BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Gemelli merupakan Bahasa Italia yang berarti kembar dua, atau disebut juga
twins dalam Bahasa Inggris.1

Jumlah dan rata-rata kehamilan kembar dua dan kembar tiga atau lebih telah
meningkat di Amerika Serikat dan tidak dapat diprediksi selama hampir dua dekade
ini. Antara tahun 1989 dan 1997, jumlah kehamilan kembar berkisar 52 persen dan
jumlah kehamilan kembar tiga atau lebih berkisar 40,4 persen. Sedangkan kehamilan
tunggal, sangat kontras hanya sekitar 6 persen.2

Kehamilan ganda selalu menarik perhatian wanita hamil itu sendiri, dokter
dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi
janin.3

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda seperti ras,

herediter, umur dan paritas ibu, ukuran ibu, gonadotropin endogen, pemakaian
preparat kesuburan dan fertilitas in vitro.1,2,3,4

Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan ganda mengalami peningkatan

yang nyata melebihi pada kehamilan tunggal. Karena itu, mempertimbangkan
kehamilan multifetus sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang
berlebihan. Komplikasi yang sering ditemukan pada kehamilan kembar atau lebih di
antaranya adalah abortus, berat badan lahir rendah, malformasi, sindrom twin-twin
tranfusion, hidramnion, solusio plasenta dan plasenta previa.1,2

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi

Gemelli merupakan Bahasa Italia yang berarti kembar dua (kembar), yang
disebut juga twins dalam Bahasa Inggris. 1

2.2. Epidemiologi

Frekuensi terjadinya bayi kembar monozigot relatif konstan di seluruh dunia,

yaitu satu per 250 kelahiran dan sebagian besar tidak bergantung pada ras, hereditas,
usia serta paritas. Sampai akhir ini frekuensi tersebut diperkirakan tidak tergantung
pada terapi untuk infertilitas, namun kini terbukti bahwa insiden pembelahan zigotik
menjadi dua kali lipat setelah induksi ovulasi.

Insiden persalinan bayi kembar dizigot dipengaruhi secara nyata oleh ras, herediter,
usia ibu, paritas, dan khususnya obat-obat fertilitas. 2,5,6

Guerlich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan ganda pada 121 juta

persalinan sebagai berikut: gemelli 1 : 85, triplet 1 : 7.629, kuadruplet 1 : 670.743,
dan quintiplet 1 : 41.600.000. Angka tersebut sesuai dengan hukum Hellin yang
menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 : 89.
untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.3

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda seperti ras,

herediter, umur dan paritas ibu, ukuran ibu, gonadotropin endogen, pemakaian
preparat kesuburan dan fertilitas in vitro.1,2,3,4

Ras2

Frekuensi kehamilan ganda memperlihatkan variasi yang nyata di antara

berbagai ras yang berbeda. Kembar dizigotik lebih sering terjadi pada golongan kulit
hitam daripada galongan kulit putih dan paling jarang pada bangsa Timur. Perbedaan

2
ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan
kembar dizigot.

Tabel 1 Angka Kehamilan Kembar per 1000 Kelahiran Berdasarkan Zigositas.

__________________________________________________________________

Negara Monozigotik Dizigotik Total

__________________________________________________________________

Nigeria 5.0 49 54

Amerika Serikat

Kulit hitam 4.7 11.1 15.8

Kulit putih 4.2 7.1 11.3

Inggris dan Wales 3.5 6.8 12.3

India (Calcuta) 3.3 6.1 11.4

Jepang 3.0 1.3 4.3

__________________________________________________________________

Dari MacGillivray (1986) 2

Hereditas2

Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting
daripada genotip ayah. Hal ini dibuktikan oleh penelitian White dan Wyshak (1964)
yang menemukan bahwa wanita yang dirinya sendiri merupakan kembar dizigotik
ternyata melahirkan bayi kembar dizigotik dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran
dibandingkan dengan wanita yang bukan kembar tetap mempunyai suami kembar
dizigotik, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 126 kehamilan. Lebih
lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu
mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang

3
kembar. Salah satu penjelasannya yaitu bahwa yang diwariskan adalah
kecenderungan mengalami ovulasi multiple.

Usia Maternal dan Paritas 2,3

Kehamilan ganda berhubungan dengan usia maternal yang lanjut dan

meningkatnya paritas. Waterhouse dalam penelitiannya mengemukakan bahwa setiap
peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai 7, frekuensi kehamilan
kembar akan meningkat.

Di Swedia. Peterson dkk juga memastikan bahwa peningkatan yang nyata

pada angka kelahiran multiple yang berkaitan dengan meningkatnya paritas.

Ukuran ibu 2

Kehamilan kembar dizigotik lebih sering ditemukan pada ibu-ibu yang

berukuran tinggi, daripada ibu-ibu yang bertubuh kecil. Sebagai contoh di Aberdeen,
insiden kehamilan kembar dizigotik pada wanita yang kurus jauh lebih rendah bila
dibandingkan dengan wanita yang ukuran tubuhnya normal atau gemuk. Wanita yang
lebih tinggi dan lebih berat memiliki angka kehamilan kembar 25 30 persen lebih
tinggi daripada wanita bertubuh pendek. Wanita yang memiliki index massa tubuh
setidaknya 30 mempunyai resiko yang lebih besar mendapatkan kehamilan kembar
dizigot.7 Hal ini mungkin lebih berhubungan dengan nutrisi daripada ukuran tubuh
semata. Selama Perang Dunia II, insiden kehamilan dizigot menurun di Eropa ketika
kekurangan pangan lazim terjadi. Kendati demikian, para wanita yang mendapatkan
bayi kembar tampaknya tidak mengkonsumsi lebih banyak kalori daripada wanita
yang melahirkan bayi tunggal.

