PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEBIDANAN DENGAN KASUS

KOMPLEKS KEHAMILAN
Dosen Pengampu : Dwi Astuti, S.SiT, M.Kes

SI KEBIDANAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Disusun oleh kelompok 4
FARIKHA PUJI ASTUTI (12020170024)
ALIK ROSSANA (12020170027)
VERY BUDI SETIYOWATI (12020170029)
SWANILA ROSLIANA (12020170049)
AIMMATUR ROCHMAH (12020170051)
LINDA ANDRIANI (12020170053)
DYAN MAYA NURWULAN (12020170055)
GINANJAR SARASWATI (12020170057)
SITI CHOIRUN NISA (12020170060)
MAYA MILYAWATI (12020170062)
 ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY”C”
GESTASI 34-35 MINGGU DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT
IDENTIFIKASI DATA DASAR
Tanggal masuk : 22-08-2021
Pukul : 17.30 WIB
Tanggal pengkajian : 22-08-2021
Pukul : 18.10

DATA SUBYEKTIF
a. Identitas istri / suami
Nama : Ny. C / Tn. Y
Umur : 39 tahun / 46 th
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / swasta
Alamat : Mlati lor rt 2 rw 3 kec kota kudus
b. Keluhan utama
Ibu datang dengan surat rujukan dari puskesmas masuk ke Poli
obsgyn RS ‘aisyiyah Kudus dengan keluhan sakit kepala, pusing dan
pembengkakan pada kaki.

c. Riwayat keluhan utama

 Pusing dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan ibu datang
memeriksakan diri di puskesmas dan dirujuk ke RS ‘Aisyiyah
Kudus.
 Ibu mengatakan sakit kepala serta pembengkakan pada kaki sejak
1 hari yang lalu.

d. Riwayat kehamilan sekarang

 Hari pertama haid terakhir 21-12-2020
 Taksiran persalinan 28-09-2021
 ANC 5x di Dokter Swasta dan puskesmas
Keluhan-keluhan :
Trimester I : mual, muntah
Trimester II : pusing
Trimester III : pusing, bengkakpada ekstremitas bawah

Imunisasi :
TT1 13-03-2021
TT2 10-04-2021

Pergerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 5
bulan (20 minggu)

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : dirasakan kuat oleh ibu (>20x
dalam sehari)

 
e. Riwayat kehamilan, persalinan nifas yang lalu
 
Tahun Kehamilan jenis tempat penolong JK BBL keadaan nifas
2015 aterm spont BPM bidan ♂ 3000 hidup normal
an

f. Riwayat kesehatan yang lalu

• Ibu tidak ada riwayat PMS
• Ibu tidak ada alergi terhadap makanan dan minuman
• Ibu tidak pernah mengalami penyakit serius
• Ibu tidak ada riwayat penyakit menurun seperti DM, hipertensi,
asmadan penyakit jantung.
• Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-oabatan dan minumankeras.
• Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.
• Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi pada sistem organ
reproduksi.
• Tidak ada riwayat penyakit menular
g. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 14 tahun
 Siklus : 28 – 30 hari
 Durasi : 4 – 5 hari
 Dismenorhea : Tidak ada
h. Riwayat KB
 Ibu merupakan akseptor KB suntik 3 bulan selama 3 tahun yaitu
mulai 2016 sampai 2019.
i. Riwayat pola kegiatan sehari-hari
1) Pola Nutrisi
Sebelum hamil
 Pola makan : 3 kali sehari
 Komposisi : Nasi, Ikan, Sayur
 Pola minum : 10 kali sehari
Selama hamil
 Pola makan : 4 – 5 kali sehari
 Pola minum : 15 kali sehari
2) Pola Eliminasi
Sebelum hamil
BAB (Buang Air Besar)
• Konsistensi : Lunak
• Warna : Kuning kecoklatan
• Frekuensi : 1 kali sehari
BAK (Buang Air Kecil)
• Warna : Kuning
• Bau : khas
Selama hamil
BAB (Buang Air Besar)
• Konsistensi : Lunak
• Warna : Kuning kecoklatan
• Frekuensi : 1 kali sehari
BAK (Buang Air Kecil)
• Warna : Kuning
3) Pola Istirahat
Sebelum hamil
Tidur siang : 1 jam/ hari
Tidur malam : 8 jam/ hari
Selama hamil
 Tidur siang : 2 jam/ hari
 Tidur malam : 9 jam/ hari
4) Personal Hyegine
Sebelum hamil
 Ibu mandi 2 kali setiap hari setiap pagi dan sore
 Ibu keramas 3 kali seminggu
 Ibu sikat gigi 3 kali sehari
 Ibu selalu mengganti pakaian dalam setiap kali lembab
Selama hamil
 Ibu mandi 2 kali setiap hari setiap pagi dan sore
 Ibu keramas 3 kali seminggu
 Ibu sikat gigi 3 kali sehari
 Ibu selalu mengganti pakaian dalam setiap kali lembab atau basah
j. Riwayat Ekonomi, Psikososial dan Spiritual
Suami adalah tulang punggung dalam keluarga
Ibu merasa khawatir dengan keadaanya
Ibu merasa senang dengan kehamilannya
Keluarga dan suami senang dengan kehamilannya
Ibu yakin bahwa dia selalu dilindungi oleh Allah SWT
Ibu dan keluarga selalu melaksanakan sholat 5 waktu.
 
