LAPORAN KASUS

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Mentari Retno Hendratih
NIM 18710112

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2019
1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MR
Umur : 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kasuari gg Sicogati Kedawung Lor Gebang Patrang
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 1 Agustus 2019
Tgl Pemeriksaan : 3 Agustus 2019, pukul 15.00 WIB
No RM : 26XXXX

2
 IDENTITAS
ORANG TUA PASIEN

  AYAH IBU
Nama Tn. IM Ny. A

Umur 36 tahun 34 tahun

Alamat Kasuari gg Sicogati Kasuari gg Sicogati
Kedawung Lor Gebang Kedawung Lor Gebang
Patrang Patrang

Suku Jawa Jawa

Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

3
 ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke-3 pasien MRS di
Ruang A RSDS.

4
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien An. MR usia 3 bulan tiba di IGD RSDS Jember sekitar pukul 18.15. Pasien merupakan
rujukan dari puskesmas Patrang. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin malam. Pasien
juga mengeluhkan batuk sejak 10 hari yang lalu. Keluhan pasien disertai demam sejak 2 hari yang lalu
dan diare sebanyak 4 kali dengan konsistensi cair dan warna kehijauan sejak kemarin. Pada H10SMRS,
pasien dibawa ke bidan terdekat kemudian diberikan obat parasetamol dan puyer racikan untuk pereda
batuk, di tempat praktek bidan.

5
10 Hari Sebelum MRS
Ibu pasien mengeluhkan batuk disertai pilek. Tidak ada keluhan BAB cair, BAK (+)
normal berwarna kuning. Keluhan nyeri pada persendian dan perut disangkal oleh
pasien. Tidak ada keluhan demam, perdarahan, mual, muntah dan sesak. Pasien
kemudian di bawa ke bidan. Bidan memberikan obat parasetamol dan puyer racikan
untuk pereda batuk.
H1SMRS: Pasien mulai mengalami demam disertai diare sebanyak 4 kali dengan
konsistensi cair dan berwarna kehijauan. Pada malam harinya pasien mulai
merasakan sesak nafas, kemudian dibawa ke puskesmas Patrang. Pasien dirujuk oleh
puskesmas ke IGD RSDS dikarenakan keluhan sesak nafas yang tidak membaik.
H1MRS (Kamis, 1/8/2019)
Saat datang ke IGD pasien sesak terus menerus dan meningkat saat menangis,
suara mengi disangkal. Pasien kemudian MRS di Aster dengan bantuan
oksigen menggunakan simple mask 5 lpm.

H2MRS (Jumat, 2/8/2019)

Hari kedua rawat inap pasien masih mengeluhkan sesak nafas dan demam
mulai menurun, BAB (+) normal, BAK (+). Pasien di rawat di Ruang A
dengan bantuan oksigen dan terapi lanjut dari IGD.
H3MRS (Sabtu, 3/8/2019)
Hari ketiga rawat inap di RSDS, sesak mulai membaik, demam (-), BAB (+)
normal, BAK (+). Kondisi pasien semakin membaik.

H4MRS (Minggu, 4/8/2019)

Hari keempat rawat inap di RSDS keluhan pasien, seperti Sesak(-), demam (-),
BAB (+) normal, BAK (+). Pasien sudah membaik dan tidak sesak nafas tanpa
bantuan oksigen.
 PERJALANAN PENYAKIT
H10SMRS H1MRS H2MRS H3MRS
Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (-)
Pilek (+) Pilek (+) Pilek (+) Pilek (-)
Sesak (-) Sesak (+) Sesak (+) Sesak (-)
Demam (-) Demam (+) Demam (+) Demam (-)
Kejang (-) Kejang (-) Kejang (-) Kejang (-)
Pucat (-) Pucat (-) Pucat (-) Pucat (-)
Lemas (-) Lemas (-) Lemas (-) Lemas (-)
Nyeri Bagian Perut(-) Nyeri Bagian Perut(-) Nyeri Bagian Perut(-) Nyeri Bagian Perut(-)
Nafsu makan turun (-) Nafsu makan turun (-) Nafsu makan turun (-) Nafsu makan turun (-)
BAB (+) BAB (+) BAB (+) BAB (+)
Diare (-) Diare (+) Diare (-) Diare (-)
BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+)
Mual Muntah (-) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-)

9
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah MRS 5 hari di ruang perinatologi RS Bina Sehat karena pada saat lahir
pasien tidak menangis dan ketuban bercampur mekoneal.