Gonadotropin Endogen 2

Benirschke dan Kim mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan

kadar FSH endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar dizigotik spontan.
Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata adalah

4
pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya
selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.

Preparat kesuburan 2,4

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (folicle

stimulating hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan
secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. Insiden
multifetus sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga 40 persen, dan pada salah
satu kasus terjadi abortus sebanyak 11 janin. Induksi ovulasi kemungkinan akan
meningkatkan kehamilan kembar, baik dizigotik maupun monozigotik.

Fertilisasi In Vitro 2,8

Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh
fertilisasi in vitro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau triplet
setelah fertilisasi in vitro. Bayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup, pernah
dilahirkan di Australia dan di negara lainnya setelah tindakan fertilisasi in vitro.
Sebagian dokter mengupayakan fertilisasi semua ovum yang dikumpulkan sesudah
menginduksi superovulasi dan kemudian menaruh lebih dari satu blastokist di dalam
uterus.

2.3. Etiologi

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda
yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar
berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur
serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu
kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik.

Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan
kehamilan multi janin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet (kembar empat) dapat
berasal dari satu atau empat ovum. 2

5
2.4. Klasifikasi

Kehamilan kembar ada 2 macam1,2,3,4,5 :

1. Kehamilan kembar monozigotik

2. Kehamilan kembar digizotik

1. Kehamilan kembar monozigotik. 1,2,3,4,5

Kehamilan kembar yang terjadi akibat pembelahan dari satu telur yang dibuahi
disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler.
Jenis kelamin kedua anak selalu sama, rupanya sama atau seperti bayangan
cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama.
Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya.

Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2

korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan
ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1
plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion.

Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan

terjadi:

a. Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass (morula) terbentuk dan
lapisan luar blastokist belum berubah jadi korion yaitu dalam waktu 72 jam
pertama setelah fertilisasi maka akan terbentuk 2 embrio, 2 amnion dan 2
korion. Akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Pada
keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang
menyatu.
b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, yaitu setelah inner cell
mass terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai
berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, maka akan terbentuk dua buah
embrio masing-masing dengan kantong amnion terpisah. Dua kantong amnion

6
 akhirnya akan ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan
kembar monozigotik, diamnionik, dan monokorionik.
c. Namun apabila amnion telah terbentuk yang terjadi sekitar 8 hari setelah
fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong
amnion bersama, sehingga menghasilkan kembar monozigotik,
monoamniotik, dan monokorionik.
d. Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk maka pemisahan menjadi tidak lengkap dan terbentuk
kembar siam.

Gambar 1. Proses pembelahan pada kembar monozigot

2. Kehamilan kembar dizigotik 3,4

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur;
disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Karena kembar dizigotik muncul
dari dua telur yang dibuahi, maka mereka akan mempunyai 2 plasenta, 2 korion,
dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Jenis kelamin bisa sama
atau berbeda, dan mereka memiliki wajah yang berbeda seperti anak-anak lain
dalam keluarga.

7
 Gambar 2. Plasenta pada kembar dizigot
Kembar dizigotik dengan jenis kelamin yang sama, dapat terlihat hampir
mendekati kembar identik pada saat lahir daripada yang terlihat pada kembar
monozigotik. Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati,
karena kedua janin berasal dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama
siklus ovulatoir tunggal. Pada kembar dizigotik, telur mungkin tidak dibuahi pada
saat yang sama.

Superfekundasi mungkin terjadi di mana dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama, dibuahi dalam jarak waktu yang pendek tetapi tidak pada koitus yang
sama. Pada tahun 1810, Dr. John Archer dari Amerika Serikat melaporkan
kejadian yang menarik, bahwa seorang wanita kulit putih yang sesudah
melakukan hubungan seks dengan seorang laki-laki kulit putih dan seorang laki-
laki kulit hitam dalam suatu periode waktu yang pendek, melahirkan bayi kembar
yang salah satu di antaranya berkulit putih dan yang lainnya berkulit campuran
(mulatto). Kasus superfekundasi serupa juga dilaporkan oleh Dr. David Harris
pada tahun 1982, seorang wanita kulit putih yang melahirkan per vaginam bayi
mulatto yang mempunyai golongan darah A dan bayi berkulit putih yang
bergolongan darah O. Golongan darah wanita tersebut dan suaminya adalah O.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa
bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah
dibuktikan, sekalipun diketahui dapat terjadi pada kuda betina.

2.5. Pertumbuhan Janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu

8
kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu,
kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan
menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada
kehamilan kembar rata-rata 1000 g lebih ringan daripada kehamilan tunggal. Berat
badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram,
pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram.

