MAKALAH KEGAWATDARURATAN

MATERNAL DAN NEONATAL

KEHAMILAN GANDA

Oleh:
Khusnul Khotimah (1202100020)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN MALANG

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua janin atau lebih.
Kehamilan ganda dapat menghasilkan anak kembar dua kembar tiga (triplet kembar empat
(quadruplet), kembar lima (quintriplet), dan kembar enam (sextuplet). Hamil kembar
tentunya menjadi keajaiban. Butuh perlakuan ekstra terhadap tubuh ibu dan janinnya, sejalan
dengan perubahan dan kebutuhan yang jelas berbeda dibandingkan kehamilan biasa.
Mengandung bayi kembar merupakan berita besar bagi seorang ibu. Kehamilan
kembar memang tidak pernah bisa diduga, ada yang berasumsi bahwa seorang ibu bisa
memiliki bayi kembar karena keturunan, tetapi hal tersebut juga masih belum bisa dipastikan.
Faktor predisposisi dari kehamilan gameli antara lain adalah faktor bangsa, hereditas,
umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan
kembar.Ternyata, pertumbuhan janin kembar dan tunggal menunjukkan perbedaan yang
cukup berarti. Berat badan satu janin kembar rata-rata lebih ringan 1000 gram dari janin
tunggal. Berat badan bayi kembar dua dan tiga yang baru lahir kurang dan 2500 gram dan
kembar lima kurang dad 1000 gram. Berat badan janin dari kehamilan kembar tidak sama.
Umumnya, terjadi perbedaan antara 50 sampai 1000 gram. Selain itu, terjadi pembagian
sirkulasi darah yang tidak sama. Akibatnya. pertumbuhan kedua janinnya pun berbeda

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Kehamilan kembar biasa disebut juga dengan kehamilan ganda maupun
kehamilan multipel. Kehamilan ganda adalah suatu keadaan kehamilan dengan jumlah
janin dua atu lebih (Taber, 1984). Sedangkan menurut Mochtar (1998), kehamilan ganda
atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kejadian kehamilan kembarterjadi kira- kira 1 diantara 80 kehamilan tapi
perbandingan ini tergantung pada bangsa; di Jepang misalnya 1:155. Kehamilan ganda
dapat menghasilkan anak kembar dua kembar tiga (triplet) kembar empat (quadruplet),
kembar lima (quintriplet), dan kembar enam (sextuplet). Dalam Mochtar (1998), menurut
penelitian Greulich (1930) dari 121 juta persalinan didapatkan angka kejadian kehamilan
ganda, yaitu Gemelli 1 : 8, Triplet 1 : 7.629, Kuadruplet 1 : 670.743,Quintiplet 1 :
41.600.000. Sedangkan menurut hukum Hellin frekuensi antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah: Gemelli 1 : 89, Triplet 1 : 892, Kuadruplet 1 : 893, Quintiplet 1 : 894.
Dalam Obstetri Patofisiologi Unpad (1984), kehamilan kembar dibedakan
menjadi 2 macam:
1. Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizygotik, kehamilan kembar fraternal:
2 buah sel telur dibuahi oleh 2 sel sperma.
2. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozygotik atau kehamilan kembar
identik: yang terjadi dari dua sel telur dan sebuah sel sperma.
Kehamilan dizygotik lebih sering diketemukan daripada kehamilan monozygotik.
2.2 Faktor Predisposisi
Menurut Cunningham, dkk (2001) ada beberapa faktor-faktor yang mempengaruhi
adalah :
1. Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara
berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran
ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan
pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.
Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox
dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di
Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran,

kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras
yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan
kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat
Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi
2. Faktor keturunan (hereditas)
Sebagai faktor penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih
penting daripada riwayat dari pihak ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu
penelitian terhadap 4000 catatan di The General Society Of The Church Of Jesus
Christ Of Latter-Day Saint, mendapatkan bahwa para wanita yang dirinya sendiri
adalah kembar dizigotik, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 58
kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar
dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Salah satu
penjelasannya yaitu bahwa yang diwariskan adalah kecenderungan mengalami
ovulasi multipel.
3. Faktor umur dan paritas
frekuensi pembentukan kembar meningkat dari 0 saat pubertas, yaitu saat aktivitas
ovarium minimal, hingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi stimulasi
maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda (Bulmer, 1959). Ha l ini
sesuai dengan tanda pertama penuaan reproduksi yang ditemukan sevara konsisten,
yaitu peningkatan tersendiri kadar FSH di dalam serum (Klein dkk, 1996).
Tingkat kesuburan- seperti tercermin oleh peningkatan paritas sampai 7- juga
meningkatkan angka pembentukan kembar tanpa bergantung pada usia ibu.
Meningkatnya usia ibu dan paritas telah dibuktikan meningkatkan insiden kembar
pada semua populasi yang diteliti. Waterhouse membuktikan bahwa kehamilan
kembar pada wanita berusia dibawah 20 tahun yang belum pernah mempunyai anak
frekuensinya sepertiga pada wanita berusia 35 sampai 40 tahun yang sudah memiliki
4 anak atau lebih(1950). Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan
yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya
paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan
dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.
4. Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan
status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan
berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan
ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan

bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan
tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil. Bukti bahwa angka
kehamilan kembar lebih berkaitan dengan gizi yang luas di Eropa pada masa itu
disertai penurunan yang mencolok angka kejadian kembar dizigotik (Bulmer, 1959).
Yng lebih baru, Czeizel dkk (1994), dalam sebuah uji coba klinis acak tentang
suplementasi asam folat perikonsepsi, mendapatkan bahwa wanita yang mendapatkan
suplementasi asam folat mengalami peningkatan insiden gestasi multipel.
5. Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengkaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi
multipel mungkin adalah kadar FSH. Benirschke dan Kim (1973) mengajukan
alasan- alasan menarik tentang dampak meningkatnya kadar FSH endogen dalam
pembentukan spontan kembar dizigotik. Selain data yang dikutip sebelumnya, teori
ini didukung oleh kenyataan bahwa terjadi peningkatan fekunditas dan angka
kehamiloan kembar dizigotik pada wanita yang hamil setelah 1 bulan menghentikan
kontrasepsi oral, tetapi tidak pada bulan- bulan berikutnya (Rothman, 1997). Hal ini
mungkin disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah
yang lebi besar daripada biasanya selama daur spontan pertama setelah penghentian
kontrasepsi.
6. Terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau
chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring
penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin
(Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden
persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human
menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah
ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol
dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap
karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk
1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda
dizigotik dan monozigotik.
Salah satu perkembangan teknologi dalam ilmu reproduksi adalah assisted
reproductive technology (ART). Teknik ART didesain untuk meningkatkan
kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda.
Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan
melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari

empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang
ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan
meningkatkan kehamilan ganda.
2.3 Patofisiologi
Kembar Fraternal
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu kembar
ovum-ganda, dizigotik atau fraternal.Kembar dizigotik dalam arti sebenarnya bukanlah
kembar sejati karena mereka berasal dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama
satu periode ovulatorik. Kedua ovum bisa berasal dari satu ovarium atau masing-masing
dari ovarium yang berlainan.
Anatomi placenta dan selaput janin pada kehamilan kembar: pada kehamilan kembar dua
telur selalu ada dua korion dan dua amnion dan plasenta dua buah, tapi kadang- kadang
kedua plasenta bersatu karena pinggir- pinggirnya bertemu waktu tumbuh (Obstetri
Patofisiologi Unpad, 1984).
Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum tersebut dikemukakan
tiga bentuk yaitu:
a. Kembar dizigotik: terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan
waktu sama terhadap dua ovum
b. Superfekundasi: terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif
berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri atau oarang lainnya.
c. Superfetasi: Kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh, setelah kehamilan
pertama. Kejadian ini telah terbukti terjadi pada kuda tapi belum pernah terbukti pada
manusia
Kembar Identik
sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian menjadi
dua strukttur yang serupa, masing- masing berpotensi berkembang menjadi individu
terpisah, yaitu kembar ovum-tunggal, monozigotik, dan identik. Dasar fisiologis
pembentukan kembar monozigotik perlahan- lahan mulai terkuak. Bukti- bukti yang ada
sekarang mengisyaratkan bahwa pembelahan ovum yang sudah dibuahi dapat terjadi
akibat tertundanya proses- proses perkembangan yang normal. Karena obat progesteron
dan kontrasepsi kombinasi mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya

transportasi tuba dan implantasi meningkatkan risiko terjadinya kembar pada kehamilan
yang pembuahannya terjadi dekat dengan pemakaian kontrasepsi (Bressers dkk, 1987
dalam Cunningham dkk, 2001). Trauma minor pada blastokista sewaktu tindakan
reproduksi dengan bantuan (assisted reproduction) juga mungkin berperan meningkatkan
kembar monozigotik yang dijumpai pada kehamilan dengan cara ini (Wenstrom dkk,
1993 dalam Cunningham, 2001).
Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi:

Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan lapisan
blastokista belum pasti menjadi korion, yaitui dalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion, dan dua korion. Akan
terjadi kembar monozigotik, diamniotik, dan dikorionik. Jumlah plasenta mungkin

dua terpisah atau satu berfusi.

