PENDOKUMENTASIAN SOAP DENGAN KASUS POLIHIDRAMNION

( Dosen Pengajar : Armiyanti, SST,M.Tr.,Keb )

Disusun Oleh :

ANISA EKA PUTRI

04050461901002

PRODI D III KEBIDANAN

POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA

2021
S : Ny.D usia 25 tahun datang ke PMB pada tanggal 12 April 2021 pukul 15.00 WIB. Ibu
mengatakan ini kehamilan pertama dengan usia kehamilan 29 minggu. Ibu mengatakan mulai
merasakan pergerakan dari janinnya pada usia kehamilan 20 minggu, sudah 2 kali
mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali, TT1 pada bulan Desember 2020 a dan TT 2 lengkap
pada bulan Februari 2021. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut
selama hamil. Ibu mengeluh nyeri punggung,sering mual dan muntah disertai nyeri ulu hati dan
sejak 1 minggu ini ibu kurang merasakan gerakan janinnya. HPHT 30-07-2020.

O : 1. Pemeriksaan Umum

 Keadaan Umum : Baik

 Kesadaran : Composmentis
 TB : 155 cm
 BB Sebelum Hamil : 53 kg, BB Sekarang : 69 kg
 LILA : 24 cm
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5ᵒC
Pernafasan : 24x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

 Kepala :
1. Rambut bersih,berwarna hitam,tidak ada ketombe
2. Tidak ada benjolan dantidak ada nyeri tekan
 Wajah : simetris,tidak ada oedema
 Mata : simstris,tidak strabismus,konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik,pupil (+)
 Hidung : simetris,bersih,tidak ada secret,tidak ada pernapasan cuping hidung,tidak ada
polip
 Mulut : simetris,tidak pucat,tidak stomatitis
 Gigi : Bersih,tidak ada caries gigi,tidak ada karang gigi
  Leher : simetris,tidak ada pembersaran vena jugularis,tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening dan tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
 Dada : simetris,tidak ada retraksi dinding dada
- Paru-paru : Normal tidak ada bunyi wheezing,roles dan ronchi
- Jantung : Normal,berbunyi lupdup tidak ada murmur
 Payudara : simteris,putting menonjol,areola berwarna kecoklatan,sudah ada sedikit
pengeluaran ASI,tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan.
 Abdomen :
1. Simetris,tidak ada bekas luka operasi,tampak linea nigra,dan striae
livide,pembesaran perut tidak sesuai dengan usia kehamilan
a) Palpasi secara Leopold
1) TFU : 32 cm
2) Leopold 1 : bagian sukar ditemukan
3) Leopod 2 : Abdomen teraba tegang,teraba ballottement,baagian-bagian
sukar ditemukan
4) Leopold 3 : bagian sukar ditemukan
5) Leopold 4 : sukar ditemukan
b) Auskultasi
DJJ terdengar jauh dibawah pusat sebelah kan,frekuensi 126x/menit teratur.
 Gennitalia :Bersih,tidak ada keputihan,tidak berbau,tidak ada varices,tidak ada
hemoroid,terdqapat oedema
 Ekstremitas bawah : simetris,tidak ad avarices,terdapat oedema,refleks patella +
3. Pemeriksaan Penunjang
1. Hb : 13 gr%
2. Protein : (-) negative
3. Reduksi : (-) negative
A : Ny.D Usia 25 tahun G1P0A0 Hamil 28 minggu 5 hari,janin tunggal hidup,intrauterine dengan
polihidramnion.

P:

1. Melakukan informed consent sebelum melakukan tindakan. Informed consent telah

dilakukan dan ibu bersedia
2. Memberitahu keadaan ibu dan janin saat ini. Saat ini ibu dan jann dalam keadaan
kurang baik disebabkan karena meningkatnya cairan amnion yang berlebihan yang
disertai dengan pembesaran perut yang tidak sesuai dengan usia kehamilannyayang
kemungkinan akan terjadi persalinan kurang bulan dan prolapse tali pusat pada
ketuban pecah spontan. Ibu telah mengetahui keadaan ia dan janinnya.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktifitas/perkerjaan yang
berat. Ibu bersedia untuk banyak isitrahat dan mengurangi aktifitasnya.
4. Menganjurkan ibu untuk mengatur pola makan seperti dengan diet rendah
garam,msksn 3x/hari dengan nutrisi yang cukup seperti makan-makanan yang
berserat tinggi misaqlnya sayuran dan buah-buahan. Ibu bersedia mengurangi
konsumsi garam-garaman dan lebih banyak mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-
buahan.
5. Melibatkan suami dan keluarga dalam kondisi kehamiulan ibu saat ini seperti selalu
memberi dukungan kepada ibu untuk meyakinkan ibu bahwa kondisi ibu dan janin
nya baik-baik saja serta mempersiapkan ibu dalam menghadapi semakin
bertambahnya usia kehamilannya. Suami dan keluarga ibu mengerti namun ibu
masih cemas dengan keadaannya.
6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri ketika sedang tidur atau sebelum bangun dari
tidur untuk duduk haru miring kiri terlebih dahauku. Ibu bersedia untuk miring kiri
7. Mengobservasi keadaan umum ibu seperti TTV
Hasil : TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,5ᵒC
Nadi : 84x/menit Pernapasan : 24x/menit
8. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan lebih lanjut mengenai kehamilannya ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap sesegera mungkin untuk melakukan
 USG dan pemeriksaan lebih lanjut. Ibu bersedia memeriksakan kehamilannya lebih
lanjut ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap seperti Rumah Sakit.
9. Mendokumetasikan hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan.