LAPORAN KASUS

Ilmu Kesehatan Anak

PANSITOPENIA

1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MF
Umur : 8 tahun 7 bulan
Tanggal lahir : 26-04-2010
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ledokombo, Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 7 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan : 9 Desember 2018 (06.00)
No RM : 236965

2
 IDENTITAS
ORANG TUA PASIEN

Ayah Ibu

Nama Tn. M Ny. S

Umur 40 tahun 30 tahun

Alamat Ledokombo Ledokombo

Suku Madura Madura

Agama Islam Islam

Pendidikan Tidak sekolah Tidak sekolah

Pekerjaan Buruh tani Buruh tani

3
 ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan pada (H2MRS) di Ruang A, RSDS Jember.

4
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien An MF usia 8 tahun dengan BB 17 kg tiba di IGD RSDS Jember tanggal 7 Desember
2018 pukul 14.00. Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit K.
Pasien mengeluhkan demam sejak 10 hari yang lalu naik turun. Pasien tidak merasakan nyeri
saat menelan, tidak terdapat mimisan, tidak terdapat bintik bintik kemerahan, tidak ada perdarahan gusi,
ataupun keluar cairan pada telinga, tidak ada nyeri saat buang air kecil. Pasien juga sering merasakan
lemas dan nafsu makan menurun sejak 7 hari yang lalu dan diikuti dengan penurunan berat badan dari
18 kg menjadi 17 kg. H2SMRS pasien dibawa ke PKM A, dan MRS 1 malam, kemudian dirujuk ke
Rumah Sakit K. H1SMRS pasien buang air besar 2 kali dengan konsistensi cair disertai ampas, tidak
disertai darah ataupun lendir. Tidak ada keluhan mual muntah, batuk, sesak, ataupun pilek. Kemudian
pasien dirujuk ke RSDS karena dari hasil evaluasi hapusan darah tepi dicurigai pansitopenia suspek
aleukemic leukemia.

5
 PERJALANAN PENYAKIT

H10SMRS H2SMRS H2MRS

Demam (+) Demam (+) Demam (-)
Lemas (+) Lemas (+) Lemas (+)
Batuk (-) Batuk (-) Batuk (-)
Pilek (-) Pilek (-) Pilek (-)
Mual (-) Mual (-) Mual (-)
Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-)
Mimisan (-) Mimisan (-) Mimisan (-)
Bintik – bintik Bintik – bintik Bintik – bintik
kemerahan (-) kemerahan (-) kemerahan (-)
BAB (+) BAB (+) cair BAB (+)
BAK (+) BAK (+) BAK (+)

6
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam typhoid (1 tahun yang lalu)

Riwayat Konsumsi Obat

RS. K 6/12/18
Inf. D5 ½ NS 1.000cc/24 jam (14 tpm)
Inj. Ranitidin 2x20 mg
Inj. Paracetamol 4x200mg k/p

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

7
 SILSILAH KELUARGA

65th 60th 60th 61th

40th 33th

Keterangan:
10th 8 th
: laki-laki
: perempuan
: pasien

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

8
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G2P1A0. Saat ini, Ibu berusia 30 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 22 tahun. Usia
kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien tidak rutin memeriksakan kehamilannya di posyandu. Selama kehamilan ibu
pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi saat hamil, tidak ada riwayat kejang, tidak muntah berlebih,
tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah merokok dan tidak
pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil
cukup yaitu, makan 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah dihabiskan.

Riwayat Persalinan
Anak lahir spontan di dukun dari ibu G2P1A0, usia kehamilan cukup bulan, bayi langsung menangis, dan berat
badan tidak diketahui.

9
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat terawat, putus hari ke tiga, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi tidak tampak kuning dan
bayi dapat minum dengan baik, ASI ibu lancar.