Apabila pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, setelah massa sel
dalam terbeentuk dan sel- sel yang ditakdirkan menjadi korion sudah mulai
berdeferensiasi tetapi sel- sel amnion belum, akan terbentuk dua mudigah, masingmasing dengan kantung amnion terpisah. Dua kantong amnion akhirnya akan
ditutupi oleh sebuah korion bersam sehingga dihasilkan kembar monozigotik,

diamniotik, dan monokorionik.

Namun, apabila amnion sudah terbentuk- yang terbentuk sekitar 8 hari setelah
pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah di dalm satu kantung

korion bersama, atau kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.

Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempengan
embrionik terbentuk, maka pemisahan tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.

Perbedaan
Jenis Kelamin
Rupa dan Sifat
Ukuran Antropologik
Sidik jari
Golongan Darah
Plasenta
Korion
Amnion

2.4 Gejala Klinik dan Diagnosis

Monozigotik
Sama
Sama
Sama
Sama
Sama
1 (70%), 2 (30%)
1 (70%), 2 (30%)
1 (70%), 2 (30%)

Dizigotik
Tidak Sama
Tidak Sama
Tidak Sama
Tidak Sama
Tidak Sama
2 (100%)
2 (100%)
2 (100%)

Gejala Klinik
a. Ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang
dihitung dari data HPHT. Antara UK 20-30 minggu, TFU rata- rata 5cm lebih
besar daripada yang diperhitungkan untuk janin tunggal dengan usia
kehamilan setara. (Cunningham dkk, 2001).
b. Pemeriksaan Biokimia: Jumlah gonadotropin korionik plasma dan urin,
secara rata- rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal.
(Cunningham dkk, 2001). Kadar HCG yang lebih tinggi daripada kehamilan
tunggal, hal ini terjadi karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar
atau ada 2 placenta sehingga HCG yang diproduksi juga akan lebih banyak
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. (Mochtar, 1998)
c. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil (Taber, 1984)
d. Pada pemeriksaan ulang, BB bertambah dengan cepat tanpa adanya edema
e.
f.
g.
h.

atau obesitas. (Prawirohardjo, 2009)

Teraba 2 balotemen atau lebih. (Prawirohardjo, 2009)
Teraba 3 bagian besar janin. (Prawirohardjo, 2009)
Bagian- bagian kecil teraba lebih banyak. (Mochtar, 1998)
Gerakan- gerakan janin teraba lebih sering. (Mochtar, 1998)

Diagnosis Pasti
1. Terdengar bunyi jantung yang sama jelasnya pada 2 tempat berbeda. Jika
perbandingan simultan frekuensi jantung menunjukkan perbedaan sedikitnya
10 denyut per menit, dapat diperkirakan bahwa denyut jantung yang berasal
dari dua jantung yang berbeda (Fraser dan Cooper, 2003)
2. USG : terlihat 2 kerangka janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis
USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 mimggu. (Prawirohardjo,
2009)
3. Rontgen : tampak 2 kerangka tapi saat ini pemeriksaan denga rontgen sudah
jarang dilakukan untuk mendiagnosis kehamilan ganda karena bahaya
penyinaran. (Prawirohardjo, 2009)
Diagnosis Diferensial
1.
2.
3.
4.
5.