DATA OBYEKTIF
k. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum ibu baik
Kesadaran komposmentis
BB sebelumnya : 74 kg
BB sekarang : 80 kg
TB : 156 cm
LILA : 30 cm

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :

TD : 180/120 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,8 ºC
P : 18x/menit
b. Pemeriksaan fisik Head to Toe
 Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut lurus dan tidak ada ketombe
Palpasi : tidak rontok, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
 Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ada cloasma gravidarum
Palpasi : tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan
 Mata
Inspeksi : Simetris
 Mulut dan gigi
Inspeksi : Mulut dan gigi bersih, ada 2 gigi yang tanggal dan terdapat gigi
caries 2 buah.
 Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tyroid danvena
jugularis
• Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol keluar serta
hiperpigmentasi pada areola mammae.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.

• Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi dan tampak linea nigra, striae albadan
pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Palpasi :
Leopold I :Tinggi Fundus uteri 31 cm (3 jari bawah procesus xypoideus),
teraba bokong
Leopold II :Bagian perut kanan perut ibu teraba keras, rata seperti papan,
bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil dan tidak rata.
Leopold III :Bagian terendah janin teraba melenting dan keras tidak
dapat digoyang( letak kepala)
Leopold IV :Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul
(PAP) jari – jari penolong dapat bertemu (convergen).
TBJ : (31-12)x154=2926 gram.
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah
perut ibu dengan frekuensi 150×/menit.
His (+) jarang

 Ekstremitas
Ekstremitas Atas
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dan terpasang infus RL pada
bagian tangan kiri
 Palpasi : Tidak ada oedema
Ekstermitas Bawah
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Terdapat oedema dan tidak ada varises
 Perkusi : Refleks patella ( + / + ) kiri dan kanan
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hb : 13,5 gr%
Protein urinaria : +3
Pemeriksaan dalam (18.30 WIB) : Dinding Vagina
normal Portio Lunak, Pembukaan servik Belum ada
Pembukaan, Ketuban Utuh, Presentasi Fetus Kepala
Posisi Letak belakang kepala, Penurunan bagian
terendah HI
INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa : G2 P1 A0, Ny. C. N, 39 Tahun, Hamil 34 - 35 minggu, janin
intrauterine tunggal hidup, letak kepala, puka dengan Preeklamsia Berat.
Masalah : Tekanan darah meningkat, takut dan cemas menghadapi
kehamilannya.
Kebutuhan : mendapat dukungan moril, beri tahu ibu tentang
kehamilannya dankomplikasi yang mungkin terjadi, istirahat dan diet

