99

BAB IV
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
4.1 Asuhan Kehamilan
4.1.1 Pengkajian
Hari, tanggal

: Jumat, 03 04 - 2015

Jam

: 10. 15 WIB

Tempat

: BPM Sri Sukawati

Oleh

: Lisa Indriani

a. Data Subjektif
1) Biodata Ibu dan Suami
Nama
: Ny N/ TnA"
Umur
: 28 tahun / 32 tahun
Agama
: Islam
Suku/ bangsa : Jawa
Pendidikan
: SMK / STM
Pekerjaan
: IRT / Karyawan swasta (PT. Blue gas)
Alamat
: Junrejo, Batu.
2) Riwayat Kehamilan Sekarang
a) HPHT
Hari pertama haid terakhirnya pada tanggal 10 Juli 2014.
b) Gerakan janin pertama
Ibu merasakan gerakan janin pertama kali saat usia kehamilan
kurang lebih 4 bulan.
c) Tanda bahaya dan penyulit kehamilan
Ibu tidak pernah mual muntah berlebihan, tidak pernah
perdarahan, tidak pernah pusing hebat, disertai bengkak pada
muka, tangan, kaki , dan pandangan kabur.
d) Keluhan umum
Ibu akhir akhir ini sulit tidur karena sering buang air kecil
terutama saat malam hari, sering merasakan kram kaki,

100

mengalami nyeri punggung akhir - akhir ini, dan ibu mempunyai

varises pada betis sebelah kiri dan kadang terasa lebih nyeri pada
kaki sebelah kiri.
e) Obat dan jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi
Ibu mengkonsumsi jamu beras kencur sampai usia kehamilan 4
bulan dan saat ini sudah tidak pernah mengkonsumsi jamu
tersebut. Ibu juga mengatakan biasanya hanya berani minum obat
dari bidan saja, dan tidak berani minum obat dari warung sejak
ibu hamil.
f) Keluhan BAK
Ibu lebih sering BAK dan mengganggu waktu istirahat malam.
Ibu BAK 9 kali sehari.
g) Keluhan BAB
Ibu tidak ada keluhan BAB, dan ibu BAB 1 kali sehari.
h) Kekhawatiran khusus
Ibu merasa khawatir sampai saat ini jika membayangkan rasa
sakit saat menghadapi proses persalinan nanti.
3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Ibu sebelumnya pernah hamil 1 kali, tidak pernah keguguran,
dan tidak pernah hamil kembar, melahirkan anak pertama saat 9
bulan lebih secara normal di bidan dengan BBL 3600 gram. Ibu
mengatakan anak pertamanya tidak langsung menangis saat lahir,
dan bayi baru menangis lemah saat di pasang oksigen.
a) Komplikasi kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu:
(1)Kehamilan
Saat kehamilan tidak ada komplikasi seperti mual muntah
berlebihan, perdarahan, tidak pernah nyeri kepala hebat
hingga pandangan kabur yang disertai bengkak pada muka,
tangan, dan kaki.

101

(2)Persalinan
Proses persalinan anak pertama berlangsung sangat lama,
mulai

dari

pembukaan

sampai

proses

melahirkan

berlangsung 1 hari lebih, dan ibu mengatakan pada anak

pertamanya mengalami kalung usus atau lilitan tali pusat
sehingga putri pertamanya saat lahir tidak menangis.
(3)Nifas
Proses nifas berjalan normal, tidak pernah mengalami
perdarahan, demam tinggi, payudara bengkak, dan tidak
pernah mengalami pengeluaran darah yang berbau busuk. Ibu
mengatakan menyusui anaknya hanya sampai usia 3 bulan.
b) Tempat persalinan terdahulu
: BPS Sri Sukawati.
c) Penolong persalinan terdahulu
: Bidan Sri Sukawati
4) Riwayat kesehatan/ penyakit yang pernah diderita
Ibu tidak pernah mengalami gejala kurang darah yaitu lemas,
lunglai, dan cepat lelah saat beraktifitas biasa, tidak ada riwayat
darah tinggi, tidak ada riwayat jantung, tidak ada riwayat batuk lama
yang sulit sembuh, tidak ada riwayat kencing manis, tidak ada
riwayat sakit malaria, tidak ada riwayat keputihan yang gatal,
berbau, dan bewarna, tidak pernah berganti pasangan.
5) Riwayat Imunisasi TT
Ibu saat sekolah dulu telah di suntik imunisasi. Ibu saat sebelum
menikah sudah mendapat suntikan TT, dan saat hamil anak pertama
sudah mendapat suntikan TT. Ibu juga mengatakan saat awal
kehamilan ini telah mendapatkan suntikan TT.
6) Riwayat sosial ekonomi
a) Status Perkawinan
Ibu menikah pertama dengan Tn.A pada saat usia 21 tahun dan
sudah berlangsung selama kurang lebih 7 tahun.
b) Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan

102

Keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini. Ibu mertua

mengatakan sering datang ke rumah ibu untuk mengantar
masakan saat Ny N hamil dan terkadang membantu ibu untuk
mengasuh anaknya yang pertama.
c) Penggunaan alat kontrasepsi KB
Sebelumnya ibu menggunakan KB suntik 3 bulanan sejak
melahirkan anak pertama. Ibu berhenti KB suntik 16 bulan yang
lalu
d) Dukungan keluarga
Suami dan seluruh keluarga mendukung ibu dalam kehamilan ini
maupun setiap keinginan untuk menggunakan KB.
e) Pengambil keputusan dalam keluarga
Ibu berdiskusi dan pengambil keputusan di keluarga yaitu suami.
f) Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Ibu biasanya makan 2- 3 kali sehari, ibu menyukai makan
makanan olahan daging ayam, daging sapi, ikan laut. Ibu juga
mengkonsumsi sayuran hijau, kacang kacangan, serta nasi.
Terkadang ibu juga makan buah buahan seperti pisang, apel,
melon, jeruk ataupun pepaya. Ibu sangat suka minum susu.
g) Kebiasaan hidup sehat
Tidak ada kebiasaan olahraga dalam keluarganya, saat hamil
muda dulu ibu juga sering beli makanan siap saji. Ibu jarang
memasak sendiri di rumah.
h) Beban kerja sehari
Ibu menyapu, mengepel lantai, membersihkan rumah, mencuci
piring sendiri. Ibu mencuci baju dibantu oleh suami. Ibu memasak
dan mengasuh anak dibantu oleh ibu kandung dan ibu mertua.
i) Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Ibu ingin melahirkan di BPS Sri Sukawati seperti persalinannya
terdahulu yang ditolong oleh bidan.
j) Penghasilan keluarga : Rp. 3.500.000 / bulan

103

b. Data Objektif
1). Pemeriksaan Umum
a)
b)
c)
d)

Keadaan Umum
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
e) LILA

: Baik
: Compos Mentis
: 158 cm
: Sebelum hamil: 62 kg, saat ini: 72 kg

f) Suhu badan
g) Tekanan darah
h) Denyut nadi
i) Pernafasan
j) Mata

: 28 cm
: 36,50C
: 110/ 70 mmHg
: 80 kali / menit
: 22 kali / menit
: Sklera putih, konjungtiva merah muda,

k) Mulut
l) Leher

tidak oedem.
: Tidak ada karies gigi, bersih.
: Tidak ada bendungan vena jugularis,

m)Payudara

tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

: simetris, tidak ada benjolan abnormal,
putting menonjol, kering, kolostrum

sudah keluar.
n) Abdomen dan uterus : Pembesaran membujur sesuai UK
(1) Bekas luka
: Tidak ada bekas operasi
(2) Palpasi abdomen : Leopold I
TFU 3 jari di bawah px (TFU 33 cm),
teraba bagian kurang bundar, kurang
keras pada fundus (kesan bokong).
Leopold II
Teraba datar, keras dan memanjang pada
perut kiri ibu (kesan punggung kiri), dan
teraba bagian kecil janin pada sebelah
kanan (kesan ekstrimitas).
Leopold III
Teraba bagian keras, melenting, dan
dapat

digoyangkan

(kesan

kepala),

104

(3) Ukur TFU

(4) Auskultasi DJJ
o) Ekstremitas
(1) Edema
(2) Varises
(3) Refleks
q) Ano- Genetalia

kepala belum masuk PAP.