Kehamilan tunggal dengan makrosomia

Hidramnion
Mola Hidatidosa
Kehamilan dengan Tumor
Kesalahan mengingat HPHT

2.4 Masalah Dan Komplikasi Potensial Pada Kehamilan Ganda

a. Masalah Potensial dan Komplikasi Pada Ibu

1) Gejala kehamilan muda
Pada kehamilan ganda gejala kehamilan muda seperti morning sickness serta
akan semakin bertambah dan makin dini serta kejadiannya makin meningkat
dibandingkan hamil tunggal
2) Anemia
terjadi hemodilusi yang makin tinggi,sehingga menyebabkan anemiarelatif
makin nyata serta kebutuhan janin ganda terhadap asam folat makin tinggi
sehingga tinbul anemia megaloblastik
3) Toksemia Gravidarum: Preeklampsi ataupun Eklampsi
Karena pada kehamilan ganda akan terdapat dua placenta atau satu placenta
yang relatif lebih besar daripada kehamilan tunggal maka kadar HCG yang
diproduksi pun akan lebih banyak dari kehamilan tunggal sehingga
meningkatka pula resiko terjadinya toksemia gravidarum. Selain itu, kejadian
hipertensi pada kehamilan yang merupakan salah satu tanda toksemia
gravidarum angka kejadiannya meningkat 5 kali lebih besar pada
primigravida-ganda dan 10 kali lebih besar pada multigravida-ganda
4) Perdarahan antepartum
perkembangan plasenta sangat memerlukan bahan nutrisi dan O2 lebih
tinggi,sehingga mencari tempat implantasi yang lebih lebar sehingga tempat
perlekatannya menjadi tipis dan luas sehingga cenderung terjadinya
perdarahan akibat perlekatannya yang tipis.
5) Hidramnion
perut ibu terlihat lebih besar dan ibu terlihat keberatan karena cairan ketuban
yang berlebih dari kehamilan normal,pada saat palpasi perut tegang dan fundus
uteri lebih tinggi dari usia kehamilan,serta bagian-bagian jani sukar di
tentukan,dan pada saat auskultasi DJJ sulit di dengar.
6) Keguguran
Menurut penelitian kejadiannya makin meningkat dibandingkan dengan
kehamilan tunggal
7) Perdarahan postpartum
overdistensi dan implantasi plasenta yang agak luas akan mengakibatkan
atonia uteri dan menimbulkan perdarahan postpartum.implantasi plasenta yang
luas dan dalam juga dapat menyebabkan retensio plasenta sehingga
menimbulkan perdarahan postpartum.
8) Resiko persalinan dengan operasi
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, maka indikasi persalinan dengan
seksio cesarea lebih banyak dijumpai pada kehamilan ganda seperti:

perdarahan antepartum, his kurang adekuat akibat overdistensi uterus, KPD,

terdapat kelainan letak bayi pertama, prolapsus tali pusat
9) KPD
Akibat dari polihidramnion dapat menyebabkan terjadinya KPD
10) Beban Psikologis
Menghadapi beban dua bayi dapat menjadi beban fisik karena harus
memelihara dua bayi sekaligus dan sangat memerlukan perhatian serius. Selain
itu jugamenimbulkan kekhawatiran yang disebabkan karena berat badan bayi
relatif lebih rendah, dan lebih mudah terkena infeksi.
b. Masalah Potensial dan Komplikasi Pada Janin
1) Kelainan Kongenital
Sering terjadi kelainan kongenital janin pada hamil ganda khususnya
monozigot (janin kembar siam 1/50.000, akardia 1/30.000). Kelainan
kongenital lainnya seperti: defek tuba neuralis, atresia usus, anomali jantung
2) Persalinan premature
terjadi overdistensi,maka retraksi akibat keregangan otot uterus makin dini
yang menyebabkan terjadinya kontraki Braxton hiks lebih dini, kontraksi
makin sering dan menjadi his persalinan
3) Malpresentasi
Meskipun uterus mengalami pembesaran dan distensi, janin tetap memiliki
mobilitas yang lebih sedikit dari seharusnya. Kedua janin dapat saling
menghambat gerakan masing- masing yang dapat menyebabkan terjadinya
malpresentasi, terutama pada janin kembar yang kedua. Setelah pelahiran
bayi pertama, presentasi kembar kedua dapat berubah
4) Tranfusi hamil ganda
Pada monozigot-monokorionik terjadi hubungan anastomosis arteriovenosa
dapat menimbulkan komplikasi yang serius pada tumbuh kembang janin
intrauteri
5) BBLR
6) Prolapsus Tali Pusat
disebabkan karena ketuban pecah dini yang di akibatkan oleh overdistensi
yang di ikuti oleh prolaps tali pusat yang menyebabkan kematian pada janin
7) Kematian janin intrauteri
karena transfuse silang yang menyebabkan kematian salah satu janin hal ini
disebabkan karena salah satu janin mendapatkan nutrisi dan O2 yang lebih
dominan sehingga bayi yang lainnnya mengalami kekurangan nutrisi dan
O2 yang menyebabkan janin aspiksia yang berujung pada kematian ,biasanya
lebih sering terjadi pada hamil ganda monozigot dengan satu plasenta
8) Pertumbuhan janin terhambat