Gambar 3. Pertumbuhan Janin

Selain daripada itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak
sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000g. 2,3

2.6. Kelainan pada Proses Perkembangan

Kelainan dalam proses kehamilan kembar sering ditemukan dan mungkin

mengakibatkan kembar dempet, anastomosis pembuluh darah plasenta, sindroma
transfusi fetal, cacat janin, dan kelainan tali pusat. Kelainan ini hanya terjadi pada
kembar satu korion (monozigotik). 4

Kembar Dempet 2,4

Di Amerika serikat, janin kembar yang menyatu atau dempet sering disebut
kembar Siam menurut nama negara asal kembar Chang dan Eng dari Siam
(Thailand). Jika pembelahan embrio terjadi setelah pembentukan diskus embrionik
dan sakus amnion rudimenter, yaitu 13 hari setelah pembuahan, dan bila pembelahan
diskus embrionik tersebut belum lengkap, maka terjadilah kembar dempet. Ini
merupakan peristiwa yang sangat jarang, terjadi sekali dalam 70.000 persalinan.

Kalau setiap bayi kembar dempet itu hampir selesai pertumbuhannya, maka
bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat:

9
 (1) anterior (torakopagus)
(2) posterior (piopagus)
(3) sefalik (kraniopagus)
(4) kaudal (iskiopagus)
Mayoritas kembar dempet adalah jenis kembar torakopagus.

Gambar 4. Bayi kembar dempet

Anastomosis Pembuluh Darah Plasenta

Anastomosis pembuluh darah plasenta terjadi lebih sering pada anak kembar
satu korion, tetapi kadangkala juga terjadi pada plasenta dikorionik. Jenis yang paling
lazim adalah anastomosis arteri-arteri, diikuti dengan arteri-vena, dan kemudian vena-
vena. Hubungan vaskuler antar janin yang paling mengganggu adalah hubungan arteri
dengan vena (anastomosis arterivenosa). 2,3,4

Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan

mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut,
darah akan dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang
satu ke dalam janin yang lain.2

10
 Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. janin
kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil daripada janin
lainnya akibat malnutrisi intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar
yang perfusinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin
tunggal dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang
luas.2,3,4

Gambar 5. Anastomose Pembuluh Darah Plasenta

Sindroma Transfusi Fetal

Adanya anastomosis arteri-vena pada plasenta anak kembar satu korion akan
sering mengakibatkan sindroma transfusi fetal (twin-twin transfusion syndrome),
yaitu bila ketidak-seimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua. Darah arteri dari
kembar donor memasuki plasenta dan berjalan melalui kotiledon, yang dimiliki
bersama oleh kedua anak kembar itu. Darah kemudian mengosong ke dalam vena
kembar penerima. Sebagai akibat dari pintas kronis ini, kembar donor mengalami
hipovolemia, hipotensi, anemia, mikrokardia, dan retardasi pertumbuhan. Kembar
resipien dapat mengalami hipervolemia, hipertensi, kardiomegali, polisitemia, edema,
dan gagal jantung kongestif. 2,4,8

11
 Gambar 6. Sindroma Transfusi Fetal

Cacat Janin

Anastomosis plasenta arteri-arteri dapat mengakibatkan beberapa cacat janin.

Dalam situasi ini, darah arteri dari kembar donor memasuki sirkulasi arteri pada
plasenta kembar penerima, dan aliran darah dapat menjadi terbalik pada kembar
penerima. Embolisme dapat terjadi pada kembar penerima karena jaringan trofoblas
memasuki sirkulasinya. Kembar penerima, yang mengalami perfusi darah yang relatif
kurang teroksigenasi dengan arah yang terbalik, dapat gagal berkembang secara
normal. 4

Janin yang terganggu pertumbuhannya menjadi suatu monstrum yang

dinamakan akardius. Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas
panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan.
Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang
mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit.2,3

Gambar 7. Cacat janin

12
Kelainan Tali Pusat

Kelainan pada tali pusat pada anak kembar terutama terjadi pada anak kembar
satu korion. Tiadanya satu arteri umbilikalis terjadi pada sekitar 3 sampai 4 persen
anak kembar. Hal ini adalah bermakna karena pada 30 persen dari kasus semacam itu
disertai anomali bawaan yang lain (misalnya agenesis ginjal). 4

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan.

Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur.
Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus.
Dalam hal terakhir cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi
gepeng (fetus papiraseus atau fetus kompressus). Pada persalinan fetus papiraseus
dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis,
atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan.
Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotik, dan berbatas
tegas.2

2.7. Letak dan Presentasi Janin

Pada umumnya janin kembar kembar tidak besar dan cairan amnion lebih
banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,
misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serat
presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak
memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan
bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong
dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu. 2,3,8

13
 Gambar 8. Letak dan presentasi janin

2.8. Diagnosis

Pada masa lalu, tidak lebih dari setengah dari kehamilan ganda dapat tepat
didiagnosis sebelum persalinan dan kelahiran. Diagnosis kehamilan kembar sering
baru ditegakkan setelah stadium lanjut kehamilan, yang seringkali saat menjelang
partus.2,3,4

Ketidak berhasilan untuk menemukan kehamilan yang dipersulit dengan

jumlah janin yang lebih dari satu, biasanya tidak disebabkan oleh kesulitan dalam
menentukan diagnosisnya, melainkan karena kemungkinan tersebut tidak terpikirkan
oleh pemeriksa.2

Powers (1973) dalam analisisnya terhadap komplikasi dan penanganan pada

kehamilan kembar menyatakan 5 persen hingga lebih dari 50 persen kehamilan
kembar tidak terdiagnosis.2

Anamnesis1,2,3,4,6

Perut lebih buncit dari semestinya dengan umur tuanya kehamilan

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
Uterus terasa lebih cepat membesar
Pernah hamil kembar atau adanya riwayat keturunan kembar