Kesan : Riwayat kehamilan kurang baik, persalinan kurang baik, dan pasca persalinan baik

10
RIWAYAT IMUNISASI

Kesan: Riwayat imunisasi sesuai PPI

11
 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Usia Makan dan Minum yang diberikan

0-6 bulan ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus

6 - 11 bulan MPASI berupa bubur halus instan dan pisang yang

dilumatkan. Pasien makan sebanyak 3 kali sehari 1
mangkuk kecil dihabiskan dan minum dengan baik.
12 bulan - 2 tahun MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi, sayur, dan lauk.
Pasien makan sebanyak ½ porsi piring sebanyak 3-4 kali
sehari dihabiskan dan minum dengan baik.
2 tahun- Sekarang Nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi piring
sebanyak 2-3 kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik

12
RIWAYAT
PERTUMBUHAN
 RIWAYAT
PERTUMBUHAN

Kesan :
Riwayat pertumbuhan dalam batas normal
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
(Kartu Kembang Anak)
Komunikasi Pasif
Motorik Halus
Melihat sekitar : 1 bulan
Membuk tutup mainan : 6 bulan
Bergerak untuk menyatakan maksud : 12 bulan
Menggambar bentuk kotak, segitiga, dsb : 42 bulan
Memperlihatkan 3 bagian badan : 18 bulan
Menunjuk 3 gambar berbeda : 20 bulan
Kecerdasan
Melaksanakan perintah ganda : 24 bulan
Memberi benda atas permintaan lisan : 12 bulan
Membedakan 2 benda : 20 bulan
Komunikasi Aktif
Mengenal angka 1-10 : 54 bulan
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan
Menolong Diri Sendiri
Menyebut 3 nama benda : 18 bulan
Makan sendiri dengan sendok : 14 bulan
Mengucap 2 kalimat berbeda : 24 bulan
Mencuci tangan : 24 bulan
Menyebutkan nama dan umur : 30 bulan
Membuka pakaian sendiri : 30 bulan
Menyebut diri dengan kata “saya” : 48 bulan
Memasang kancing baju : 36 bulan
Motorik Kasar
Tingkah Laku Sosial
Menegakkan kepala : 2 bulan
Tersenyum pada orang : 1 bulan
Mengambil benda kecil : 4 bulan
Ikut aktif dalam kegiatan berkelompok : 18 bulan
Berjalan sendiri : 16 bulan
Menendang bola : 24 bulan

Kesan: Riwayat perkembangan dalam batas normal sesuai usianya

15
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN
Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan sebulan ±1.000.000/bulan untuk menghidupi 1 istri
dan 2 anak.
Lingkungan:
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak pasien. Pasien tinggal di rumah berukuran 9m x 8m
x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 4m. Sumber air minum dari Sumur, jarak
sumur dengan septic tank sekitar 8m. Memiliki 1 kamar mandi dan 1 dapur di rumah. Rumah
jauh dari pembuangan limbah dan pabrik. Ayah pasien merupakan perokok aktif.
Kesan:Riwayat Ekonomi Sosial dan Lingkungan Kurang Baik

16
 ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal demam (+)
Sistem Kardiovaskuler jantung berdebar (-)
Sistem Respirasi batuk (-), pilek (-)
Sistem Gastrointestinal mual (-), muntah (-), BAB (+) konsistensi cair
Sistem Urogenital BAK (+) dalam batas normal
Sistem Integumentum pucat (+), purpura (-), ptekie (-) hematom (-)
Sistem Muskuloskeletal nyeri otot (-), nyeri tulang (-)

17
PEMERIKSAAN FISIK

18
 PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Lemah Kulit : Kulit pucat (+), hematom (-),

Kesadaran : Compos Mentis ptekie (-)
Tanda-Tanda Vital : Kelenjar limfe : Pembesaran KGB (-)
Tekanan darah : 90/60 mmHg Tulang : Tidak ada deformitas, nyeri, dan
Frek. Nadi : 86 x/menit tanda peradangan
Frek. Pernapasan : 24 x/menit Sendi : Tidak ada deformitas, nyeri, dan
Suhu : 36,40C suhu aksila tanda peradangan
CRT : < 2 detik Otot : Spastik (-) Atrofi (-)

19
 STATUS GIZI

BB lahir ?
PB lahir ?
BB sekarang 17 kg
BB ideal 20 kg (menurut CDC)
PB sekarang 115 cm
PB ideal 128 cm (menurut CDC)
Status gizi 85% (Gizi baik)