pertumbuhan dua janin dalam uterus sering kekurangan nutrisi dan

O2 sehingga perkembangannya tidak optimal,misalnya pada kehamilan ganda
monozigot dimana salah satu janin mendominasi pengambilan nutrisi dan
O2yang menyebabkan janin yang lainnya hanya mendapatkan sedikit bahkan
tidak mendapatkan sama sekali yang akan menyebabkan kematian pada
janin. walaupun janin tersebut dapat bertahan akan terjadi perbedaan pada
berat badan janin.
9) Kelainan congenital
terjadi karena rongga intrauteri yang terbatas ,aliran darah janin yang tidak
teratur karena anatomosis pembuluh darah plasenta serta kelainan yang di
sebabkan sejak awal morfogenesis
2.5 Persalinan Dengan Janin Kembar
Sebagian besar persalinan berlangsung sekitar usia kehamilan 37-38 minggu,
sehingga terdapat prematuritas janin relatif berdasarkan usia kehamilan dan
komposisi nutrisi. Diperkirakan bahwa berat badan janin pada kehamilan ganda akan
lebih kecil sekitar 50-800 gr, untuk keduanya.
Berdasarkan pertimbangan, pertolongan persalinan kehamilan ganda pervaginam
hanya dapat dilakukan jika:
1. Anak pertama dalam posisi verteks dan proses persalinannya berjalan normal.
2. Setelah anak pertama lahir, perlu diperhatikan kemungkinan terdapat uni
plasenta. Oleh karena itu, tali pusat anak pertama harus diklem dengan baik
sehingga tidak mengganggu retroplasenter janin kedua dalam pemberian nutrisi
dan O2.
3. Perlu diperhatikan bahwa terdapat kemungkinan solusio placenta karena telah
terjadi retraksi otot uterus, yang menyebabkan placenta lepas sebagian atau
seluruhnya.
4. Pertolongan persalinan janin kedua dengan kelainan letak, antara lain:
a. Dilakukan versi luar menuju letak kepala
b. Pada letak sungsang dapat dilakukan pertolongan cara brach.
c. Posisi janin kedua letak lintang, masih diperkenankan untuk melakukan versi
ekstraksi
Keberadaan posisi janin pada kehamilan ganda selain janin pertama dalam posisi
verteks sebaiknya dilakukan pertolongan dengan seksio secarea, sehingga tercapai
hasil: well born baby dan well health mother adalah satu- satunya.

(Manuaba, 2007)
Susun rencana supaya dokter hadir ketika perlahiran berlangsung. Bidan
memegang peran utama dalam menangani pelahiran janin kembar pervaginam jika
kemajuannya normal. Akan tetapi, kondisi ini dapat mengalami perubahan yang cepat
dan staf harus dipersiapkan tanggap terhadap keadaan ini. Apapun posisi janin yang
kedua pada saat persalinan, begitu janin A lahir, janin B akan dapat bergerak bebas di
dalam rahim dan mengubah posisinya dengan mudah. Berdasarkan posisi janin B,
pengalaman dan keputusan dokter, bayi B kemudian dapat dilahirkan pervaginam
ataupun melalui sesaria (Varney dkk, 2003).
Induksi persalianan biasanya dilakukan pada usia gestasi kira- kira 38 minggu.
Adanya komplikasi seperti, hipertensi akibat kehamilan, restriksi pertumbuhan
intrauteri, atau twin-to-twin tranfusion syndrome dapat menjadi alasan dilakukannya
induksi lebih awal (Fraser dan Cooper, 2003)

BAB III
KONSEP MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA KEHAMILAN GANDA
1. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subjektif
1. Biodata :
Umur : Makin tinggi usia ibu hamil, makin besar kemugkinan mendapat
kehamilan ganda, sedangkan pada usia 40 tahun atau lebih kejadian hamil
ganda makin menurun (Manuaba, 2007)
Ras
: Pada ras Negro- Amerika kejadian hamil kembar lebih tinggi daripada
2.

kulit putih. (Manuaba, 2007)

Keluhan
Ibu mengeluh bahwa lingkar abdomennya meningkat dengan cepat pada
trimester kedua (Fraser dan Cooper, 2003)
Derajat gejala hamil muda lebih berat daripada hamil tunggal (Manuaba, 2007)
Juga ada keluhan subjektif lebih banyak: Ibu sesak nafas disebabkan karena
uterus ibu yang terlalu besar sehingga menekan diafragma ibu, sering miksi
karena overdistensi uterus serta edema dan varises pada kaki karena retensi
cairan akibat uterus yang lebih besar daripada kehamilan tunggal. (Mochtar,
1998)
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Penggunakan teknik Assisted Reproduction Technologies (ART). Pengambilan
dan penanaman upaya ART selalu aka dilakukan lebih, sekitar 3-4 hasil
konsepsi sehingga akan menghasilkan kehamilan ganda lebih tinggi jumlahnya
(Manuaba)
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil (Taber, 1984)
4. Riwayat obstetri
Riwayat hamil kembar(Cunningham dkk, 2001).
Kejadian pada multipara akan makin tinggi (Manuaba, 2007)
5. Riwayat Ginekologis
Riwayat menjalani terapi kesuburan. Induksi ovulasi dengan menggunakan
obat hormonal gonadotropin (FSH plus gonadotropin korionik) atau klomifen

secara nyata meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel (Cunningham dkk,