Riwayat Terapi Pengobatan

Paracetamol syr, puyer racikan bidan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek pasien menderita penyakit TB dengan pengobatan tuntas.

10
SILSILAH KELUARGA

= Pasien

= Perempuan normal

= Laki laki normal

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan 11

 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G4P3Ab0. Saat ini ibu berusia 34 tahun dan pada saat hamil ibu berusia34 tahun. Usia
kehamilan hingga 9 bulan. Dikatakan oleh keluarga bahwa ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan
sejak usia kehamilan 1 bulan hingga 9 bulan. Selama kehamilan ibu pasien pernah mengalami tekanan darah tinggi
dan di hari persalinan hingga 140/90 mmhg, tidak ada riwayat kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah merokok dan tidak pernah minum-
minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup yaitu,
makan 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah.
 
Riwayat Persalinan
Anak lahir secara spontan ditolong oleh bidan di puskesmas. Usia kehamilan 36 minggu dengan air ketuban
mekoneal dan bayi tidak langsung menangis. Bayi mengalami aspirasi ketuban hingga dilakukan suction sebanyak 3
kali. Bayi kemudian dirujuk ke RS Bina Sehat dan MRS 5 hari di ruang perinatologi. Berat badan lahir 2800 gram
dan panjang badan lahir 50 cm. Tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak ditemukan kecacatan, tidak ada ukuran
kepala yang tidak normal atau lebih kecil, dan perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan.

12
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Pasca Persalinan

ASI ibu lancar dan diberikan tambahan susu formula. Tali pusat bayi terawat dan tidak ada perdarahan.
Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.
 
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

13
RIWAYAT IMUNISASI

Kesan: Riwayat imunisasi sesuai PPI

14
 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Usia Makan dan Minum yang diberikan

0-6 bulan ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus

15
 RIWAYAT
PERTUMBUHAN

Kesan :
Riwayat pertumbuhan dalam batas normal
16
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
(Kartu Kembang Anak)

Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan
Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan
Tengkurap : 2 bulan
Mengambil benda kecil : 3 bulan
Motorik Halus
Tertawa : 2 bulan
Memegang benda : 3 bulan
Tingkah Laku Sosial
Tersenyum pada orang : 1 bulan

Kesan: Riwayat perkembangan dalam batas normal sesuai usianya

17
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai Wiraswasta. Penghasilan sebulan ± 1.500.000-

2.000.000/bulan untuk menghidupi 1 istri dan 4 anak.

Lingkungan: Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien tinggal di rumah
berukuran 9m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 2m. Sumber
air minum dari Sumur, memiliki 1 dapur dan 1 kamar mandi. Keluarga pasien
melakukan kegiatan MCK di rumah. Rumah jauh dari pembuangan limbah dan pabrik.
Ayah pasien merokok. Kakek pasien merokok. Tetangga banyak yang merokok dan
sering membakar sampah.
Kesan:Riwayat Ekonomi Sosial Cukup dan Lingkungan Baik

18
 ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (-)

Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (+), sesak napas (+)
Sistem Kardiovaskular : dada berdebar (-) nyeri dada kiri (-)
Sistem Gastrointestinal : BAB (+) diare, mual muntah (-)
Sistem Muskuloskeletal : Edema (-), atrofi (-), nyeri sendi (-)
Sistem Urogenital : BAK (+) normal, nyeri berkemih (-)
Sistem Integumentum : pucat (-), ikterik (-), ptekie (-)

19
PEMERIKSAAN FISIK

20
 PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Lemah Kulit : Kulit pucat (-), hematom (-),

Kesadaran : Compos Mentis ptekie (-)
Tanda-Tanda Vital : Kelenjar limfe : Pembesaran KGB (-)
TD : - mmHg Tulang : Tidak ada deformitas, nyeri, dan
Frek. Nadi : 144 x/menit. reguler tanda peradangan
Frek. Pernapasan : 52 x/menit, vesikuler Sendi : Nyeri (-)
Suhu : 36,60C suhu aksila
CRT : < 2 detik Otot : Spastik (-) Atrofi (-)

21
 STATUS GIZI

BB lahir 2800 gram

PB lahir 50 cm
BB sekarang 6,2 kg
BB ideal 6,2 kg
Status gizi 100% (Gizi Baik)