DIAGNOSA POTENSIAL
Potensial terjadi eklampsia
 
ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat Dopamet 3 x 500 mg
dengan cara oral.
INTERVENSI
• Jelaskan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan kehamilannya
• Observasi keadaan umum dan tanda – tanda vital
• Observasi denyut jantung janin tiap 30 menit
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi dan obat dengan
cara oral
• Persiapkan alat untuk pemasangan infuse
• Persiapkanalatuntukpemasangankateter urine
• Berikan injeksi MgSO4 40 % 4 gr sebagai initial dose, di berikan IV
pelan selama 15-20 menit. Sesuai dengan kolaborasi dokter.
• Selanjutnya berikan MgSO4 40 % 6 gr sebagai dosis rumatan,
pasang infus RL 500 cc drip MgSO4 40 % 6 gr dengan tetesan 28
tpm, infus terpasang 24 jam.
• Jelaskan kepada ibu bahwa ibu harus diet rendah garam, lemak
serta karbohidrat dan tinggi protein (kurangi makan daging)
• Anjurkan ibu untuk istirahat
• Anjurkan suami dan keluarga untuk membantu ibu selama dalam
perawatan dan memberikan dukungan moril
• Mengontrol Intake dan Output.
IMPLEMENTASI
Tanggal 22 Agustus 2021
 Jam 19.35 WIB, Menjelaskan kepada ibu tentang kehamilannya bahwa ada
peningkatan tekanan darah, oedema pada tungkai dan sakit kepala serta
pusing, proteinuria karena pengaruh kehamilannya sehingga memerlukan
perawatan yang intensif di rumah sakit.
 Mengobservasi keadaan umum dan tanda – tanda vital ibu
Keadaan umum : Sakit kepala dan ekspresi wajah ibu meringis
Tanda – tanda vital :Tekanan darah 170/110 mmHg
Nadi 88 x/menit
Suhu badan 36,50 C
Respirasi 24 x/menit
 Jam 19.45 WIB, Mengobservasi detak jantung janin =144X/mnt
 Jam 19.50 WIB, Memberi obat Dopamet 3 x 500 mg dengan cara oral
sesuai dengan kolaborasi dokter
 Jam 19.55 WIB, Memasang cairan infus Ringer Laktat 500 cc, 20tts/menit
di tangan kanan.
 Jam 20.05 WIB, Mempersiapkan alat untuk memasang kateter dan
memasang kateter urine
• Jam 20.10 WIB, Memberikan MgSO4 40% 4 gr disuntikkan IV pelan
selama 15-20 menit.
• Jam 20.30 WIB, Memberikan dosis rumatan MgSO4 40 % 6 gr dalam
500 cc RL dengan tetesan 28 tpm, infus terpasang 24 jam.
• Jam 20.35 WIB, Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang
pemberian makanan pada ibu dan membantu menjelaskan bahwa ibu
harus diet rendah garam kurangi makanan berlemak dan karbohidrat
serta menganjurkan ibu untuk makan makanan yang tinggi protein
seperti hati, kuning telur 3 buah/hari, ikan 50 gr, nasi 1500 gr, sayur 50
gr dan 1 buah pisang
• Jam 20.35 WIB, Ibu harus istirahat badrest total dan semua aktifitas
ibu dilakukan ditempat tidur
• Jam 20.40, Menganjurkan suami dan keluarga agar mendampingi ibu
untuk memberikan dukungan moril dan membantu ibu selama
perawatan
• Jam 20.55 WIB, Mengontrol Intake dan Output.
EVALUASI
Tanggal 23 Agustus 2021 Jam 02.30 WIB
 Observasi keadaan umum dan Tanda – tanda vital
TD 170/110 mmHg
N 84 x/menit
SB 36,5 0 C
R 24 x/menit
 Observasi denyut jantung janin ( 144 x/menit)
 Infus terpasang baik dengan cairan Ringer Laktat 600 cc 20tts/menit.
 Obat sudah diberikan Dopamet 3 x 500 mg dengan cara oral.
 Ibu dan keluarga mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan.
 Ibu telah makan dan dengan diet tinggiprotein, serta rendah garam,
karbohidrat dan lemak.
 Mengontrol Intake dan output
 Dari jam 19.55 - 02.30 intake : minum air 200 cc, infus 500 cc, output :
urine 800 cc. Urine sudah di buang.
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Ke-1 Kamis, 23 Agustus 2021 Jam 08.00 WIB

Data Subyektif :
Ibu mengatakan tentang keadaan janinnya terlalu sering bergerak.
Ibu mengatakan masih merasa tegang pada tengkuk, sakit kepala dan sedikit pusing.
 
