO saat ini adalah

kombinasi artemisinin sebagai obat lini pertama (lihat rejimen yang dapat

digunakan di halaman berikut). Klorokuin dan Sulfadoksin-pirimetamin tidak lagi

menjadi obat anti malaria lini pertama maupun kedua karena tingginya angka

resistensi terhadap obat ini di banyak negara untuk Malaria falciparum.5

Pada malaria berat, yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, cukup

serius mengancam jiwa anak. Penyakit ini diawali dengan demam dan muntah

18
yang sering. Anak bertambah parah dengan cepat dalam waktu 1-2 hari, menjadi

koma (malaria serebral) atau syok, atau mengalami kejang, anemia berat dan

asidosis.5 Malaria dengan disertai satu atau lebih kelainan dibawah ini merupakan

malaria berat, yaitu:3

 Malaria serebral dengan penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma).

 Anemia berat (hematokrit < 15% atau hemoglobin < 5 g/dl).

 Dehidrasi, gangguan asam basa (asidosis metabolic) dan gangguan elektrolit.

 Hipoglikemia berat (gula darah < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl).

 Gagal ginjal akut

 Edema paru akut

 Kegagalan sirkulasi/syok dan kecenderungan terjadi perdarahan

 Hiperpireksia/hipertermia

 Hemoglobinuria/ black water fever

 Ikterus

 hiperparasitemia

Pemeriksaan laboratorium bisa didapatkan anemia berat (Ht < 15%, Hb <

5 g/dl) dan hipoglikemia (GDS < 45 mg/dl). Pada anak yang mengalami

penurunan kesadaran dan/atau kejang, lakukan pemeriksaan glukosa darah. Bila

terdapat hipoglikemia dan kejang atasi sesuai dengan tatalaksana hipoglikemia

dan kejang. Juga dilakukan pemeriksaan apusan darah tipis dan tebal untuk

mengidentifikasi spesies Plasmodium.5

2.7 Tatalaksana Demam

Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di

19
hipotalamus secara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai

dengan menghambat siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis

prostaglandin. Meski beberapa jenis prostaglandin dapat menginduksi demam.

Pada umumnya obat antipiretik digunakan bila suhu anak > 38,50C. Orang tua dan

sebagian besar dokter memberikan antipiretik pada setiap keadaan demam karena

dalam pemberian antipiretik memerlukan pertimbangan. Indikasi pemberian

antipiretik adalah:3

 Demam >390C yang berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak nyaman.

 Demam >40,50C

 Demam yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolism,

keadaan undernutrition, penyakit jantung, luka bakar, atau pasca operasi.

 Anak dengan riwayat kejang atau delirium yang disebabkan demam.

20
 BAB 3
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. ZS
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 12 tahun (14-05-2017)
Suku bangsa : Minangkabau
Alamat : JR Durian Kecamatan Kamang Magek Kabupaten
Agam

Autoanamnesis (diberikan oleh Ibu kandung)

Seorang pasien perempuan umur 12 tahun dirawat di bangsal Anak
RSUD Achmad Muchtar Bukittinggi sejak tanggal 5 Juni 2017 dengan :

Keluhan Utama :
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, naik turun,
meningkat saat sore hingga malam hari dan turun pada siang hari,
demam turun bila pasien minum obat penurun panas, namun kemudian
demam kembali, tidak menggigil, tidak berkeringat dan tidak disertai
kejang.
 Batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk tidak berdahak.
 Nafsu makan menurun sejak 4 hari yang lalu
 Badan terasa letih dan pegal-pegal sejak 4 hari yang lalu
 Nyeri perut tidak ada, perdarahan gusi, BAB hitam dan perdarahan
kulit tidak ada.
 BAB tidak ada sejak 4 hari yang lalu
 BAK warna dan jumlah biasa