Leopold IV
Tidak dilakukan
: 33 cm
TBJ : (33 -13) x 155= 3255 gram
: 130 kali / menit / regular
: tidak ada edema
: terdapat varises pada betis sebelah kiri.
: positif
: tidak ada fluor albus, tidak ada varises,
tidak ada lesi, tidak ada kondiloma, tidak

ada hemoroid.
2). Pemeriksaan dan Data Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium pada 3 April 2015 pukul 11.20 WIB
(1)Urine sewaktu: Glukosa 0 mg/ dl (negatif), protein (negatif)
(2)Darah
: Hb = 11,2 gr/ dl (menggunakan Hb Sahli)
b) Hasil USG tanggal 07/03/2015 10:41 WIB di RS Baptis Batu
Biparietal Diameter (BPD)
= 83,1 mm (34W1d)
Estimation Fetal Weigh (EFW)
= 2246 gram
(Estimation Due Date) EDD= 20 /04/2015
Amniotic Fluid IndeksAFI
= cukup
Keterangan :
(a) Usia kehamilan berdasarkan diameter biparietal yaitu 34
minggu lebih 1 hari.
(b) Perkiraan berat janin 2246 gram.
(c) Tanggal perkiraan lahir yaitu tanggal 20 /04/2015.
(d) Volume cairan amnion cukup.
4.1.2 Perumusan Diagnosa dan Masalah
a. Diagnosis Kebidanan
Ny N GII P1001Ab000 UK 37 38 Minggu Janin T/ H/ I dengan
kehamilan normal.

4.1.3 Perencanaan

105

Dx : Ny N GII P1001Ab000 UK 37 38 Minggu Janin T/ H/ I dengan

kehamilan normal.
Tujuan : Kehamilan dapat berjalan normal dan ibu dapat bersalin pada usia
kehamilan aterm.
Kriteria Hasil: KU

: Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Nadi

: 80-100x/menit

TD

: 90/60 130/90 mmHg

RR

: 16-24 x/menit

DJJ

: Normal (120-160 x/menit)/ regular

TFU

: usia kehamilan >36 minggu 3 jari dibawah px

sampai dengan setinggi arcus costarum.

Hasil pemeriksaan Leopold janin letak kepala.

Tidak terjadi perdarahan pervaginam
Hb

: > 11gram /dl

Protein urin

: 0 mg/dl (negatif)

Glukosa urin : 100 mg/dl (negatif)

Ibu melahirkan pada pada rentang UK 37 42 minggu.
Intervensi :
a. Jelaskan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu.
R:Informasi yang dikumpulkan selama

kunjungan

antenatal

memungkinkan bidan dan ibu hamil untuk menentukan pola perawatan

antenatal yang tepat (Fraser,2011: 266).

106

b. Komunikasikan

dengan

ibu

tentang

perubahan

fisiologis

dan

ketidaknyamanan umum yang terjadi pada masa kehamilan.

R: Persiapkan untuk mengajukan pertanyaan, memberikan informasi dan
mendiskusikan isu-isu tentang kesejahteraan fisik dan emosi/ psikologis
wanita (Medforth, 2012:47).
c. Sarankan pada ibu untuk istirahat cukup selama hamil.
R: Dengan istirahat cukup, otot-otot tubuh menjadi rileks sehingga dapat
mempertahankan daya tahan tubuh (Ummi Hani, 2011: 136).
d. Sarankan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang.
R:Makanan yang bergizi menunjang kesehatan ibu dan janin serta
mendukung perkembangan janin (Ummi Hani, 2011: 136).
e. Diskusikan dengan ibu tentang rencana persalinan.
R:Rencana persalinan akan efektif jika dibuat dalam bentuk tertulis
bersama bidan yang berbagi informasi sehingga ibu dapat membuat
rencana

sesuai

dengan

praktik

dan

layanan

yang

tersedia

(Fraser,2011:248).
f.

Diskusikan tanda dan gejala persalinan dan kapan harus menghubungi

bidan dan/ atau datang ke rumah sakit atau klinik bersalin.
R: Informasi yang perlu diketahui seorang wanita demi kesehatan dan

keamanan diri dan bayinya (Varney, 2007:554).

g. Jelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan seperti sakit
kepala hebat, dan perdarahan pervaginam.
R: Mengidentifikasi tanda dan gejala penyimpangan yang mungkin dari
kondisi normal atau komplikasi(Varney,2007:531). Menemukan penyakit
ibu sejak dini, jika didapatkan kelainan sejak dini yang dapat
mengganggu tumbuh kembang janin, harus diikuti upaya untuk
memberikan pengobatan yang adekuat (Fraser,2011:187).

107

h. Diskusikan penentuan kebutuhan untuk melakukan tes laboratorium atau

tes

penunjang

lain

untuk

menyingkirkan,

mengonfirmasi

atau

membedakan antara berbagai komplikasi yang mungkin timbul.

R : Antisipasi masalah potensial terkait (langkah 3) adalah hal yang
penting pada pengembangan rencana perawatan yang komprehensif.
Evaluasi terhadap kebutuhan untuk melakukan konsultasi dokter atau
i.

perujukan ke tenaga profesional (Varney, 2007:531).

Diskusikan dengan ibu dalam menentukan jadwal kunjungan
selanjutnya.
R: Penjadwalan kunjungan ulang berikutnya bagi wanita yang
mengalami

perkembangan

normal

selama

kehamilan

biasanya

dijadwalkan sebagai berikut, antara minggu 28 - 36 setiap 2 minggu,

antara 36 hingga persalinan dilakukan setiap minggu (Manuaba,
2007:531).
4.14 Implementasi
Waktu : Jumat, 03 April 2015 jam 10. 40 WIB
a. Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan janin baik
Hasil pemeriksaan perut menunjukkan bahwa kepala janin sudah di bawah
namun masih belum masuk pintu atas panggul, denyut jantung janin
normal, dan keadaan umum ibu baik (10.40 WIB).
b. Menjelaskan pada ibu tentang perubahan fisiologis trimester 3 seperti
sering BAK yang disebabkan oleh tertekannya kandung kemih sehingga
dapat dijelaskan pada ibu bahwa perlunya kebutuhan cairan 6 sampai 8
gelas/ hari namun, ibu dapat mengurangi konsumsi cairan 2 - 3 jam

108

sebelum tidur malam untuk mengurangi ketidaknyamanan tersebut (10.45

WIB).
c. Memberikan KIE kepada ibu tentang :
1) Istirahat minimal pada malam hari 8 jam per hari, siang 1 - 2 jam per
hari. Menyarankan ibu tidur miring ke kiri dengan diganjal bantal.
2) Makan makanan bergizi seimbang
3) Tanda bahaya trimester III seperti nyeri kepala hebat hingga
pandangan kabur, bengkak pada kaki, muka, dan tangan, perdarahan
pervaginam, dan ketuban keluar sebelum waktunya melahirkan.
4) Persiapan persalinan
5) Tanda tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah, keluar
air yang berbau anyir (ketuban) dari jalan lahir, kontraksi rahim yang
teratur, semakin cepat, dan semakin lama durasinya (minimal 2 kali
kontraksi dalam 10 menit).
6) Cara merawat payudara
d. Memberikan tablet tambah darah dan menganjurkan ibu untuk
meminumnya sesaat sebelum tidur malam.
e. Merencanakan bersama ibu kunjungan ulang 1 minggu lagi atau sewaktu
waktu jika ada keluhan (11. 25 WIB).
4.1.5 Evaluasi
Waktu : Jumat, 03 April 2015 pukul 11.30 WIB.
S: Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
O: Ibu dapat menjelaskan kembali tentang:
a. Perubahan kehamilan tua seperti sering BAK, nyeri punggung, keluhan
kram dan kesemutan.
b. Kebutuhan istirahat ibu hamil.
c. Ibu sebaiknya makan makanan bergizi .
d. Tanda bahaya trimester III
e. Persiapan persalinan yaitu tentang alat (pakaian bayi), tempat
persalinan,