14
 Riwayat pemakaian preparat kesuburan seperti gonadotropin hipofise atau
klomifen
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dengan pengukuran fundus secara akurat merupakan

tindakan yang sangat penting. Selama trimester kedua terdapat perbedaan antara usia
kehamilan yang ditentukan antara usia kehamilan yang ditentukan dari data-data
menstruasi dengan yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang
berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi
janin tunggal.2,3

Pada kasus dengan uterus yang tampak lebih besar dan tidak sesuai dengan
usia kehamilan harus dipikirkan kemungkinan sebagai berikut :2

(1) multifetus atau lebih janin yang berjumlah lebih dari satu
(2) peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria
(3) riwayat haid yang kurang cermat
(4) hidramnion
(5) mola hidatosa
(6) mioma uteri atau adenomiosis uteri
(7) massa adneksa yang melekat erat
(8) makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.
Bagian janin

Sebelum trimester ketiga, kehamilan kembar sulit didiagnosis dengan cara

meraba bagian-bagian janin. Kehamilan yang sudah lanjut sekalipun tidak selalu
kehamilan kembar dapat ditemukan melalui palpasi transabdominal, khususnya bila
janin yang satu bertumpang tindih dengan janin yang lainnya, bila ibu hamil tersebut
gemuk, atau bila terdapat hidramnion. 2,3

Denyut Jantung Janin

Pada kehamilan lanjut trimester ketiga, denyut jantung janin dapat dideteksi
dengan peralatan ultrasonik Doppler. Kadang-kadang kita dapat membedakan suara

15
kontraksi dua jantung janin yang terpisah jika frekuensi denyut jantung janin tersebut
berbeda secara jelas satu sama lain, disamping berbeda dengan frekuensi denyut
jantung ibunya. 2

Sonografi

Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah

dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Selanjutnya, identifikasi masing-
masing kepala janin harus dilakukan dalam dua bidang yang saling tegak lurus
sehingga tidak keliru menafsirkan penampang tubuh janin sebagai kepala janin yang
kedua. Pemeriksaan ultrasonografi pada hakekatnya harus dapat menentukan semua
janin yang ada pada kehamilan kembar, dan bahkan adanya satu atau dua kantong
amnion. Pada triwulan pertama dapat dilihat 2 janin atau dua jantung yang berdenyut.

Dengan bertambahnya jumlah janin, ketepatan diagnosis baik mengenai

jumlah janin maupun diameter biparietalis masing-masing kepala janin, akan
menurun. Kadang-kadang, pemeriksaan sonografi dapat menentukan kehamilan
dengan janin kembar dempet. 2,3,4,5

Gambar 8. USG pada janin kembar

Pemeriksaan Radiografi 2

Penggunaan sinar X yang tidak selektif harus dihindari dalam kehamilan. Foto
rontgen abdomen maternal tidak akan memberikan informasi yang berguna dan bisa
menjadi penyebab dihasilkan diagnosis yang salah bila:

1. dibuat pada kehamilan 18 minggu pertama, karena skeleton janin tidak cukup
radiopak

16
 2. jika kualitas foto jelek karena waktu paparan yang tidak sesuai atau karena
malposisi ibu, sehingga abdomen atas dan janin dibaliknya tidak terpotret
3. ibu yang gemuk
4. terdapat hidramnion
5. salah satu janin bergerak ketika foto dibuat
Pemeriksaan Biokimia

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi
daripada jumlah yang ditemukan pada kehamilan dengan janin tunggal, namun tidak
begitu tinggi sehingga memungkinkan penegakan diagnosis yang pasti. Kadar
korionik gonadotropin pada kedua keadaan tesebut tidak ada yang lebih rendah,
sehingga dapat membedakan dengan jelas antara kehamilan kembar dan kehamilan
mola.

Kadar laktogen plasenta dalam plasenta maternal rata-rata lebih tinggi pada
kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Pengukuran kadar laktogen plasenta
untuk skrining kehamilan kembar sudah tidak banyak digunakan lagi.

Kadar -fetoprotein dalam plasenta maternal umumnya lebih tinggi pada

kehamilan dengan kembar dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin
tunggal. Kadar rata-rata dalam plasma juga lebih tinggi untuk estrogen, alkali
fosfatase dan leusin aminopeptidase dan dalam urin untuk estrion dan pregnandiol.
tetapi pemeriksaan di atas harus disertai evaluasi klinik yang cermat sehingga dapat
membantu dalam mendiagnosis kehamilan kembar. 2

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah dipikirkan kemungkinan

kehamilan kembar bila didapatkan :1,2,3,4,5,8

1. pasien yang mengandung akibat fertilisasi in vitro atau sedang menggunakan

obat-obatan infertilitas
2. uterus ditemukan lebih besar daripada berdasarkan perkiraan berdasarkan usia
kehamilan

17
 3. pertambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
edema dan obesitas
4. kadar alfa fetoprotein plasma, gonadotropik korionik dalam plasma dan urin,
laktogen plasenta dalam plasma maternal, estrogen, alkali fosfatase, leusin
aminopeptidase plasma tinggi. Kadar estriol dan pregnandiol dalam urin
tinggi.
5. denyut jantung janin yang sulit didengar
6. denyut jantung janin terdengar pada tempat yang berbeda, terutama jika
dengan kecepatan yang berbeda
7. janin sulit dipalpasi
8. hanya dapat menemukan anggota gerak janin
9. teraba dua ujung janin yang terpisah
10. teraba dua balotemen
11. teraba 3 bagian besar janin
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan :2,8

1) terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung;

2) terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit;
3) USG;
4) rontgen foto abdomen.
2.9. Diagnosis Banding2,8

1. Hidramnion.
Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya
terdapat pada satu kantong amnion. dan yang lainnya oligohidramnion.
pemeriksaan rontgen dapat menemukan apakah pada hidramnion ada kehamilan
kembar atau tidak.