21
  Anak sebelumnya dibawa berobat ke bidan 2 hari setelah demam
pertama kali, diberi paracetamol. Namun, anak masih demam.
.Riwayat Penyakit dahulu
 Terdapat riwayat makan makanan sembarangan di sekitar lingkungan
sekolah
 Riwayat bepergian ke tempat endemik tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit infeksi
sebelumnya.
Riwayat Persalinan
 Anak lahir pervaginam, cukup bulan, berat lahir 2700 gram, panjang
lahir 50 cm, langsung menangis, ditolong oleh bidan.
Kesan : tidak ada gangguan persalinan
Riwayat makanan dan minuman
 Bayi : ASI ekslusif sampai usia 6 bulan, buah biskuit umur 8 bulan,
nasi tim umur 9 bulan, bubur susu umur 9 bulan.
 Anak : Makan 3x sehari, tidak menghabiskan satu porsi
- Daging 1x seminggu
- Ikan 2x seminggu
- Telur 2x seminggu
- Sayur 4x seminggu
Kesan : Asupan nutrisi kurang
Riwayat imunisasi
 BCG : 1 bulan
 DPT : 2 bulan, DPT 2 : 3 bulan, DPT 3 : 4 bulan
 Polio 1 : 2 bulan, polio 2 : 2 bulan, polio 3 : 4 bulan
 Hepatitis B 1 : 0 bulan, hepatitis B 2 : 1 bulan, hepatitis B 3 : 6 bulan
 Campak : 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

22
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Riwayat Umur Riwayat gangguan Umur

pertumbuhan dan perkembangan
perkembangan mental
Ketawa 3 bulan Isap jempol -
Miring 3 bulan Gigit kuku -
Tengkurap 6 bulan Seringmimpi -
Duduk 7 bulan Mengompol -
Merangkak 10 bulan Aktif sekali -
Berdiri 10 bulan Apatik -
Lari 12 bulan Membangkang -
Gigi pertama 8 bulan Ketakutan -
Bicara 2 tahun Pergaulan jelek -
Membaca 6 tahun Kesukaan belajar -
Prestasi di sekolah Baik

Kesan : Tidak ada gangguan tumbuh kembang

Riwayat keluarga
Ayah Ibu
Nama Endi Erni
Umur 47 tahun 41 tahun
Pendidikan SMP SMA
Pekerjaan Petani Ibu rumah tangga
Penghasilan
Perkawinan Pertama Pertama
Penyakit yang pernah Tidak ada Tidak ada
diderita

23
Saudara kandung Umur Keadaan sekarang
1. Siska (perempuan) 20 tahun Sehat
2. Zahra (perempuan) 12 tahun Sakit

Riwayat perumahan dan lingkungan

Rumah tempat tinggal : Permanen
Sumber air minum : Sumur
Buang air besar : Di dalam rumah (WC)
Pekarangan : Sempit
Sampah : Dibakar
Kesan : Higiene dan sanitasi kurang baik
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
 Keadaan umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 80 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x /menit
 Suhu : 38.2º C
 Edema : Tidak ada
 Ikterus : Tidak ada
 Kulit :Teraba hangat, turgor baik
 Berat badan : 35 kg
 Tinggi badan : 145 cm

 Status Gizi : - BB/U : 83,3%

- TB/U : 96%
- BB/TB : 94,5%
Kesan : Gizi baik

 Anemia : Tidak ada

 Sianosis : Tidak ada

24
 Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran KGB
 Kepala : Normochepal
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada
 Tenggorok :Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak
hiperemis, lidah kotor
 Leher : JVP 5-2 cmH2O
 Thorax : Normochest
Paru : Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan, retraksi tidak
ada
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, Rh -/- Wh -/-
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada
Abdomen : Inspeksi : Distensi tidak ada
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium(+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Punggung : Tidak ditemukan kelainan
 Genitalia : Tidak ditemukan kelainan
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

25
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah : Hb : 12,8 gr %
Leukosit : 7.140/mm3
Trombosit : 204.000/mm3
Ht : 36,9%

- Urine : Warna : Kuning Sedimen : Leukosit : 2/ul

Protein :- Eritrosit : 4/ul
Reduksi :- Epitel :+
Bilirubin :- Silinder :-
Urobilinogen : + Kristal :-