penolong

persalinan,

pendonor

darah,

pendamping

109

persalinan. Ibu mengatakan sudah mempersiapkan perlengkapan

persiapan persalinan di dalam tas khusus sejak 1 minggu lalu, ibu
menginginkan persalinannya di bidan Sri Sukawati, pendonor darah
yaitu kakak kandung dan ibu, pendamping persalinan (suami dan ibu).
f. Tanda tanda persalinan
g.Langkah lngkah perawatan payudara
h. Minum tablet tambah darah sebelum tidur.
i. Kunjungan ulang 1 minggu lagi atau sewaktu waktu jika ada keluhan.
A: Ny N GII P1001Ab000 UK 37 38 Minggu Janin T/ H/ I dengan
kehamilan normal.
P: a. Mengingatkan ibu untuk melakukan perawatan payudara di rumah setiap
kali mandi.
b. Mengingatkan ibu untuk minum tablet tambah darah secara teratur.
c. Mengingatkan ibu untuk istirahat cukup.
d. Menganjurkan ibu kunjungan ulang saat ada keluhan ataupun merasakan
tanda tanda persalinan.
4.1.6 Catatan Perkembangan
a. Catatan Perkembangan 1
Hari, tanggal : Selasa, 07 April 2015
Jam
: 07.30 WIB
Tempat
: Rumah NyN
1) Data Subjektif
Ibu mengatakan kakinya bengkak, sering mengalami kesemutan
pada kaki, dan tungkai, namun kram kaki sudah mulai berkurang. Ibu
mengatakan sudah mencoba tidur posisi miring ke kiri dan hal tersebut
membuat ibu merasa nyaman, dan ibu telah melakukan perawatan
payudara di rumah. Ibu mengatakan frekuensi makannya akhir akhir
ini bertambah. Ibu mengatakan BAK pada malam hari sudah sedikit
berkurang frekuensinya. Namun, saat ini ibu mengeluhkan kadang
mulai merasa kaku kaku pada perutnya.
2) Data Objektif
KU
= Baik
Kesadaran
= Compos mentis
Tekanan Darah = 110/ 80 mmHg
Nadi
= 80 kali /menit.
RR
= 20 kali / menit

110

Suhu
BB
Mata
Payudara
Abdomen
Leopold I

= 36,60 C
= 72,5 kg
= konjungtiva merah muda
= simetris, putting lembab, kolostrum sudah keluar
= Pembesaran membujur sesuai usia kehamilan.
= TFU 2 jari di bawah Px (TFU 34 cm), teraba
bagian yang kurang bundar, kurang keras pada

Leopold II

fundus (kesan bokong).

= Teraba bagian datar, keras dan memanjang pada
sebelah kiri ibu (kesan punggung kiri), dan teraba
bagian kecil janin pada sebelah kanan (kesan

Leopold III

ekstrimitas).
= Teraba bagian yang keras, melenting, dan dapat
digoyangkan (kesan kepala), kepala belum masuk
PAP.
= tidak dilakukan
= (34 -13) x 155= 3410 gram
= Punctum maksimum di kiri ibu di bawah pusat
= 136 kali per menit/ regular (11/12/11)
= Tidak edema, terdapat varises pada betis kiri.

Leopold IV
TBJ
Auskultasi DJJ
Frekuensi
Ekstremitas
3) Analisa
Ny N GII P1001 Ab000 Usia Kehamilan 38-39 Minggu Janin T/H/I
dengan kehamilan normal.
4) Penatalaksanaan
Waktu : Selasa, 7 April 2015 pukul 08.00 WIB.
a)Menjelaskan pada ibu bahwa kondisi ibu dan janin baik.
c) Menganjurkan ibu untuk sering berjongkok agar kepala segera masuk
jalan lahir.
d) Memberikan penjelasan penyebab kram pada kaki dan bengkak pada
kaki selama kehamilan.
e) Mengajarkan ibu cara meredakan kram tungkai kaki yaitu dengan
cara meluruskan lutut dan tekuk telapak kaki ke atas.
f) Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat perut kenceng kenceng dan
menganjurkan ibu untuk merendam kaki dengan air panas.

111

g) Menganjurkan ibu untuk tidak menggunakan pakaian yang ketat

h) Menganjurkan ibu untuk istirahat dengan kaki lebih tinggi dari badan
(elevasi tungkai teratur setiap hari).
i) Membimbing dan mengajarkan ibu untuk melakukan senam hamil
serta menganjurkan ibu untuk rutin melaksanakannya.
j) Mengatur kunjungan ulang dengan ibu yaitu 1 minggu lagi atau jika
ada keluhan dan merasakan tanda- tanda persalinan.
b. Catatan Perkembangan 2
Tanggal : Senin, 13 April 2015 Jam 07.30 WIB
Tempat : Rumah NyN
1) Data Subjektif
Saat ini bengkak di kaki ibu sudah berkurang, saat ini merasakan
sulit tidur karena perut terasa tidak nyaman, kaku kaku pada perut
semakin sering pada saat malam hari, dan ibu mengatakan saat ini
merasa pusing. Ibu sudah melakukan senam hamil 3 hari yang lalu.
2) Data Objektif
KU
= Cukup
Kesadaran
= Compos mentis
Tekanan Darah
= 90/ 60 mmHg
Nadi
= 76 kali /menit
RR
= 20 kali / menit
Suhu
= 37,60 C
BB
= 73 kg
Muka
= pucat, sklera merah muda
Abdomen
= Pembesaran membujur sesuai usia kehamilan.
Leopold I
= TFU 2 jari di bawah Px (TFU 36 cm), teraba
bagian yang kurang bundar, kurang keras pada
Leopold II

fundus (kesan bokong).

= Teraba bagian datar, keras dan memanjang pada
sebelah kiri ibu (kesan punggung kiri), dan teraba
bagian kecil janin pada sebelah kanan (kesan
ekstrimitas).

112

Leopold III

= Teraba bagian keras, melenting, dan dapat

digoyangkan (kesan kepala), kepala belum masuk

Leopold IV
TBJ
Auskultasi DJJ
Frekuensi
Ekstremitas

PAP.
= Tidak dilakukan
= (36 -13) x 155= 3720 gram
= Punctum maksimum pada perut kiri bawah pusat
= 152 kali per menit/ regular (12/13/13)
= terdapat edema pada tungkai, varises pada betis

sebelah kiri.
3) Analisa
Ny N GII P1001 Ab000 Usia Kehamilan 39 40 Minggu Janin T/H/I
dengan kehamilan normal
4) Penatalaksanaan
Tanggal 13-04-2015 pukul 08.00 WIB
a) Menjelaskan pada ibu tentang keadaan ibu bahwa tensinya rendah,
keadaan janin baik. Hal tersebut dapat disebabkan akibat kurang
istirahat dapat menyebabkan sistem kekebalan menurun dan dapat
membuat tensi turun.
c) Menganjurkan ibu untuk periksa ke bidan
d) Memberikan KIE tentang kebutuhan istirahat ibu hamil dan pola
kebutuhan nutrisi pada ibu hamil.
e) Mengingatkan ibu untuk persiapan persalinan dan memastikan ibu
datang ke BPS Sri Sukawati saat mendapati tanda persalinan.
4.2 Asuhan Persalinan
4.2.1 Data Subyektif
Hari, tanggal/ Jam : Sabtu, 25 April 2015/08.45 WIB
Tempat

: BPM Sri Sukawati

a. Alasan Datang
Bidan mengatakan bahwa awalnya ibu datang jam 05.00 WIB
dengan keluhan kenceng kenceng yang semakin sering dan keluar
lendir darah. Ibu mengatakan kenceng kenceng semakin sering sejak