2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii

18
 Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar
dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan
rontgen dapat membedakan hal tersebut.

2.10. Pengaruh Terhadap Ibu dan Janin

1. Terhadap ibu2,8
- Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan
defisiensi zat-zat lainnya
- Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
- Frekuensi hipertensi, pre-eklampsi dan eklampsi lebih sering
- Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta
terhadap edema dan varices pada tungkai dan vulva
- Dapat terjadi inersia uteri, pedarahan postpartum, dan solusio plasenta
sesudah anak pertama lahir.
2. Terhadap janin 2,8
- Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada
kehamilan kembar. McKeown dan Record menemukan rata-rata kehamilan
untuk bayi kembar dua adalah 260 hari (37 minggu) dan untuk kembar tiga
247 hari (35 minggu), bila dibandingkan waktu 281 hari (40 minggu) untuk
kehamilan janin tunggal.
- Kemungkinan terjadinya bayi prematur lebih tinggi pada bayi kembar. Powers
(1973) dalam beberapa laporannya di Amerika dan Eropa yang disurveinya,
menemukan berat badan lahir yang kurang dari 2501 gram pada 43 hingga 63
persen bayi kembar.
- Abortus lebih besar kemungkinannya untuk terjadi pada kehamilan multifetus
daripada kehamilan dengan janin tunggal.
- Kematian pada janin kembar secara nyata lebih tinggi daripada janin tunggal.
Angka kematian perinatal untuk kembar monozigot adalah 2,5 kali angka
kematian perinatal untuk kembar dizigot. Penyebab kematian yang terjadi

19
 adalah saling membelitnya tali pusat kedua janin tersebut, yang diperkirakan
sebagai komplikasi pada 50 persen kasus atau lebih (Benirschke, 1983).
- Malformasi berat yang terjadi pada bayi kembar lebih tinggi dibandingkan
pada bayi tunggal yang dilahirkan dalam waktu yang sama dan di rumah sakit
yang sama (Kohl dan Casey, 1975). Malformasi lebih sering ditemukan di
antara kembar monozigot daripada kembar dizigot.
- Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka
kematian janin.
2.11 Penanganan dalam Kehamilan

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna

dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil
adalah 2,3,8:

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih
dari 36 minggu). Perawatan disini termasuk pemeriksaan tekanan darah yang
teratur karena hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan,
jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan multifetus.
Hipertensi bukan saja lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat.
Setelah kehamilan 30 minggu, coitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari;
karena akan merangsang partus prematurus
Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
Pencegahan persalinan prematur seperti tirah baring yang intensif khususnya
perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat-obat mimetik,
tindakan profilaksis cervical cerclage dan penyuntikan progestin berulang.
Diet. Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak
esensial mengalami peningkatan pada wanita dengan multifetus. Konsumsi
energi harus ditingkatkan sebesar 300 kalori lagi perhari.

20
 Pemberian suplemen zat besi dan asam folat. Direkomendasikan pemberian
60 hingga 100 mg zat besi perhari.
2.12. Penanganan dalam Persalinan

Hal-hal penting yang perlu dipersiapkan pada persalinan kembar adalah :2

1. Ibu harus didampingi oleh asisten dokter yang terlatih selama proses
persalinan berlangsung. Frekuensi denyut jantung janin harus sering dipantau,
awasi bila ada perubahan yang berarti pada denyut jantung janin.
2. Persiapkan darah yang cocok dengan golongan darah ibu
3. Sistem infus intravena harus sudah terpasang dengan baik
4. Dokter obstetrik harus hadir
5. Dokter ahli anestesi harus segera hadir dalam situasi yang memerlukan
tindakan manipulasi intrauterin atau sectio caesarea
6. Perawat yang terampil dalam melakukan resusitasi harus diberitahu mengenai
kasus dan siap sedia
7. Kamar bersalin atau ruang operasi harus sudah dipersiapkan untuk tindakan
sehingga tim bisa bekerja secara efektif

Bila hal diatas sudah disiapkan maka tindakan yang harus dilakukan
selanjutnya adalah sebagai berikut: 2,8

(1) Bila anak pertama letaknya memanjang, kala I diawasi seperti biasa, ditolong
seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis
(2) Selain itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah
dan lain-lain.
(3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras
keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

21
(4) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka
sebaiknya pasang infus profilaksis.
(5) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
operatif obstetrik:
- pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi

Gambar 9. Versi Luar

- pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau

forceps
- pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki
(6) Indikasi sectio caesarea hanya pada
- Janin pertama letak lintang
- Janin kedua jauh lebih besar dari yang pertama dan dalam posisi sungsang
- Bila terjadi prolaps tali pusat
- Plasenta praevia
- Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan
anak kedua letak kepala
- Disfungsi uterus hipotonik
- Hipertensi yang diperburuk oleh kehamilan

22
 - Gawat janin
(7) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan tejadinya perdarahan postpartum:
berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan syntocinon tambah 0,2 mg
methergin intravena.
Berdasarkan presentasi fetus, maka persalinan ganda dapat dibedakan menjadi
fetus I dan fetus II kepala, fetus I kepala dan fetus II bukan kepala serta fetus I bukan
kepala.