DIAGNOSA KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

 Febris hari ke VII ec susp Typhoid
PEMERIKSAAN ANJURAN
 Widal test : ST H : + 1/320
ST O : + 1/160
PENATALAKSANAAN
IVFD KaEN 1B 15 tpm (makro)
Diet ML 1600 kkal
Paracetamol 3x3/4 tab
Ceftriaxon 1x1,5gr (iv)

26
FOLLOW UP
6 Juni 2017
S/ Demam (+), Nyeri Perut (-)
BAB (-) Muntah (-)
BAK (+)
O/ KU : Sedang Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmHg Nadi : 96 x/menit
Suhu : 37,20 C Nafas : 24 x/menit
Abdomen : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Distensi (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3dtk
A/ Febris hari ke V ec susp typhoid
P/ IVFD KaEN 1B 15 tpm (makro)
Diet ML 1600 kkal
Paracetamol 3x3/4 tab
Ceftriaxon 1x1,5gr (iv)
Periksa urinalisis

7 Juni 2017
S/ Demam (+), Nyeri Perut (-)
BAB (+) warna dan konsistensi biasa
BAK (+)
O/ KU : Sedang Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmHg Nadi : 100 x/menit
Suhu : 37,20 C Nafas : 22 x/menit
Abdomen : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3dtk
A/ Febris hari ke VI ec susp typhoid
P/ IVFD KaEN 1B 12 tpm (makro)
Diet ML 1600 kkal
Ceftriaxon 1x1,5gr (iv)

27
 BAB 4
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien anak perempuan berumur 12 tahun yang

dirawat di bangsal neurologi RSAM Bukittinggi dengan diagnosis kerja febris hari
ke VI ec susp demam tifoid. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Bedasarkan anamnesis didapatkan keluhan demam sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam naik turun, meningkat saat sore hari hingga malam
hari dan turun pada siang hari, tidak menggigil, tidak berkeringat, tidak disertai
kejang. Pasien juga mengeluhkan batuk, nafsu makan menurun, badan terasa letih
dan pegal-pegal sejak 4 hari yang lalu. Hal ini sesuai dengan literature yang
menjelaskan bahwa gejala klinis yang timbul pada demam tifoid sangant
bervariasi dari ringan sampai berat.8 Pada minggu pertama, ditemukan keluhan
dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut umumnya yaitu demam, nyeri
kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan
tidak enak diperut, batuk dan epistaksis.9 Karakteristik demamnya adalah demam
yang meningkat secara perlahan-lahan dengan suhu makin tinggi dari hari ke hari,
lebih rendah pada pagi hari dan tinggi terutama pada sore hingga malam hari.
Pada akhir minggu pertama, demam akan bertahan pada suhu 39-40 °C.8
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, pasien
sadar, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 80x /menit, dan suhu 38,2 °C lalu
didapatkan lidah kotor, nyeri tekan epigastrium. Suhu 38,2 °C menunjukkan
pasien mengalami demam. Demam merupakan keadaan suhu tubuh diatas normal
akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-
1. Pirogen merupakan zat yang dapat menyebabkan demam. Bakteri gram
negative seperti S.typhi dapat menyebabkan demam melalui pirogen eksogen
berupa endotoksin. Komponen aktif endotoksin berupa lapisan luar bakteri yaitu
liposakarida. Endotoksin menyebabkan peningkatan suhu yang progresif
tergantung dari dosis (dose related).8
Jika perjalanan penyakit demam tifoid pasien terus dimonitor, maka
biasanya pada minggu kedua didapatkan gejala yang lebih jelas. Gejala yang
timbul pada minggu kedua berupa demam, bradikardi relative, lidah yang khas