113

tanggal 24 April 2015 pukul 23.00 dan keluar lendir darah sejak tanggal
25 April 2015 jam 02.00 WIB. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam
dengan hasil masih pembukaan 1 cm, lalu ibu dipersilahkan pulang
karena pembukaannya masih sedikit dan rumah ibu dekat. Lalu ibu
kembali datang pukul 08.00 WIB dan mengatakan kenceng kencengnya
semakin sering dan lendir darahnya semakin banyak.
b. Tanda tanda persalinan
Ibu mengatakan perutnya kaku kaku yang semakin teratur sejak
24 April 2015 pukul 23.00 WIB kurang lebih 1 sampai 2 kali dalam 10
menit dengan lama 10 15 detik. Ibu mengatakan kaku - kakunya belum
terlalu sakit. Ibu mengatakan mengalami pengeluaran lendir darah, dan
air ketuban belum merembes.
c. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin
Ibu rutin kontrol ke bidan dan saat kehamilan tua ibu mengalami
keluhan seperti kram kaki, nyeri pinggang, sering BAK, nyeri perut, dan
kaki bengkak, namun tekanan darah selalu normal, tidak pernah
mengalami perdarahan, dan belum mengeluarkan air ketuban.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu periksa kehamilan teratur sebanyak 7 kali di bidan, dan 4 kali
di dokter untuk USG. Keluhan umum kehamilan seperti, kram pada kaki,
kesemutan, nyeri perut, nyeri pinggang dan sering BAK, kaki bengkak
dengan tekanan darah normal, tidak pernah perdarahan, dan air ketuban
belum keluar sampai saat ini.
e. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Ibu mengatakan bayi geraknya aktif. Namun, ibu tidak sempat
menghitung karena nyeri perut persalinan.
f. Nutrisi
a) Makan terakhir : Ibu makan 2 buah kue basah tadi pagi jam 06.30 WIB
b) Minum terakhir : Ibu minum segelas teh hangat pukul 06.35 WIB.

114

g. Buang air besar terakhir tanggal 25/04/2015 Jam 03.45 WIB.

h. Buang air kecil terakhir tanggal 25/ 04/2015 Jam 07.50 WIB sebelum
berangkat ke BPS
i. Istirahat/ tidur dalam 1 hari terakhir pada 24/ 04/2015 Jam 20.00 WIB
sampai dengan jam 23.00 WIB. Setelah itu ibu mengatakan sulit tidur
karena kenceng kenceng semakin sering.
j. Keadaan psiko sosio - spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan
1) Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
Ibu mengatakan telah mengerti tentang tanda tanda persalinan
karena ini kehamilan kedua. Dan ibu mengatakan tetap merasa
khawatir dengan proses persalinan yang akan dihadapi.
2) Persiapan ibu dan keluarga yang telah dilakukan
Ibu mengatakan persalinannya akan didampingi ibu karena
suami sedang sakit dan dirawat di rumah sakit. Ibu mengatakan
persiapan persalinan sudah siap. Namun ibu mengatakan sedih karena
suaminya tidak bisa mendampingi.
3) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Ibu berharap semoga persalinan berjalan lancar dan dapat
melahirkan bayinya dengan selamat.
4.2.2 Data Objektif
a. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran
: Compos Mentis
3) TTV
:
Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Pernafasan
: 22 x/menit
Suhu
: 36,9 oC
4) Kepala dan leher
Edema wajah
: tidak oedem
Leher
: tidak terdapat bendungan vena jugularis
5) Payudara
: kolostrum sudah keluar, putting bersih.
6) Abdomen
: tidak ada bekas operasi, pembesaran sesuai UK.

115

Leopold I

: 2 jari di bawah Px (TFU 36 cm), pada fundus

teraba bagian kurang bundar, kurang keras, tidak

Leopold II

melenting (kesan bokong).

: Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras,
memanjang seperti papan (kesan puki) dan pada
bagian kanan ibu teraba bagian kecil (kesan

Leopold III

ekstrimitas).
: Pada bagian bawah teraba bagian keras, bundar
(kesan kepala), tidak dapat digoyangkan, kepala

sudah masuk PAP.

Leopold IV
: Kepala sebagian besar masuk PAP (divergen)
Penurunan
: 2/5 bagian.
TBJ
: (36 - 11) x 155= 3875 gram.
DJJ
: 151 kali per menit /regular
His
: 10 4x 35/ sedang
Ekstremitas
: oedem ringan pada tungkai.
7) Genetalia luar
Varises
: tidak terdapat varises pada vulva
Kelenjar bartholini: tidak ada pembesaran
Pengeluaran
: lendir darah
8) Anus
: tidak ada penonjolan anus, tidak ada hemoroid.
b. Pemeriksaan dalam
Tanggal 25 April 2015 pukul 08.00 WIB oleh bidan Sri Sukawati
Vulva vagina lendir darah, pembukaan 6 cm, efficement 75 %, ketuban
(+) utuh,

bagian terdahulu kepala,

bagian terendah UUK jam 1,

moulage (0) tidak terdapat moulage, tidak teraba bagian kecil maupun
bagian berdenyut janin di sekitar bagian terdahulu, hodge III.
4.2.3 Analisa
a. Diagnosis kebidanan
Ny N GII P1001 Ab 000 Usia Kehamilan 41- 42 Minggu, Janin
tunggal, hidup, intrauterine, Puki, Presentasi Belakang Kepala, Kala I
Fase Aktif dengan keadaan ibu dan janin baik.
4.2.4 Penatalaksanaan
Sabtu, 25 April 2015 Jam 08.55 WIB

116

a. Menginformasikan

tentang

prosedur

dan

kemajuan

persalinan.

Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah 6 cm serta keadaan janin

baik.
b. Melibatkan keluarga untuk memberi makan dan minum saat his mereda.
Ibu minum susu gelas (09.00 WIB) dan air putih 1 gelas (09.10 WIB).
c. Membantu ibu ke kamar mandi untuk BAK. Ibu BAK pada pukul 09.30
WIB.
d. Mempersilahkan ibu dari Ny N untuk mendampingi dalam proses
persalinan.
e. Membantu ibu untuk tidur miring kiri dan melibatkan keluarga untuk
f.

melakukan gosokan pada punggung ibu saat kontraksi.

Menjelaskan pada ibu tentang posisi yang nyaman selama persalinan
dan melahirkan bayi seperti setengah duduk, berjalan, berdiri, duduk,
jongkok, berbaring miring atau merangkak. Ibu memilih posisi setengah

duduk.
g. Mengajarkan ibu cara relaksasi saat ada his. Ibu dapat melakukan teknik
relaksasi saat ada kontraksi.
h. Menjelaskan dan memberikan contoh cara meneran yang benar.
i.
Menjelaskan pada ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan
lengkap
j. Mengobservasi sesuai partograf, yaitu nadi (82 kali/ menit), DJJ (151
kali/ menit (09.00WIB), 155 kali/ menit (09.30 WIB)), his setiap 30
menit (4x 10 41/ sedang (09.00WIB), 4x 10 42/ Sedang (09.30 WIB),
kemajuan persalinan, suhu, dan TD setiap 4 jam atau jika ada indikasi.
4.2.5 Catatan Perkembangan
a. Kala II
Tanggal 25 April 2015 Pukul 09.45 WIB

117

S: Ny N mengatakan kenceng kenceng semakin sering, terasa ada

cairan yang keluar dari jalan lahir, dan ada dorongan meneran yang
tidak bisa ditahan.
O: His 10 5x 44/ Kuat
DJJ 157 kali / menit / regular
Penurunan 1/5 bagian
Perineum dan anus menonjol, vulva dan anus membuka.
Pemeriksaan dalam tanggal 25 April 2015 Pukul 09.45 WIB oleh Lisa
Indriani
Vulva vagina

: lendir darah (+)

Pembukaan

: 10 cm

Efficement

: 100 %

Ketuban

: negatif (pecah spontan jernih pada 09.45 WIB)

Bagian terdahulu : Kepala

Bagian terendah : UUK jam 12
Di sekitar bagian terdahulu tidak ada bagian kecil maupun berdenyut
janin.
Moulage

: 0 ( tidak ada moulage)

Hodge

: III+

A : Dx: Ny N GII P1001 Ab 000 Usia Kehamilan 41- 42 minggu, Janin

tunggal/ hidup/ Intrauterin, Puki, Presentasi Belakang Kepala,
inpartu kala II dengan keadaan ibu dan janin baik.
Penatalaksanaan:

118

1) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu
sudah merasa ingin meneran. Ibu meneran saat merasakan dorongan.
2) Melibatkan keluarga untuk memposisikan ibu setengah duduk. Ibu
mencoba posisi setengah duduk, dan miring ke kiri saat meneran.
3) Memimpin persalinan saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran.
4) Memeriksa DJJ saat tidak ada kontraksi (153 kali/ menit, 151 kali /
menit).
5) Melibatkan keluarga untuk memberi ibu untuk minum saat tidak ada
kontraksi. Ibu minum seteguk air putih.
6) Mempersiapkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) dan
meletakkan di bawah kaki ibu.
7) Memasang underpad di bawah bokong ibu.
8) Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan
alat dan bahan
9) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
10) Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan
underpad saat kepala janin terlihat di vulva. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala.
11) Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi. Tidak ada lilitan
tali pusat.
12) Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar secara
spontan. Memegang secara biparietal setelah kepala melakukan
putaran paksi luar.
13) Membimbing ibu untuk sedikit meneran lalu dengan lembut
melakukan gerakan sanggah susur.

119

14) Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke
bawah lalu memegang tungkai bawah. Bayi lahir jenis kelamin laki
laki (),pada pukul 10.10 WIB.
15) Melakukan penilaian (bayi menangis dan gerak aktif).
16) Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali, bagian tangan tanpa membersihkan verniks.
Mengganti handuk dengan kain ibu yang kering.
17) Memeriksa TFU (TFU setinggi pusat, tidak terdapat bayi kedua).
b. Kala III
Tanggal
: 25 April 2015
Pukul
: 10.11 WIB
S: Ibu mengatakan perutnya mules dan merasa lega karena bayinya lahir
dengan selamat.
O:TFU setinggi pusat, uterus teraba globuler dan keras (kontraksi baik),
kandung kemih kosong.
Tali pusat bagian fetal (janin) dengan klem di ujungnya.
A: Ny N P2002Ab000 memasuki kala III persalinan dengan keadaan
ibu dan bayi baik.
Penatalaksanaan:
1) Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas
bagian distal lateral. (10.11 WIB).
2) Menjepit tali pusat dengan umbilical cord steril kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan menjepit
jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
5) Memegang tali pusat yang telah dijepit (melindungi perut bayi), dan
menggunting tali pusat diantara 2 klem tersebut.
6) Meletakkan bayi di dada ibu dan menyelimuti dengan kain kering.
7) Memindahkan klem hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
8) Melakukan PTT hingga plasenta terlepas dengan munculnya tanda
tanda adanya pemanjangan tali pusat, uterus globuler, dan terdapat
semburan darah (setelah dilakukan PTT selama 7 menit).

120

9)

Melahirkan plasenta ketika tampak di vulva dengan hati-hati.

Memegang plasenta dan memutar searah jarum jam untuk mencegah

robeknya selaput ketuban (Plasenta lahir pukul 10.17 WIB).

10) Memasase fundus uteri sebanyak 15 kali dalam 15 detik (uterus
teraba keras).
11) Memeriksa kelengkapan kondisi plasenta, baik bagian fetal maupun
bagian maternal (kotiledon dan selaput lengkap, diameter 16 cm,
panjang tali pusat 50 cm, plasenta tebal 2 cm).
12) Mengevaluasi laserasi pada vagina dan perineum. Terdapat laserasi
derajat 1 dan perdarahan dengan hasil 250 cc.
13) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik (uterus keras).
14) Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu
minimal 1 jam. Setelah 1 jam, IMD tidak berhasil (11.00 WIB).
c. Kala IV
Tanggal
: Sabtu, 25 April 2015
Pukul
: 10.17 WIB
S: Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya, sangat lega dan
bersyukur telah melahirkan anak laki lakinya dengan selamat.
O: KU
= Baik
Kesadaran
= Compos Mentis
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik (uterus keras)
Kandung kemih kosong, perdarahan 250 cc (laserasi derajat 1)
A:Ny N P2002 Ab000 kala IV persalinan dengan keadaan ibu dan bayi
baik.
Penatalaksanaan:
1) Melakukan heacting dengan teknik aseptik.
2) Menilai ulang uterus (uterus teraba keras).
3) Melakukan penimbangan (3800 gram) dan pengukuran bayi (PBL =
50 cm, Lingkar kepala = 33 cm, Lingkar dada = 34 cm, Lila = 12
cm), memberi tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg
intramaskuler di paha kiri bayi (11.20 WIB).
4) Memberikan contoh pada ibu dan keluarga cara melakukan massase
uterus.

121

5) Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah dan

mencatat pada lembar partograf (Terlampir).
6) MemeriksaTTV pada ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15
menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit
selama jam kedua pasca persalinan (Hasil tercantum dalam lembar
balik partograf).
7) Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik (50 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,90C)
8) Menempatkan peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% .
9) Membuang sampah benda tajam antara lain jarum, ampul, dan spuit
dimasukkan

dalam

botol,

sampah

kassa,

kapas,

underpad

dimasukkan dalam sampah berplastik merah. Sedangkan sampah non

medis dimasukkan ke tempat sampah biasa.
10) Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
11) Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu memberikan
ASI, membantu ibu makan (ibu minum teh hangat gelas dan
makan piring nasi rawon daging pada pukul 11.05 WIB).
12) Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5%.
13) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, dan
merendam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
14) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
15) Mencatat hasil observasi pada partograf (partograf pada lampiran).
4.3 Asuhan Nifas dan Neonatus
4.3.1 Kunjungan I Nifas
Tanggal/ Jam

: Sabtu, 25- 04 2015/ 16.15 WIB

Tempat

: BPM Sri Sukawati

a. Data Subyektif

122

1)Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedikit mules dan ibu merasa itu hal yang normal
terjadi seusai melahirkan.
2) Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
Ibu melahirkan saat usia kehamilan lebih 8 hari dari tanggal
perkiraan persalinan, di BPS secara normal dan selam prosess
persalinan tidak mengalami perdarahan yang banyak, ibu mengatakan
dijahit jalan lahirnya.
3) Keadaan bayi baru lahir
Ibu melahirkan bayinya pada tanggal 25 - 04 - 2015 jam 10.10
WIB dengan usia kehamilan 9 bulan lebih berat badan lahir 3800
gram dan panjang badan lahir 50 cm. ibu merasa senang karena
bayinya normal dan tidak mengalami kelainan.Bayinya langsung
menangis saat dilahirkan.
4) Riwayat post partum
Ambulasi :Ibu sudah berjalan ke kamar mandi dengan ditemani.
Nutrisi
:Ibu sudah makan nasi setengah piring dengan rawon
Istirahat

daging dan di keluarga ibu tidak ada pantang makanan

: Setelah melahirkan tidur kurang lebih 30 menit setelah

makan, dan tidur lagi 1 jam pada pukul 14.00 WIB.

Pola eliminasi
(1)BAB : Ibu sudah BAB tadi pagi.
(2)BAK : Ibu sudah BAK jam 11.15 WIB, BAK terakhir 15.30 WIB
Pengalaman ibu saat melahirkan:
(1)Ibu mengatakan anaknya masih belum lancar waktu menyusui saat
baru lahir tadi, dan saat ini bayinya sudah mulai lancar menyusu.
(2)Ibu mengatakan proses melahirkannya saat ini lebih cepat dan
lancar. Ibu merasa senang dan lega telah melahirkan anaknya
dengan selamat.

123

(3)Ibu merasakan sedikit nyeri pada perut.

5) Keadaan Psiko Sosio Spiritual
Ibu merasa sangat senang dengan kelahiran bayi laki - lakinya.
Saat ini ibu tinggal serumah dengan suami dan anak pertama. Orang
terdekat ibu yaitu ibu mertua dan ibu kandung. Ibu mengatakan
keluarga sangat menanti cucu laki laki pertama di keluarganya ini.
(1) Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu mengatakan bahwa setelah melahirkan ibu akan masa
nifas berlangsung hingga 36 hari atau biasa disebut dengan selapan.
Saat nifas ibu akan mengalami pengeluaran darah seperti saat
menstruasi. Ibu mengatakan perawatan bayi seperti memandikan
bayi biasanya dibantu oleh ibu mertuanya hingga tali pusat lepas.
(2)Rencana perawatan bayi
Ibu mertua yang akan memandikan bayinya sampai dengan
tali pusat lepat. Bayi biasanya akan dimandikan 2 kali sehari dan
diganti pakaiannya setiap kali basah atau kotor.
b.Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
BB
: Tidak terkaji
b) Tanda tanda vital
Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Pernafasan
: 22 x/menit
Suhu
: 36, 7oC
c) Muka
: tidak ada edema wajah, konjungtiva merah muda.
d)
Payudara
: putting menonjol bersih, lembab,
kolostrum sudah
keluar.
e) Abdomen
TFU
: 2 jari di bawah pusat
Kontraksi
: Baik
Kandung kemih: Kosong
f) Ekstremitas
: Terdapat edema pada tungkai.