20
21
 PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala dan Leher Dada

Ukuran : Normocephal Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
Rambut : Lurus warna hitam,tidak mudah dicabut retraksi (-/-).
Muka : Raut wajah normal, hematom (-), ptekie (-)
Jantung
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
reflek cahaya +/+ Palpasi : Iktus kordis teraba
Hidung : Sekret -/- darah -/-, mukosa tidak hiperemi, Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
pernafasan cuping hidung (-)
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Telinga : Sekret -/-, darah -/- Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Mulut : Sianosis (-), Hiperemi (-), Gusi berdarah (-) Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi :
Faring : Hiperemi (-)
S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (-)

22
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Paru-Paru
Perut
Dekstra Sinistra
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung,
Insp : Simetris Insp : Simetris hematom (-) ptekie (-)

Palp: fremitus raba Palp : fremitus raba Auskultasi : bising usus positif normal 10x/menit

Depan Perkusi : Timpani

normal normal
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali
Perk : sonor Perk : sonor
(-), splenomegali (-)
Ausk : Ves (+), Rho Ausk : Ves (+), Rho
Anggota gerak
(-), Whe (-) (-), Whe (-)
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-)
Insp : Simetris Insp : Simetris pengecilan jaringan otot (-), kulit pucat (+)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-)
Palp: fremitus raba Palp: fremitus raba
pengecilan jaringan otot (-) hematom (-), kulit
normal normal
pucat (+)
Belakang
Perk : sonor Perk : sonor
Anus dan Kelamin
Ausk : Ves (+), Rho Ausk : Ves (+), Rho
Anus : dalam batas normal
(-), Whe (-) (-), Whe (-)
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas
normal 23
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RS. K
Pemeriksaan
6/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium
Hemoglobin 8,8 13,4-17,7 gr/dL
LED 12 2-15 mm/jam
Leukosit 2,000 4,8-10,8 1.000/ul
MCV 68,8 86-110 fl
MCH 23,1 26-38 pg
MCHC 33,6 31-37 g/dl
Hematokrit 26% 28-42%
Hitung Jenis -/3/74/7/16 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5
Eos/bas/stab/seg/ly/mo
Trombosit 37.000 150-450x109/L
Kesan: Pemeriksaan hasil lab ditemukan penurunan hemogloblin, leukosit,
MCV, MCH, Hematokrit, dan trombosit sejak H1SMRS 24
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RS. K

Pemeriksaan
6/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium
Salmonela Thypi O Negatif Negatif
Salmonela Thypi H Pos 1/320 Negatif
Salmonela parathypi A Negatif Negatif
Salmonela parathypi B Negatif Negatif

Kesan: Pemeriksaan hasil lab ditemukan salmonella thypi O sejak H1SMRS

25
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RS. K

Pemeriksaan
6/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium
Faal Hati
SGOT 190 37 u/l
SGPT 29 43 u/l
Glukosa Darah
GDA 77 70-106 mg/dl

Kesan: Pemeriksaan hasil lab ditemukan peningkatan faal hati (SGOT) sejak H1SMRS
26
 PEMERIKSAAN
EVALUASI PENUNJANG
HAPUSAN DARAH TEPI RS. K 6/12/18

Jenis Pemeriksaan Hasil

Eritrosit Normokromik normositik polikromatophilik sel +,
normoblas -
Leukosit Kesan jumlah menurun, terdapat peningkatan
jumlah monosit didomonasi neutrophil segmen,
blas -
Trombosit Kesan jumlah menurun giant platelet -
Kesan Pansitopenia curiga alekemic leukemia
DD MDS
Anemia aplastic
Saran Pemeriksaan retik, BMA

27
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RSDS
Pemeriksaan
7/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium
Hemoglobin 9,1 11,5-15,5 gr/dL
Leukosit 1,7 4,5-13,5x109/L
MCV 65,8 77-95 fl
MCH 23,9 25-33 pg
MCHC 36,4 31-37 g/dl
Hematokrit 25,0 28-42%
Trombosit 17 150-450x109/L
Retikulosit 0,22 corrected 0,8-1,5%
Eritrosit 3,80 4,0-5,2/L
Kesan: Pemeriksaan hasil lab ditemukan penurunan Eritrosit, Leukosit, MCV,
MCH, Hematokrit, dan trombosit sejak H1MRS