2001).
6. Riwayat keluarga
Riwayat kehamilan kembar dalam keluarga karena ada kencendurangan
kehamilan kembar diturunkan secara herediter terutama dari pihak ibu.
(Cunningham dkk, 2001)
7. Riwayat kontrasepsi
Riwayat penggunaan kontrasepsi oral serta jarak antara penghentian
pemakaian kontrasepsi dengan kehamilan yang relatif dekat,karena saat
penghentian kontrasepsi oral kadar hormon gonadotropin lebih meningkat
sehingga memicu terjadinya ovulasi ganda. (Cunningham dkk, 2001).
8. Riwayat menstruasi
HPHT: untuk menentukan usia kehamilan dan memencocokkannya dengan
besar uterus. Pada kehamilan kembar uterus akan lebih besar daripada yang
diperkirakan dengan amenore. (Prawirohardjo, 2009)
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum:
a. TTV
Tekanan darah pada ibu dengan kehamilan kembar memperlihatkan pola
perubahan yang khas. Pada usia gestasi 20 minggu, tekanan darah
diastoliknya lebih rendah (<80 mmHg) daripada kehamilan tunggal. Namun
pada pertengahan kehamilan sampai kehamilan tekanan diatolik mengalami
peningkatan sebesar 15 mmHg atau lebih. (Campbell, 1986 dalam
Cunningham dkk, 2001).
b. Antropometri:
Ibu dengan perawakan tinggi- besar serta status gizi yang baik cenderung
lebih beresiko hamil kembar daripada ibu bertubuh kecil serta stats gizi
yang buruk. (Cunningham dkk, 2001).
Pada pemeriksaan ulang, BB bertambah dengan cepat tanpa adanya edema
atau obesitas. (Prawirohardjo, 2009)
2. Inspeksi :
a. Conjungtiva: untuk memastikan apakah ibu mengalami anemia atau tidak karena
pada wanita yang mengalami kehamilan gameli lebih beresiko terjadinya
anemia daripada kehamilan tunggal. (Cunningham dkk, 2001).
b. Bibir: untuk memastikan apakah ibu mengalami anemia atau tidak karena pada
wanita yang mengalami kehamilan gameli lebih beresiko terjadinya anemia
daripada kehamilan tunggal. (Cunningham dkk, 2001).

c. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan lebih
cepat tumbuhnya dari biasanya. (Mochtar, 1998)
3. Palpasi :
a. Ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang
dihitung dari data HPHT. Antara UK 20-30 minggu, TFU rata- rata 5cm lebih
besar daripada yang diperhitungkan untuk janin tunggal dengan usia kehamilan
setara. (Cunningham dkk, 2001).
b. Teraba 2 balotemen atau lebih. (Prawirohardjo, 2009)
c. Teraba 3 bagian besar janin. (Prawirohardjo, 2009)
d. Teraba dua bagian besar berdekatan, atau teraba dua bokong/ dua kepala janin
(Manuaba, 2007)
d.Teraba banyak bagian kecil janin (Manuaba, 2007)
e. Gerakan- gerakan janin teraba lebih sering. (Mochtar, 1998)
4. Auskultasi
DJJ: Terdengar bunyi jantung yang sama jelasnya pada 2 tempat berbeda. Jika
perbandingan simultan frekuensi jantung menunjukkan perbedaan sedikitnya
10 denyut per menit, dapat diperkirakan bahwa denyut jantung yang berasal
dari dua jantung yang berbeda (Fraser dan Cooper, 2003)
4. Pemeriksaan penunjang
a.USG : terlihat 2 kerangka janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis USG
sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu. (Prawirohardjo, 2009)
b.Rontgen : tampak 2 kerangka tapi saat ini pemeriksaan denga rontgen sudah
jarang dilakukan untuk mendiagnosis kehamilan ganda karena bahaya
penyinaran. (Prawirohardjo, 2009)
c. Pemeriksaan Biokimia: Jumlah gonadotropin korionik plasma dan urin, secara
rata- rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal.
(Cunningham dkk, 2001).
C. Analisis Data
a. Diagnosa : G_P_Ab_ usia kehamilan_ , janin hidup atau tidak, kembar intra uterin
dengan bayi pertama pres kep/ pres bok/ let lin dan bayi kedua pres kep/
pres bok/ let lin, KU ibu dan janin baik atau tidak.
DS:
Anamnesis:

Riwayat keluarga dengan kehamilan kembar

Derajat gejala hamil muda lebih hebat daripada hamil tunggal

DO:
Palpasi:

Tinggi fundus uteri melebihi hamil tunggal

Sering disertai dengan hidramnion
Teraba banyak bagian kecil janin
Teraba dua bagian besar berdekatan, atau teraba dua bokong/ dua kepala janin

Auskultasi:
DJJ terdengar dua pungtum maksimum DJJ
Pemeriksaan USG:
a. Dengan pemeriksaan USG, dipastikan terjadi kehamilan ganda:
Dua kepala/ dua bokong
Dua pungtum maksimum DJJ janin
(Manuaba, 2007)
Diagnosa Potensial
1. Emesis gravidarum hiperemesis gravidarum
2. Hipertensi dalam kehamilan
3. Anemia
4. Hidramnion
5. Persalinan prematurus
6. IUGR
7. Sering terjadi penyakit penyerta: diabetes melitus gestasional, pielonefritis
D. Penatalaksanaan
PADA KEHAMILAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
2. Memberikan dukungan psikologis bagi ibu
3. Merencanakan program diet ibu hamil ganda:
Memerlukan kalori yang lebih tinggi 300 kal/kg
Komposisi makanan sebaiknya 5 sempurna sehingga tumbuh- kembang janin

menjadi lebih baik

Pemberian vitamin, Fe, dan asam folat perlu mendapat perhatian sehingga

tidak menimbulkan cacat jasmani dan juga dapat mencapai IQ yang cukup
Kebutuhan protein dapat diatasi dengan tambahan satu telur setiap hari
(Manuaba, 2007)
4. Menganjurkan ibu untuk membatasi aktivitasnya dan meningkatkan pola istirahat
selama masa kehamilan (Varney dkk, 2003)

5. Merencanakan kunjungan ulang untuk pemeriksaan antenatal yang dapat dilakukan

lebih sering dengan jadwal:
0-28 minggu setiap 3 minggu
28- 32 minggu setiap 2 minggu
33- 40 minggu setiap minggu
(Manuaba, 2007)
6. Menganjurkan ibu untuk menjalani pemeriksaan ultrasonografi dengan tujuan
untuk:
a. Dilakukan untuk kepastian hamil ganda
b. Mengikuti tumbuh- kembang janin intrauteri sehingga diketahui secara dini
kemungkinan komplikasi hamil ganda
c. Berdasarkan hasilnya dapat dilakukan sikap untuk dapat mencapai well born
baby dan well health mother
d. Jika perlu lakukan pemeriksaan biofisik profil janin intrauteri
e. Dengan USG, kedudukan masing- masing janin sudah dapat dipastikan
(Manuaba, 2007)
7. Menganjurkan penggunaan kondom saat berhubungan seksual selama masa
kehamilan untuk mengurangi resiko terjadinya partus prematurus (Varney dkk,
2003)
8. Berkolaborasi dengan dokter apabila ibu mengalami tanda dan gejala komplikasi
pada kehamilannya
9. Berkolaborasi dengan dokter untuk rencana asuhan persalinan
PADA PERSALINAN
Fungsi Mandiri:
Penatalaksanaan persalinan janin kembar secara mandiri oleh bidan hanya dapat
dilakukan apabila terjadi dalam keadaan darurat yaitu terdapat kehamilan kembar tak
terdeteksi (undiagnosed twin)
1. Nilai denyut jatung janin kedua secara kontinu
2. Jika bayi kedua dengan presentasi kepala dan kepala segera turun, biarkan
kelahiran berlangsung seperti bayi pertama
3. Jika kondisi- kondisi tersebut tidak terpenuhi, baringkan ibu miring ke kiri
4. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan
gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir
5. Dampingi ibu ke tempat rujukan
(APN, 2008)
Fungsi Kobalorasi
Janin pertama

1. Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

2. Pasang infus dan berikan cairan IV
3. Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ. Jika terjadi kelainan DJJ (<100
atau >180 denyut per detik), curigai adanya gawat janin
4. Periksa presentasi janin:
Jika presentasi verteks, usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan

dengan partograf
Jika presentasi bokong, usahakan persalinan spontan sebagaimana
persalinan tunggal dengan presentasi bokong dan monitor persalinan

dengan partograf
Jika letak lintang, lakukan seksio sesarea
5. Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat jangan melahirkan plasenta
sebelum kedua janin lahir
Janin Kedua atau janin berikutnya
1. Segera setalah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:
Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya
Jika perlu, lakukan versi luar agar janin kedua letak memanjang
Periksa denyut jantung janin
2. Lakukan periksa dalam vagina untuk menentukan:
Presentasi janin kedua
Selaput ketuban utuh tau pecah
Prolapsus tali pusat
Presentasi Verteks
1. Jika kepala belum masuk PAP, masukkan kepala secara manual (dengan bantuan
tangan di abdomen), jika memungkinkan
2. Pecahkan ketuban dengan klem khoker jika ketuban belum pecah
3. Periksa djj antara kontaksi uterus untuk menilai keadaan janin
4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi pertama, berikan infus oksitosin
dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (tiga kontraksi dalam 10
menit, dengan lama setiap his lebih dari 40 detik).
5. Jika janin tidak lahir dalam 2 jam dengan his yang baik, atau ada tanda- tanda
gawat janin (djj <100 atau >180 per menit), lakukan seksio sesaria.
Presentasi Bokong
1. Jika taksiran berat badan janin tidak lebih dari janin pertama dan serviks tidak
mengecil rencanakan partus pontan

 Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran pertama, berikan infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (tiga kontraksi
dalam 10 menit, dengan lama his lebih dari 40 detik)
Pecahakan ketuban dengan klem khoker jika ketuban belum pecah dan bokong
sudah turun
Periksa djj diantara 2 kontraksi uterus. Jika djj abnormal (djj <100 atau >180
per menit), lakukan ekstraksi bokong
Jika persalinan per vaginam tidak mungkin, lahirkan bayi dengan seksio
sesaria
Letak Lintang
1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh,
lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi (lakukan versi dalam podalik):
Catatan: jangan lakukan versi dalam jika penolong persalinan tidak terlatih, selaput
ketuban telah pecah dan cairan amnion telah berkurang, atau jika ada jaringan parut
pada uterus. Jangan teruskan jika janin tidak dapat berputar dengan mudah.
Dengan memakai sarung tangan yang telah di DTT, masukkan satu tanga ke
dalam uterus dan raihlah kaki janin
Secara perlahan tarik kaki janin ke bawah
Lanjutkan dengan ekstraksi sungsang
3. Periksa djj diantara his
4. Jika versi luar gagal dan versi dalam tidak dianjurkan atau gagal segera lakukan
seksio sesaria
Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM dalam waktu 1 menit
setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk
mengurangi perdarahan pascapersalinan
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)

BAB IV
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Kehamilan kembar (gemeli) adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih .
Kehamilan kembar dapat memberikanrisiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu.
Oleh karena itu, iyang dapat meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah faktor
ras, keturunan, umur wanita dan paritas, dll.
Jenis jenis kehamilan kembar :
1.

Kehamilan kembar monozigotik

2.

Kehamilan kembar dizigotik

Untuk dapat menegakkan diagnosis kemungkinan hamil kembar haruslah di pikirkan

Keadaan sebagai berikut:

Besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat menstruasi

Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya

Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar

Dapat di raba banyak bagian kecil janin

Dapat di raba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen.

Sering di sertai hamil dengan hidramnion.

Diagnosis pasti kehamilan kembar dapat di tegakkan dengan:

1. Terdengar bunyi jantung yang sama jelasnya pada 2 tempat berbeda
2. USG : terlihat 2 kerangka janin dengan 1 atau 2 kantong amnion.
3. Rontgen : tampak 2 kerangka

DAFTAR PUSTAKA

Fraser, M. Diane dan Cooper, Margaret .A. Myles Buku Ajar Bidan. 2003. Jakarta: EGC
Buku Pandua Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2002. Jakarta: YBP-SP
Manuaba, I.B.G, dkk . Pengantar Kuliah Obstetri. 2007. Jakarta:EGC
Cunningham, dkk. Obstetri William.2001. Jakarta: EGC
Taber, Ber-zion. Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. 1984. Jakarta: EGC
Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. 1998. Jakarta:EGC
Obstetri Patologi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjajaran Badung. 1984. Bandung:Ellstar