124

g) Genetalia luar : Tidak edema, tidak ada varises, terdapat jahitan

pada perenium.
: Lokhea rubra, warna kemerahan, jumlah 50 cc,

Lokhea

konsistensi cair, bau khas lokhea

: Tidak ada hemoroid.

h) Anus
c. Analisa

1)Diagnosis Kebidanan
Ny N P2002 Ab000 dengan 6 jam post partum normal.

d. Penatalaksanaan
Waktu : Sabtu, 25 April 2015 pukul 16.30 WIB
1) Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa
kondisi ibu baik.
2) Menjelaskan pada ibu tentang perubahan fisiologis pada masa nifas.
Menjelaskan pada ibu bahwa mules yang dirasakan dikarenakan oleh
kontraksi rahim yang mencegah perdarahan dengan mencegah
terbukanya pembuluh darah. Menjelaskan pada ibu teknik relaksasi.
3) Memberikan informasi dan menyarankan ibu untuk makan makanan
bergizi seimbang terutama yang tinggi protein, zat besi, dan vitamin.
4) Mengajarkan pada ibu untuk melakukan perawatan payudara.
5) Memberikan KIE tentang :
(1) Istirahat

yang

cukup

dapat

meningkatkan

produksi

Menganjurkan ibu untuk tidur mengikuti jam tidur bayi.

ASI.

125

(2) Menghindari

pemakaian

stagen

yang

terlalu

ketat

karena

menghambat aliran darah sehingga menyebabkan kaki bengkak.

(3) Menjelaskan pada ibu bahwa menjaga kebersihan sangat penting
dalam mencegah terjadinya infeksi.
(4) Memberikan informasi bahwa ASI eksklusif sampai 6 bulan akan
meningkatkan daya tubuh bayi.
6) Menjelaskan tanda bahaya pada bayi baru lahir
7) Mendiskusikan kunjungan ulang yaitu 4 hari lagi sekaligus untuk
imunisasi hepatitis B untuk bayi atau sewaktu- waktu jika ada keluhan.
4.3.2 Kunjungan Neonatus I
Hari, tanggal

: Sabtu, 25 April 2015

Jam

: 16.00 WIB

a. Data Subyektif
Ibu mengatakan bayi nya dalam keadaan sehat, bayi sudah BAK dan
BAK, sudah bisa menyusu, dan nafasnya baik.
b. Data Obyektif
a) Keadaan bayi baru lahir = Baik
b)BB/PB lahir
= 3800 gram / 50 cm
c) Nilai APGAR
= 10 pada 10 menit pertama
d)Resusitasi

= (tidak dilakukan)

e) Pemeriksaan umum
(1) Keadaan Umum
(2) Kesadaran
(3) Pernafasan
(4) Denyut jantung
(5) Suhu aksiler
(6) Warna kulit

= Baik
= Compos Mentis
= 55 kali /menit
= 130 kali / menit
= 36, 60 C
= kemerahan

126

(7) Postur dan gerak

= aktif
(8) Tonus otot
= baik
f) Pemeriksaaan fisik
(1) Kepala
=terdapat caput succedaneum, tidak terdapat cephal
haematoma
= simetris, tidak ada kelainan, kemerahan.
= simetris, tidak ada kelainan, sklera putih,
konjungtiva merah muda.
(4) Telinga
= simetris, tidak ada kelainan.
(5) Hidung
= normal, simetris, tidak ada secret.
(6) Mulut
= normal, simetris, tidak labiopalatoskiziz.
(7) Leher
= tidak ada bendungan vena jugularis.
(8) Klavikula
= normal
(9)
Dada
= Tidak ada retraksi dada.
(10) Abdomen
=Tidak ada benjolan abnormal, tali pusat basah
(2) Muka
(3) Mata

(11) Genetalia

terbungkus kassa steril.

= Testis sudah ada pada skrotum, penis berlubang,

anus berlubang.
(12) Ekstrimitas = normal, simetris, tidak sindaktili, tidak polidaktili.
(13) Punggung
= Tidak terdapat spina bifida.
(14) Refleks
= Moro (+), rooting (+), grasping (+), sucking (+).
(15) Antropometri
Panjang badan = 50 cm
Lingkar kepala= 33 cm
Lingkar dada = 34 cm
Lila
= 12 cm
(16) Eliminasi
Miksi
= BAK pada jam 12.05 WIB.
Mekonium = BAB pada jam 13.50 WIB.
c. Analisa
Dx : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 6 jam.
d. Penatalaksanaan
1) Menjelaskan pada ibu bahwa putranya dalam keadaan sehat ditandai
dengan saat lahir langsung menangis, tubuh kemerahan, bayi gerak
aktif, bayi menyusu dari payudara ibu dengan kuat, bayi juga beratnya
sudah 3800 gram. Menjelaskan pada ibu bahwa benjolan di kepala
bayi akan hilang dengan sendirinya setelah beberapa hari.

127

2) Membimbing ibu untuk menyusu bayinya dengan benar dan

menjelaskan pentingnya ASI ekslusif sampai dengan 6 bulan.
3) Menjelaskan pada ibu agar menjaga tali pusat selalu bersih, kering dan
bungkus

dengan

kassa

steril,

hindari

pemberian

ramuan.

Membersihkantali pusat kotor dengan kassa steril dan air matang.

4) Mempertahankan suhu tubuh bayi tetap hangat dan menunda
memandikan hingga 6 jam post partum, membungkus bayi dengan
kain kering, mengganti kainnya jika basah. Bayi mandi pukul 16.15
dengan air hangat.
5) Melakukan observasi keaadaan umum bayi dan tanda- tanda vital
terutama suhu, pernapasan, dan denyut jantung.
6) Mendiskusikan dengan ibu jadwal imunisasi Hb 0 (untuk mencegah
penyakit kuning) pada tanggal 29- 4 2015
7) Merencanakan kunjungan ulang pada ibu yaitu tanggal 29 4 -2015
atau sewaktu waktu jika ada keluhan.
4.3.3 Kunjungan II Nifas
Hari, tanggal : Rabu, 29 4 2015
Jam

: 08.00 WIB

Tempat

: Rumah Ny N

a. Data Subyektif
1) Ibu mengatakan kakinya bengkak, namun menurut ibu hal tersebut
normal terjadi dan akan mengempis dengan sendirinya. Ibu kandung
NyN dan juga mertua menyuruh ibu untuk menggunakan stagen
yang ketat.
2) Ibu sudah melakukan perawatan payudara saat mandi dan saat ini ASI
sudah lancar dan ibu sering menyusui bayinya.

128

3) Ibu sudah tidak terbiasa dengan nyeri perut yang dialami

4) Ibu tidak pantang makanan dan ibu makan semua makanan
5) Ibu akhir akhir ini jarang bisa tidur nyenyak pada malam hari karena
bayinya kerap menangis pada malam hari.
6) Ibu merasa nyeri jahitan saat pulang dari, namun sekarang sudah tidak
nyeri pada luka jahitan.
b. Data Obyektif
1) KU

= Baik

2) Kesadaran

= Compos mentis

3) BB

= 67 kg

4) TD

= 100/80 mmHg

5) Nadi

= 88 kali / menit

6) RR

= 22 kali / menit

7) Suhu

= 36, 8 0C

8) Edema wajah

= wajah tidak edema.

9) Mata

= Konjungtiva merah muda.

10)Payudara

= Tidak ada benjolan abnormal, putting tidak lecet,

ASI keluar lancar.

11)Abdomen

= TFU pertengahan pusat symfisis, kontraksi

baik, kandung kemih kosong.

12)Ekstremitas

= Terdapat edema pada ekstrimitas bawah, tidak

ada tanda homan.