28
(kotor di tengah, tepi dan ujung merah), hepatomegali, splenomegali,
meteorismus.
Oleh karena itu dari gejala yang diperoleh pada pasien ini belum terlalu
jelas, maka ada beberapa penyakit infeksi akut lain yang dapat dijadikan sebagai
diagnose banding yaitu :
1. Campak
Terdapat gejala demam, batuk, pilek, mata merah (konjungtivitis),
anoreksia, malaise, dan gejala khasnya adalah timbulnya eritem di
mukosa bukal (bercak koplik) yang merupakan tanda ptognomonis
untuk campak.6,7 Dari pasien hanya ditemukan gejala demam,
anoreksia dan malaise, tetapi gejala khas campak tidak ditemukan.
2. Demam berdarah dengue derajat 1
Pada minggu pertama penyakit ini biasanya tidak ditemukan gejala
umum yang khas, hanya terdapat demam antara 2 hingga 7 hari tanpa
adanya manifestasi perdarahan.10
3. Malaria
Adanya demam yang turun naik atau intermitten disertai dengan
menggigil, diare, muntah dan terkadang kejang merupakan beberapa
gejala penyakit malaria.7 Akan tetapi pada pasien ini tidak didapatkan
menggigil serta tidak adanya riwayat keluar kota atau ke hutan.
4. Infeksi saluran kemih
Penyakit ini memiliki beberapa gejala seperti demam tanpa diketahui
sebabnya, nyeri perut atau pinggang, tidak dapat menahan kencing,
polakisuria, dysuria,enuresis, urin berbau dan berubah warna.7 Pada
pasien ini tidak ditemukan nyeri perut atau punggung, serta tidak
adanya keluhan dalam buang air kecil.
Agar semua diagnosis banding tersebut diatas dapat disingkirkan, maka
perlu dilakukan pemeriksaan penunjang guna mendapatkan pemeriksaan yang
tidak didapatkan pada anamnesis maupun pemeriksaan fisik. Pemeriksaan darah
rutin dan tes serologis widal dan IgM anti salmonella dilakukan guna menegakkan
diagnosis demam tifoid, pemeriksaan serologis IgM untuk mendeteksi

29
kemungkinan adanya infeksi campak, hapusan darah tepi untuk mendeteksi
adanya kemungkinan terinfeksi malaria.
Pasien diberikan tatalaksanaberupa diet ML 1600 kkal, IVFD KaEN 1B 15
tpm (makro), paracetamol, ceftriaxone. Pada kasus demam tifoid yang berat harus
dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit, serta nutrisi. Pengobatan
antibiotik merupakan pengobatan utama karena pada dasarnya pathogenesis
infeksi Salmonella typhi berhubungan dengan bakteremia. Penderita perlu
istirahat total serta terapi suportif, yang diberikan antara lain cairan untuk
mengkoreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit serta antipiretik. Nutrisi
yang adekuat melalui TPN dilanjutkan dengan diet makanan lunak dan mudah
dicerna.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tarigan T, Harahap CA, Lubis S. Pengetahuan, sikap dan perilaku orangtua

tentang demam dan pentingnya edukasi oleh dokter. Sari Pediatri
2007;8(3):27-31.
2. Isaacman DJ, Kaminer K, Veligeti H, Jones M, Davis P, Mason JD.
Comparative practice patterns of emergency medicine physicians and pediatric
emergency medicine physicians managing fever in young children. Pediatrics
2001;108:354 –358.
3. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku ajar infeksi dan
pediatric tropis edisi kedua. Jakarta:Ikatan Dokter Anak Indonesia;2008.
4. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF. Nelson textbook of
pediatrics edition 20. Elsevier:2016.
5. WHO, Bakti Husada, IDAI. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah
sakit. 2009.
6. Kaspan MF, Soejoso DA, Soegijanto S, et al. Penyakit tropik dan menular:
Demam tifoid. Dalam: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, penunting.
Pedoman diagnosis dan terapi lab/UPF ilmu kesehatan anak. Surabaya:
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. 1994. h. 187-189.
7. Sumarno, Nathin MA, Ismael S. Tumbelaka WAFJ. Masalah Demam Tifoid
pada Anak. Medika 1980; 20.
8. Rampenan TH, Laurentz. Demam tifoid. Dalam: Rampenan TH, penyunting.
Infeksi tropik pada anak:. Jakarta: EGC. 1995. h. 53-71.
9. Corales R. Typhoid fever. Department of infectious disease and tropical
medicine, Birmingham heartlands hospital; 2004 (online). Available from:
URL: http://www.emedicine.com/med/topic2331.htm
10. Jonggu MCH. Demam Tifoid dengan Renjatan Septik. MKUH volume 7.
1986: 16-18.

31