28
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RSDS

Pemeriksaan
7/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium

Albumin 2,5 3,5-4,8 gr/dL

Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 112 < 200 mg/dl
Elektrolit
Natrium 129,1 135-155 mmol/L
Kalium 2,99 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 96,6 90-110 mmol/L

Kesan: Pemeriksaan hasil lab ditemukan penurunan albumin, natrium, dan

kalium sejak H1MRS

29
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EVALUASI HAPUSAN DARAH TEPI RSDS 7/12/18

Jenis Pemeriksaan Hasil

Eritrosit Hipokromik anisopoikilositosis ringan mikrosit + +,
ovalosit +, cigar sel +, fragmentosit +, polikromatofilik sel
+, normoblast -
Leukosit Kesan jumlah sangat menurun, dominasi neutrophil stab,
toxic granul +, sel muda -, blast -
Trombosit Kesan jumlah menurun, isosiotosis, giant platelet -
Kesan Pansitopenia
DD -Supresi sumsum tulang e.c infeksi virus akut/ infeksi berat
-Anemia aplastic
-Anemia pada penyakit kronis + infeksi bakteri
-Anemia defisiensi besi + infeksi bakteri
Saran Pemeriksaan CRP, SI, TIBC, UL, Widal test, LFT

30
DIAGNOSIS KERJA

Pansitopenia suspek anemia aplastik

31
Kumpulan Data Diagnosis Diagnosis Rencana Rencana Terapi
Kerja Banding Diagnosis
ANAMNESIS Pansitopeni -Anemia Darah Lengkap -Kebutuhan cairan
KU : Demam a susp defisiensi (Hb, Leukosit, 1350cc/hari
RPS : anemia besi + Hematokrit, -Kebutuhan protein
Pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang ke RSDS dengan keluhan H1MRS demam (+), batuk aplastic infeksi Trombosit) 17 gram/hari
(-), pilek (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), hematom (-), purpura (-), ptekie (-), BAK (+) dbn, bakteri -Kebutuhan kalori
BAB (+) dbn, jantung berdebar, kulit telapak kaki dan tangan pucat, nyeri otot (-), nyeri tulang (-). SI TIBC 1.190kkal/hari
Sebelumnya pada H2SMRS pasien mengalami demam (+), BAB dengan konsistensi cair. -Diet bebas
BMA -Transfusi TC 100cc
RPD : Demam thypoid - Infus D5 ½ NS
RPO:
800cc/24 jam (11 tpm
Inf. D5 ½ NS 1.000cc/24 jam (20 tpm)
makro)
Inj. Ranitidin 2x20 mg
- p/o Prednison 3 x 18
Inj. Paracetamol 4x200mg k/p
mg.
H1SMRS.
- Rujuk Surabaya
RPK: tidak ada penyakit yang diturunkan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Kompos Mentis 4-5-6
Tanda-tanda vital : HR 86x/menit, RR 24x/menit, Tax 36,40C
Kepala-Leher : pembesaran KGB (-), sedikit anemis pada konjungtiva (+), tenggorok
hiperemi (-)
Thorax : retraksi (-), sonor, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : cembung, BU(+) normal 10x/menit, soepel, timpani,
hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, oedem tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin : 9,1 Hapusan darah tepi: kesan pansitopenia
Leukosit: 1,7 32
Hematokrit : 25,0
 PLANNING

Planning Monitoring :
• Tanda-tanda vital
• Keluhan
• Pemeriksaan darah lengkap
• Respon terapi, efek samping, komplikasi.

Edukasi :
• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
meliputi penyebab, komplikasi, perawatan atau terapi di RSDS.
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis penyakit pasien.

33
 PROGNOSIS

ad vitam (hidup) : dubia

ad functionam (fungsi) : dubia
ad sanationam (sembuh) : dubia ad malam

34
35