129

13)Genetalia luar

= Luka bekas jahitan baik, lokhea sanguinolenta,

warna merah kecoklatan, perdarahan 25 cc,
konsistensi cair, bau khas lokhea, tidak terdapat
tanda REEDA.

c. Analisa
Dx : Ny N P2002 Ab000 post partum hari ke-4 dengan post partum
normal
Masalah : edema
d. Penatalaksanaan
1)Memberitahukan bahwa hasil pemeriksaan baik.
2)Mengajarkan dan membimbing ibu untuk melakukan senam nifas.
3)Mengingatkan ibu untuk tidak memakai stagen yang terlalu ketat.
4)Mengingatkan ibu untuk tidak pantang makanan.
5)Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan
6)Mengingatkan ibu untuk kontrol ke bidan nanti malam untuk imunisasi
Hb 0 bayinya. Ibu ke BPS Sri Sukawati tanggal 29 April 2015 malam
hari dengan diantar suami.
7)Menginformasikan pada ibu untuk sesering mungkin menyusui dan
tetap melakukan perawatan payudara.
8)Menganjurkan ibu unuk mengganjal kaki dengan bantal saat berbaring
dan merendam kaki dengan air hangat untuk mengurangi bengkak
kaki.

130

9)Mendiskusikan bersama ibu rencana untuk penggunaan KB. Ibu

berencana menggunakan KB suntik 3 bulan lagi.
10)Mendiskusikan kunjungan ulang kapanpun saat ada keluhan.
4.3.4 Kunjungan Neonatus II
Tanggal : 29 -04 -2015
Jam
: 09.00 WIB
Tempat
: Rumah Ny N
a. Data Subyektif
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat dan benjolan di kepala
bayi sudah hilang.
b. Data Obyektif
1) KU
2) Kesadaran
3) Pernafasan
4) Denyut jantung
5) Suhu aksiler
6) Warna kulit
7) Gerakan
8) Ekstremitas
9) Kulit
10) Tali pusat
11) Genetalia
12) BB sekarang
13) PB sekarang

: Baik
: Compos Mentis
: 50 kali /menit
: 120 kali / menit
: 36, 70 C
: kemerahan
: aktif
: simetris, tonus otot kuat
: kemerahan
:basah, tidak ada pus,

tidak

berbau,

tidak

kemerahan.
:ruam (-)
: 4000 gram
: 52 cm

c. Analisa
Dx:

Neonatus cukup bulan usia 4 hari.

d.Penatalaksanaan
1) Menjelaskan pada

ibu bahwa keadaan bayinya sehat dan berat

badannya naik.
2) Menjelaskan pada ibu bahwa ASI eksklusif sangat baik untuk tumbuh
kembang putranya.

131

3) Mengingatkan bahwa hari ini jadwal imunisasi hepatitis B untuk

bayinya.
4) Menjelaskan pada ibu pertumbuhan bayi A berada pada garis hijau.
5) Menjelaskan pada ibu bahwa pada usia 0 maksimal 2 bulan bayi

seharusnya mendapatkan imunisasi BCG dan imunisasi polio.

Menjelaskan kegunaan, cara pemberian, dan efek samping.
6) Mengingatkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi dan menjaga
kebersihan tubuh bayi. Ibu selalu mengganti pakaian bayi saat bayi
BAK ataupun BAB.
7) Mengingatkan pada ibu tentang tanda- tanda bahaya pada bayi
Merencanakan kunjungan ulang sewaktu waktu jika ada keluhan.
4.3.5 Kunjungan III Nifas
Tanggal :15 5 2015
Jam

:10.00 WIB

Tempat : Rumah Ny N
a. Data Subyektif
1) Ibu tidak ada keluhan.
2) Ibu kakinya sudah tidak bengkak.
3) Ibu mengatakan selama 2 minggu ini baru 1 kali saja melakukan
senam nifas khusus gerakan kaki karena sibuk mengurus 2 anak.
4) Ibu ASInya saat ini sudah lancar dan sangat sering menyusui bayinya.
5) Ibu akhir akhir ini jarang bisa tidur nyenyak pada malam hari karena
bayinya kerap menangis pada malam hari.

132

6) Ibun sudah tidak merasakan nyeri pada jahitan.

b. Data Obyektif
1) KU

= Baik

2) Kesadaran

= Compos mentis

3) BB

= 64,5 kg

4) TD

=120/80 mmHg

5) Nadi

= 82 kali / menit

6) RR

= 20 kali / menit

7) Suhu

= 36, 7 0C

8) Mata

= konjungtiva merah muda.

9) Payudara

= Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada

pembengkakan.

10)Abdomen

= TFU tidak teraba, kandung kemih kosong.

11)Ekstremitas

= tidak edema.

12)Genetalia luar

= Luka bekas jahitan kering, lokhea alba, warna

kekuningan, sedikit, konsistensi cair, bau khas
lokhea, tidak ada tanda REEDA.

c.Analisa
Dx =Ny N P2002 Ab000 post partum hari ke-21 dengan post partum
normal
d. Penatalaksanaan
1)Memberitahukan bahwa hasil pemeriksaan baik.
2)Mengingatkan ibu untuk:

133

(a) Menghindari pantang makanan dan mengkonsumsi makanan

berprotein tinggi, cukup karbohidrat, dan banyak asupan cairan.
(b) Menjaga kebersihan baik payudara maupun organ genitalia.
(c) Mengikuti jam tidur bayinya.
(d) Melaksanakan senam nifas di rumah secara rutin.
(e) Menyusui dengan frekuensi yang lebih sering.
(f) Melakukan perawatan payudara di rumah setiap kali mandi sore.
3)Mendiskusikan dengan ibu tentang pilihan penggunaan KB (Efek
samping, kelebihan, cara penggunaan, dan jangka waktu) serta
mengingatkan untuk menggunakan KB sebelum atau maksimal saat
42 hari masa nifas.
4)Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif sampai
dengan usia 6 bulan.
5)Merencanakan kunjungan ulang yaitu sewaktu ada keluhan.
4.3.6 Kunjungan Neonatus III
Waktu, tanggal : Jumat, 15 -05 -2015
Jam
: 09.00 WIB
Tempat
: Rumah Ny N
a. Data Subyektif
Ibu mengatakan anaknya dalam keadaan sehat dan ibu
mengatakan di lipatan paha bayi A mengalami ruam karena akhir
akhir ini bayi A dipakaikan pampers. Ibu mengatakan tali pusat
anaknya sudah kering dan lepas pada tanggal 7 April 2015. Ibu
mengatakan putranya sudah di imunisasi BCG dan polio pada tanggal
13 - 05 2015 di Bidan Sri Sukawati.
b. Data Objektif

134

1)Keadaan Umum
2)Kesadaran
3)Pernafasan
4)Denyut jantung
5)Suhu aksiler
6)Kulit
7)Pusar
8)Genetalia
9)BB sekarang
10)PB sekarang

: Baik
: Compos Mentis
: 54 kali /menit
: 125 kali / menit
: 36, 70 C
: putih kemerahan
: kering
: terdapat ruam kemerahan pada daerah lipat paha.
: 4800 gram.
: 54 cm

c. Analisa
1) Diagnosis Kebidanan
Neonatus cukup bulan usia 21hari.
b) Masalah
Kurangnya pengetahuan ibu tentang perawatan bayi.
d. Penatalaksanaan
a) Menjelaskan pada

ibu bahwa keadaan bayinya sehat dan berat

badannya naik.
b)Menjelaskan pada ibu bahwa sebaiknya bayi dipakaikan popok kain
yang lembut karena kulit bayi masih sangat rentan mengalami
iritasi.
c) Mengingatkan pada ibu untuk memberiksan ASI eksklusif
d)Memuji pola asuh ibu karena pertumbuhan bayinya baik dan ada di
garis hijau.
e) Menjelaskan pada ibu bahwa imunisasi selanjutnya yaitu pada saat
bayi berusia 2 bulan yaitu imunisasi DPT dan polio. Menjelaskan
cara pemberian, manfaat, dan efek samping.

135

f) Mengingatkan ibu untuk tetap memandikan

bayi 2 kali sehari

dengan air hangat dan segera diganti bajunya saat basah atau kotor).
g)Mengingatkan pada ibu tentang tanda- tanda bahaya pada bayi
h)Merencanakan bersama ibu untuk kunjungan ulang

sewaktu

waktu jika ada keluhan.