1. Fetus I dan II presentasi kepala

Presentasi fetus I dan II terjadi sekitar 40% kehamilan ganda dan merupakan
kasus yang terbaik untuk persalinan pervaginam. Ibu tetap harus diberitahu adanya
kemungkinan seksio sesarea pada fetus II, karena setelah fetus I lahir, pada sekitar
20% kasus dapat terjadi perubahan posisi/presentasi fetus II yang tergantung dari usia
gestasi. Semakin muda usia gestasi semakin besar kemungkinan perubahan presentasi
fetus II. 9

Bila presentasi fetus I kepala, bagian terendah sudah masuk pintu panggul dan
ibu merasa ingin meneran, pimpinan persalinan pervaginam segera dilakukan. Bila
kontraksi uterus tidak baik, dapat dilakukan augmentasi oksitosin. Fetus II kepala
dilahirkan dengan cara yang sama. Apabila presentasi fetus II berubah, prosedur
persalinan sesuai dengan fetus I kepala, fetus II bukan kepala. Indikasi persalinan
berbantu (ekstraksi vakum, forceps atau seksio sesarea) sama dengan indikasi pada
persalinan tunggal. 10

2. Presentasi Fetus 1 kepala, fetus II bukan kepala

Presentasi ini terjadi pada sekitar 30% kehamilan multifetus, juga merupakan
perkembangan untuk melahirkan pervaginam dengan syarat mempersiapkan
kemungkinan tindakan pada fetus II termasuk kesiapan seksio sesarea. 9

Diperlukan observasi dan keterampilan yang baik untuk memprediksi dan

memutuskan persalinan fetus kedua. Setelah bayi I lahir, lakukan evaluasi presentasi
fetus II. Apabila fetus II presentasi bokong dengan taksiran berat badan > 2000 gram,

23
lakukan persalinan sungsang pervaginam atau ekstraksi kaki. Kemungkinan lainya
adalah melakukan versi luar untuk menjadikan fetus II presentasi kepala. Kadang-
kadang bagian terendah fetus II tidak turun yang biasanya disebabkan oleh inersia
uteri, maka harus dilakukan augmentasi oksitosin. 10

Usia kehamilan menjadi pertimbangan penting, pada persalinan dengan usia

kehamilan < 32 minggu, dianjurkan seksio sesarea elektif karena janin rentan
terhadap trauma. Berat badan fetus juga menjadi bahan pertimbangan cara persalinan,
bila fetus II bukan kepala dengan berat badan > 2000 gram, fetus dilahirkan
pervaginam. Bila taksiran berat fetus II < 2000 gram dipertimbangkan untuk
persalinan dengan seksio sesarea mengingat partus pervaginam bagi bayi yang
ekstrim prematur kematian perinatalnya lebih tinggi. Belum cukup bukti yang
menunjukkan seksio sesarea pada fetus II sungsang dengan berat badan < 2000 gram
dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas neonatus. 10

3. Fetus I bukan presentasi kepala

Fetus I sungsang terjadi pada sekitar 20% kehamilan, dan berdasarkan atas
bukti persalinan sungsang pada janin tunggal lebih baik dengan seksio sesarea, maka
fetus I dengan posisi sungsang, sebagian besar kebijakan yang ada menganjurkan
sesksio sesarea elektif. Pertimbangan lainnya adalah kemungkinan interlocking /
locked twin pada fetus I sungsang, yakni terkaitnya dagu bayi I yang badannya telah
lahir dengan dagu fetus II (presentasi kepala). Hal ini juga berlaku untuk
monokorionik monoamnionik. 11

Apabila fetus I dalam presentasi bokong dan bokong sudah masuk pintu atas
panggul, versi luar tidak dilakukan, dan persalinan dapat dilakukan sesuai dengan
protokol presentasi bokong pada persalinan dengan janin tunggal. Bila taksiran berat
fetus > 3500 gram, maka seperti protokol sungsang untuk persalinan fetus tunggal,
lakukan seksio sesarea. Bila fetus II juga sungsang dengan taksiran berat badan >
20% dari fetus I yang ditaksir dengan pemeriksaan ultrasonografi, maka persalinan
pervaginam merupakan kontraindikasi relatif. 10

24
 Pada triplet, kuadriplet dan seterusnya, seksio sesarea merupakan pilihan
utama karena presentasi fetus kedua sukar diprediksi setelah persalinan fetus I,
kemungkinan terjadinya solusio plasenta yang lebih tinggi. 12

Komplikasi intrapartum seperti hipoksia dan tali pusat menumbung dapat

terjadi pada salah satu atau kedua fetus, tetapi risiko kematian jauh lebih tinggi pada
fetus kedua. Komplikasi yang berhubungan dengan perasat persalinan pervaginam
biasanya berupa trauma persalinan. Pada fetus II dapat terjadi solusio plasenta akibat
pengosongan uterus cepat pada persalinan fetus I. Fetus II dapat segera dilahirkan
dengan augmentasi drip pada presentasi kepala, versi ekstraksi pada letak lintang,
ekstraksi bokong atau kaki pada sungsang atau dengan seksio sesarea. 10

Jarak persalinan antara fetus I dan II adalah 30 menit karena risiko asidosis
dan seksio sesarea pada janin II akan meningkat setelah 30 menit. Pada fetus I kepala
dan fetus II bukan kepala, maka yang mungkin terjadi adalah persalinan sungsang
spontan atau manual aid, ekstraksi bokong, versi ekstraksi (internal podalic version),
versi luar dilanjurkan dengan persalinan kepala pervaginam, atau seksio sesarea
11
emergensi pada fetus II.