Data Obyektif :
Keadaan umum Cukup
Kesadaran Komposmentis
Tanda – tanda vital
Tekanan darah 160/90 mmHg
Nadi 74 x/menit
Suhu Badan 36˚C
Respirasi 24 x/menit
Palpasi Tinggi fundus Uteri 3 jari dibawah prosesus xypoideus (31 cm).
Auskultasi Denyut jantung janin (140 x/menit)
Perkusi Refleks patella positif kiri dan kanan
Oedema Masih ada
Urine Takar 650 cc, warna kuning keruh
Assesment
G2 P1 A0, Ny. C. N, 39 Tahun, hamil 34 – 35 minggu, janin intrauterine
tunggal hidup, letak kepala , punggung kanan dengan Preeklamsia Berat.
Masalah Sakit kepala dan sedikit pusing Kebutuhan Istirahat.

Planning
 Observasi keadaan umum dan tanda -tanda vital
 Observasi Denyut jantung janin
 Observasi pengeluaran Urine
 Berikan terapi sesuai instruksi dokter
 Mengontrol cairan yang masuk
 Memberikan obat oral Dopamet 3 x 500 mg dengan cara oral
 Ingatkan ibu untuk tetap istirahat dengan posisi bergantian
 Memberi dukungan moril
 Anjurkan ibu untuk menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi
makanan rendah garam, karbohidrat dan lemak , tinggi protein.
 Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Ke-2 Jumat, 24 Agustus 2012 Jam 10.00 WIB

Data Subyektif
Ibu mengatakan sakit kepala dan masih merasa pusing
 
Data Obyektif
Keadaan umum cukup
kesadaran kompos mentis
tanda – tanda vital :
tekanan darah 160/90 mmHg
nadi 80 x/menit
suhu badan 36˚ C,
respirasi 24 x/menit
Palpasi Tinggi fundus Uteri 3 jari dibawah prosesus xypoideus (31 cm)
Auskultasi
DJJ = 142 x/menit
oedema masih ada, kateter sudah dicabut
infuse terpasang baik
Assesment
G2 P1 A0, Ny. C. N, 39 Tahun, hamil 34 – 35 minggu, janin intrauterine
tunggal hidup, letak kepala V, punggung kanan dengan Preeklamsia
Berat. Masalah Sakit kepala dan sedikit pusing Kebutuhan istirahat.

Planing
Observasi keadaan umum dan tanda – tanda vital
Observasi Denyut jantung janin
Lepas Infus sesuai dengan instruksi dokter
Berikan obat yaitu Dopamet 3 x 500 mg dengan cara oral
Anjurkan ibu untuk tetap beristirahat dengan posisi tidur bergantian
Penuhi kebutuhan nutrisi dengan diet rendah garam, lemak dan
karbohidrat tinggi protein
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Ke-3 Sabtu, 25 Agustus 2021 Jam 10.00 WIB
Data Subyektif
Ibu mengatakan sudah tidak pusing lagi
 
Data Obyektif
Keadaan umum Cukup
kesadaran komposmentis
tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi 84 x/menit
Suhu Badan 36,5˚
Respirasi 20 x/menit
Palpasi Tinggi fundus Uteri 31 cm
Auskultasi denyut jantung janin 12 – 12- 12 144 x/menit
Oedema Masih ada
Assesment
G2 P1 A0, Ny. C, 39 Tahun, hamil 34 – 35 minggu, janin intrauterine
tunggal hidup, letak kepala , punggung kanan.

Plan
 Observasi keadaan umum dan tanda – tanda vital,
 Observasi Denyut jantung janin
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat dopamet 1 x 500 mg
dengan cara oral
 Penuhi kebutuhan nutrisi ibu, istirahat dan tidur
 Konseling tentang kebersihan dan perawatan payudara.