4.3.7 Kunjungan IV Nifas
Hari, tanggal : Sabtu, 30 5 2015
Jam

: 16.00 WIB

Tempat

: BPS Sri Sukawati

a. Data Subyektif
1)Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
2)Ibu mengatakan sudah memutuskan untuk menggunakan KB suntik 3
bulanan.
3)Ibu mengatakan suami dan mertua memotivasi ibu untuk suntik KB hari
ini.
b. Data Obyektif
1) KU

= Baik

2) Kesadaran

= Compos mentis

3) BB

= 62 kg

4) TD

= 110/80 mmHg

5) Nadi

= 84 kali / menit

6) RR

= 20 kali / menit

7) Suhu

= 36, 6 0C

136

8) Mata

= sklera putih, konjungtiva merah muda.

9) Payudara

= Tidak ada benjolan abnormal.

10)Abdomen

= Tidak ada nyeri tekan

11)Ekstremitas

= tidak ada edema.

c. Analisa
Ny N P2002 Ab000 post partum hari ke - 36 dengan post partum
normal.
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan bahwa hasil pemeriksaan baik.
2) Mengingatkan kembali pada ibu tentang efek samping dan kelebihan
dari KB suntik 3 bulanan.
3) Melakukan penapisan KB hormonal pada NyN. Terdapat satu
jawaban ya yaitu ibu menyusui kurang dari 6 minggu pasca
persalinan.
4) Menanyakan persetujuan pada Ny N.
5) Melakukan penyuntikan KB suntik 3 bulanan pada Ny N. Tidak
ada abses pada bekas suntikan.
6) Mengingatkan ibu untuk menyusui secara eksklusif sampai dengan
bayi berusia 6 bulan.
7) Memberitahukan pada ibu bahwa kunjungan ulangnya pada tanggal
15 8 2015 atau sewaktu waktu jika ada keluhan.
4.4 Asuhan Keluarga Berencana
4.4.1 Kunjungan KB Ke I

137

a. Data Subyektif
Hari, tanggal : Jumat, 15 Mei 2015
Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Rumah Ny N

1) Alasan Datang
Ibu mengatakan sudah mengerti penjelasan singkat tentang
gambaran

umum

KB yang

telah

dijelaskan

pada kunjungan

sebelumnya. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan.

2) Keadaan psiko sosial spiritual
a) Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
Ibu mengetahui macam macam KB yaitu susuk, suntik, pil
KB, spiral, dan steril. Ibu mengatakan bahwa jika suntik 3 bulanan
menstruasinya biasanya tidak teratur.
b)Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang
Ibu

mengatakan

sebelum

hamil

dan

melahirkan,

ibu

menggunakan KB suntik 3 bulanan. Saat menggunakan KB suntik 3

bulanan ibu tidak menstruasi dan berat badan tidak mengalami
kenaikan signifikan. Ibu telah memahami bahwa hal tersebut
merupakan efek samping dari KB suntik. Ibu mengatakan takut jika
menggunaan KB spiral karena temannya ada yang tetap hamil
padahal sudah menggunakan KB spiral.
c) Dukungan suami/ keluarga
Suami sangat mendukung ibu dalam penggunaan KB.
4.4.2 Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah
: 110/ 70 mmHg

138

Nadi
Pernafasan
Suhu
BB
b.Pemeriksaan Fisik
1)Kepala
Edema wajah
Mata
Leher

: 82 x/menit
: 22 x/menit
: 36,8 C
: 64,5 kg
: tidak ada edema.
: sklera putih, konjungtiva merah muda
: Tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar lymfe, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid.
: Simetris, tidak ada massa/ tumor.
: Tidak ada bekas luka, tidak ada massa/tumor, tidak

2)Payudara
3)Abdomen

ada nyeri tekan.

4)Ekstremitas
Edema
Varises
5)Genetalia luar
Bekas luka
Kelenjar bartholini
Pengeluaran
6)Anus

: tidak edema
: terdapat varises di kaki kiri
:
:
:
:

terdapat bekas jahitan pada perineum

Tidak terdapat pembesaran.
Lochea alba, sedikit.
Tidak terdapat hemoroid.

4.4.3Analisa
Dx: Ny N P2002 Ab000 dengan calon akseptor KB suntik 3 bulanan.
4.4.4 Penatalaksanaan
Jam

: 11.00 WIB

Tempat

: Rumah Ny N

a. Memberitahukan bahwa hasil pemeriksaan baik.

b. Menjelaskan pada ibu tentang efek KB suntik 3 bulanan
c. Menjelaskan pada ibu tentang kelebihan KB suntik 3 bulanan
d. Menjelaskan pada ibu tentang cara kerja dari KB suntik
e. Menjelaskan pada ibu waktu untuk pemberian KB suntik

139

f. Mempersilahkan ibu untuk mengajukan pertanyaan.

g. Mempersilahkan ibu untuk mengulang informasi yang telah diberikan
h. Mendiskusikan ulang pilihan ibu untuk menggunakan KB. Ibu semakin
mantap dengan keputusannya memilih KB suntik 3 bulanan.
i. Melakukan penapisan KB hormonal pada Ny N ( Ibu tidak sedang hari
Pertama Haid Terakhir 7 hari yang lalu atau lebih, ibu sedang menyusui
dan kurang dari 6 minggu pasca persalinan, ibu tidak pernah mengalami
pendarahan/ pendarahan bercak antara haid setelah senggama, tidak
pernah sakit kuning, tidak pernah nyeri kepala hebat atau gangguan fisual,
tidak pernah nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai bengkak
(edema), tidak pernah tekanan darah diatas 160 mmHg (sistolik) atau 90
mmHg (diastiolik), tidak ada masa atau benjolan pada payudara, dan tidak
sedang minum obat-obatan Anti Kejang (epilepsi))
4.4.5 Kunjungan KB Ke - II
Hari, tanggal

: Sabtu, 30 5 2015

Jam

:16.00 WIB

Tempat

: BPS Sri Sukawati

a. Data Subyektif
1)Ibu mengatakan sampai saat ini belum menstruasi.
2)Ibu mengatakan belum pernah melakukan hubungan suami istri sejak
setelah melahirkan.
3)Ibu mengatakan sudah memutuskan untuk menggunakan KB suntik 3
bulanan.

140

4)Ibu mengatakan suami dan mertua memotivasi ibu untuk suntik KB hari
ini.
b. Data Obyektif
1) KU

= Baik

2) Kesadaran = Compos mentis

3) BB

= 62 kg

4) TD

= 110/80 mmHg

5) Nadi

= 84 kali / menit

6) RR

= 20 kali / menit

7) Suhu

= 36, 6 0C

8) Mata

= sklera putih, konjungtiva merah muda.

9) Payudara = Tidak ada benjolan abnormal.

10) Abdomen = TFU tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.
c. Analisa
Dx: Ny N P2002 Ab000 dengan calon akseptor KB suntik 3 bulan.
d. Penatalaksanaan
1)Memberitahukan bahwa hasil pemeriksaan baik.
2)Mengingatkan kembali pada ibu tentang efek samping dan kelebihan
dari KB suntik 3 bulanan.
3)Melakukan penapisan ulang KB hormonal pada NyN.
4)Melakukan inform consent pada Ny N.
5)Melakukan penyuntikan KB suntik 3 bulanan pada Ny N.

141

6)Mengingatkan ibu untuk menyusui secara eksklusif sampai dengan bayi

berusia 6 bulan.
7)Memberitahukan pada ibu bahwa kunjungan ulangnya pada tanggal 15
8 2015 atau sewaktu waktu jika ada keluhan.

e. Evaluasi
S: Ibu mengatakan baru saja disuntik KB 3 bulanan.
O: KU

= Baik

Kesadaran = Compos mentis

BB

= 62 kg

TD

= 110/80 mmHg

A: Dx: Ny N P2002 Ab000 dengan akseptor KB suntik 3 bulan.

P:1)Memberitahukan pada ibu bahwa kunjungan ulangnya pada tanggal
15 8 2015 atau sewaktu waktu jika ada keluhan.