22
23
 PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala dan Leher Dada

Ukuran : Normocephal Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
Rambut : Lurus warna hitam,tidak mudah dicabut terdapat retraksi ringan.
Muka : Raut wajah pucat, hematom (-) ptekie (+)
Jantung
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
reflek cahaya +/+ Palpasi : Iktus kordis teraba
Hidung : Sekret -/- darah -/-, mukosa tidak hiperemi, Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
pernafasan cuping hidung (-)
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Telinga : Sekret -/-, darah -/- Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Mulut : Sianosis (-), Hiperemi (-), Gusi berdarah (-) Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula
sinistra
Faring : Hiperemi (-)
Auskultasi :
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (-)

24
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Paru-
Paru Perut
Dekstra Sinistra
Inspeksi : permukaan dinding perut datar, hematom (-)
Insp : Simetris Insp : Simetris ptekie (-)

Palp: fremitus raba Palp : fremitus raba Auskultasi : bising usus positif normal 10x/menit

Depan Perkusi : timpani

normal normal
Palpasi : flat, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
Perk : sonor Perk : sonor
spleenomegali (-)
Ausk : Ves (+), Rho Ausk : Ves (+), Rho
Anggota gerak
(+), Whe (-) (+), Whe (-)
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-) pengecilan
Insp : Simetris Insp : Simetris jaringan otot (-), kulit pucat (-)
Palp: fremitus raba Palp: fremitus raba Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-) pengecilan
normal normal jaringan otot (-) hematom (-), kulit pucat (-)
Belakang
Perk : sonor Perk : sonor
Anus dan Kelamin
Ausk : Ves (+), Rho Ausk : Ves (+), Rho
Anus : dalam batas normal
(+), Whe (-) (+), Whe (-)
Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas
normal 25
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil lab tanggal 1 Agustus 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

Hemoglobin 10 gr/dL 9-14 gr/dL
Leukosit 10,6 x 109/L 6-17,5 x 109 /L
Hematokrit 30,2 % 28-42 %
Trombosit 493 x 109/L 150-450 x 109/L
Gula darah sewaktu 96 <200

26
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Thorax Foto tanggal 1/8/2019

Kesan: Bronkopneumonia

27
DIAGNOSIS KERJA

BRONKOPNEUMONIA

28
 Kumpulan Data Kumpulan Data Diagnosis dan Rencana Terapi
Rencana
Diagnosis

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Bronko Kebutuhan cairan : 650 cc/hari

KU : Sesak nafas KU : lemah pneumonia
RPS : Pasien An. MR usia 3 bulan tiba di IGD Kes : compos mentis Inf. PD4 (20 tpm mikro)
RSDS Jember sekitar pukul 18.15. Pasien TD: - Inj. Cefotaxime 3x250 mg
merupakan rujukan dari puskesmas Patrang. Pasien Frek. Nadi: 144 x/menit Inj. Gentamicin 2x15 gr
datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin Frek. Pernapasan: 52 x/menit
malam. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 10 Suhu: 36,60C suhu aksila Inj. Pamol 75 mg (k/p)
hari yang lalu. Keluhan pasien disertai demam sejak Kepala-Leher : anemis (-), ikterik (-), Nebul Combivent 3x1 resp.
2 hari yang lalu dan diare sebanyak 4 kali dengan sianosis (-), dyspnea (-)
konsistensi cair dan warna kehijauan sejak kemarin. pembesaran KGB (-)
Pada H10SMRS, pasien dibawa ke bidan terdekat Thorax : retraksi (+), sonor/sonor, ves
kemudian diberikan obat parasetamol dan puyer +/+, rhonki -/- wheezing -/-
racikan untuk pereda batuk. Abdomen : round, BU(+) normal, soepel,
timpani, turgor kulit normal
RPD : Pasien pernah MRS 5 hari di ruang Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-)
perinatologi RS Bina Sehat karena pada saat lahir Pemeriksaan Penunjang
pasien tidak menangis dan ketuban bercampur Lab 2/8/2019
mekoneal. Hb : 10
Leu : 10,6
RPO: Paracetamol syr, puyer racikan bidan. Hct : 30,2
Trombosit : 493
RPK : Kakek pasien menderita penyakit TB dengan GDA : 96
pengobatan tuntas. TF 2/8/2019
Kesan: Bronkopneumonia

29
 PLANNING

Planning Monitoring :
• Tanda-tanda vital
• Keluhan
• Respon terapi, efek samping, komplikasi

Edukasi :
• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien meliputi penyebab, perawatan atau terapi di
RSDS
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis
penyakit pasien.

30
 PROGNOSIS

ad vitam (hidup) : dubia ad bonam

ad functionam (fungsi) : dubia ad bonam
ad sanationam (sembuh) : dubia ad bonam

31
TERIMA KASIH
32