Metaanalisis menunjukkan bahwa keberhasilan versi ekstraksi lebih baik

dibandingkan dengan versi luar (98% berbanding 58%), dan mempunyai angka gawat
janin yang rendah (0,5%). 11

Pada umumnya setelah fetus I lahir, uterus akan tetap berkontraksi dan fetus II
akan lahir beberapa menit kemudian, namun ada kalanya kontraksi uterus berkurang
dan dibutuhkan augmentasi oksitosin untuk melahirkan fetus II. 10

25
Gambar 10. Protokol penatalaksanaan persalinan multifetus. 10

26
 Penundaan persalinan kembar gemelli saat ini belum memiliki
literature yang jelas. Berdasarkan penelitian di RSP ST Pierre, pulau Reunian telah
dilakukan kasus penundaan persalinan dalam 3 kasus kehamilan kembar. Dari 3 kasus
kehamilan kembar tersebut janin kedua tidak ada yang bertahan hidup. Persalianan
tersebut mengalami komplikasi. Komplikasi maternal meliputi chorioamniotitis dan
prematur khsususnya sepsis dan perdarahan intraventikular.

Tindakan konservatif pada percobaan untuk menunda persalianan seperti

istirahat dirumah sakit, tokolisis, kortikoid, pemberian antibiotik profilaksis dan
cerclage.

Pada 7 dari 12 kehamilan gemeli tiga dengan persalinan pertama pada usia
kehamilan kurang dari 25 minggu, 2 dari 14 kembaran yang tersisa bertahan hidup
setelah interval selama 118 hari. Setelah melewati usia kehamilan 25 minggu, 3 dari 5
anak pertama dan 4 dari 10 anak sisanya bertahan setelah interval 2-13 hari (P = n.s).
Perlambatan interval antara anak kembaran kedua dan ketiga tidak lebih dari 2 hari.
Komplikasi maternal yang sering ditemukan adalah korioamnionitis (22%),
perdarahan pascapersalinan, sisa plasenta (10%), dan abrubsio plasenta (6%).

Pada persalianan kembar tiga, penundaan interval persalinan terlihat

berhubungan dengan perbaikan outcome perinatal bagi mereka yang persalinan
kembaran keduanya ditunda saat kembaran pertamanya dilahirkan antara usia 20 dan
29 minggu. Penelitian ini tidak mendokumentasikan perbaikan yang signifikan pada
kehamilan triplet atau gemeli dengan persalinan kembaran pertama sebelum usia 20
minggu. Namun, jumlah populasi penelitian terlalu kecil untuk mencoba menghalangi
penatalaksanaan.

27
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M Nama Suami : Tn S

Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP
Alamat : Koto Baru Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Alamat : Koto Baru
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 29 Desember 2016
No Rekam Medik : 140446

3.2. Anamnesa
Seorang pasien wanita berusia 24 tahun datang ke Ponek RSUD Solok
dengan rujukan Bidan If pada tanggal 29 Desember 2016 pukul 08.00 WIB.

Keluhan Utama
Janin kedua belum lahir 1 jam setelah janin pertama lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
sejak 1 hari yang lalu
- Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+)
- Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+)
- Keluar darah yang banyak dari kemaluan (+)
- Tidak Haid sejak 9 bulan yang lalu
- HPHT : lupa TP: sulit ditentukan
- RHM : Mual (+), Muntah (-), PPV (-)
- RHT : Mual (+), Muntah (-), PPV (-)
- Gerak anak dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan
- ANC 6 kali ke bidan
- Anak pertama lahir laki-laki dengan berat 2800 gram
- USG terakhir 1 bulan yang lalu dan dikatakan anak besar

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal

28
 - Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
- Riwayat menjalani operasi : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat Penyakit Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Menular : disangkal
- Riwayat Penyakit Kejiwaan : disangkal
- Riwatat Kehamilan Kembar : disangkal

Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah 1 kali pada tahun 2010. Pasien menikah pada
usia 19 tahun.

Riwayat Menstruasi
Menarche usia 13 tahun, siklus haid 1 x 28 hari setiap bulan, lamanya
56 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri haid (+)
Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan
Riwayat kehamilan/abortus/persalianan: 3/0/3
1. 2011/ perempuan/ 2900 gram/ kurang bulan/ bidan/ meninggal
2. 2012/ Perempuan/ 3000 gram/cukup bulan/ bidan/ hidup
3. 2016/ laki-laki/ 2800 gram/ cukup bulan/ bidan/ hidup
Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB Suntik selama 2 tahun sejak anak kedua lahir
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi (-)
Riwayat Psikososial
- Pendidikan terakhir istri: SD
- Pendidikan terakhir suami: SMP
- Pekerjaan istri: Ibu rumah tangga
- Pekerjaan suami: Wiraswasta

Riwayat Habitual:

- Riwayat merokok (-)

- Riwayat minum minuman beralkohol (-)

29
 - Riwayat hygiene: Pasien mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali
sehari, dan mengganti pakaian 2 kali sehari
3.3. Pemeriksaan Fisik
I. Tanda Vital
a. Keadaan umum : sakit sedang
b. Kesadaran : kompos mentis
c. Tekanan darah : 130/80 mmHg
d. Nadi : 76 x/menit
e. Nafas : 20 x/ menit
f. Suhu : 37,1C
g. Berat badan sebelum kehamilan : 54 kg
h. Berat badan setelah kehamilan : 70 kg
i. Tinggi badan : 150 cm
j. BMI : 24 kg/m2

II. Status Generalisata

a. Kepala : normochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
b. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Hidung : septum deviasi (-/-), sekret (-/-), polip (-/-)
d. Telinga : simetris kiri dan kanan, sekret (-/-),
e. Mulut : bibir merah muda, sianosis (-)
f. Leher :
- Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Palpasi : JVP 5-2 cm H2O
g. Thoraks
1. Paru
- Inspeksi: normo chest, simetris kiri dan kanan pada
saat statis dan dinamis.
- Palpasi: fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi: sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi: vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
2. Jantung
- Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi: ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V
- Perkusi: redup
- Auskultasi: reguler, gallop (-), murmur (-)
h. Abdomen : Status Obsetrikus
i. Genitalia : Status Obsetrikus
j. Ekstremitas :
Akral hangat, oedema (-), sianosis (-)

III. Status Obstretikus

30
 Status Lokalis Abdomen:
Muka : chloasma gravidarum (+)
Mamae : membesar, areola dan papilla mamae hiperpigmentasi,
colostrums (+)
Inspeksi: Perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan aterm

Palpasi :
L1 : TFU teraba 3 jari dibawah procc xhypoideus
Teraba massa bulat, keras, melenting
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan
Teraba bagian-bagian kecil disebelah kiri
L3 : Teraba massa bulat, besar, noduler
L4 : Konvergen
TFU = 29 cm TBA = 2790 gram, His: 2-3x/10/ 20''/lemah.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal DJJ :135 x/menit

IV. Status Genitalia

Inspeksi:
- V/U : tenang
- PPV : (+)
- Tampak: tali pusat I terpasang klem

Palpasi :
- VT : pembukaan lengkap, teraba janin kedua letak bokong kaki,
HII-III
3.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboraturium
- Hemoglobin : 11,2 g/dL
- Leukosit : 7640/uL
- Hematokrit : 37,2 %
- Trombosit : 232.000/uL
- PT : 10,8 detik
- APTT : 27,1 detik
- HbsAg : (-)
- HIV : (-)

3.5. Diagnosis Kerja

31
 G3P3A0H2 parturien aterm kala II memanjang diluar + gemeli +
retensio janin kedua

Sikap
- Kontrol keadaan umum, vital sign, his dan DJJ
- IVFD RL 20 tpm
- Pimpin persalinan

Rencana Tindakan:
Rencana Partus Pervaginam

Laporan Tindakan Persalinan Kala II

Tanggal 29 Desember 2016 pukul 08.00 WIB

Diagnosa: G3P2A0H2 parturien aterm kala II memanjang diluar + gemeli +
retensio janin kedua

Pukul 08.15

S: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)

Keluar lender bercampur darah dari kemaluan (+)

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+)

O: Status generalis: TD : 130/ 80 mmHg RR : 20 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,5 oC

Status Obsterikus :

DJJ 145 dpm

His 2-3/10/20/lemah

VT: pembukaan 10 cm, ketuban (+), teraba bokong di

H II-III

Tampak talipusat anak pertama di pasang klem di depan

vulva

32
 A: G3P3A0H2 parturient aterm kala II memanjang + gemelli +
retensio janin kedua

P: Kontrol KU, VS, His, DJJ

IVFD RL drip oxitosin 10 IU 20 tpm

Ikuti perjalanan persalinan

Pukul 08.30

S: Ibu tampak ingi mengedan

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)

Keluar lender bercampur darah dari kemaluan (+)

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+)

O: Status generalis: TD : 120/ 80 mmHg RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit S : 36,7 oC

Status Obsterikus :

DJJ 145 dpm

His 4-5/10/40/kuat

VT: pembukaan 10 cm, ketuban (+), teraba bokong di

H III

Tampak talipusat anak pertama di pasang klem di depan

vulva

A: G3P3A0H2 parturient aterm kala II memanjang + gemelli +

retensio janin kedua

P: Dilakukan amniotomi

Ikuti jalan persalianan

33
Pukul 08.55

- Lahir spontan bayi II dengan letak sungsang dengan teknik

manuai aid + mauriceau, Jenis kelamin laki-laki, berat lahir
2700 gram, PB : 50 cm, AS 7/8

- Bayi dikeringkan dan diselimuti, tali pusat dijepit dan dipotong

- Ibu disuntik dengan oksitosin 2 ampul IV

Pukul 09.25

- Setelah 30 menit janin lahir dan setelah oksitosin kedua, plasenta

belum lahir. Dilakukan pelepasan plasenta dengan melakukan manual
plasenta, lahir plasenta lengkap.

- Injeksi metergin 1 ampul IV

- Dilakukan heacting luka episiotomi

Perdarahan 105 cc

Instruksi

- Kontrol KU, VS, PPV, Urin

- IVFD RL drip oksitosin + metergin 1:1 20 tpm

- Cefadroxil 2x500 mg po

- Asam mefenamat 3x500mg

- SF 1x300 mg

- Vitamin C 3x50 mg

- Pindah nifas

Kala IV : 2 jam post partum, 29 Desember 2016

34
 TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit,
perdarahan 105 cc, pindah ke rawatan nifas.
Observasi kala IV

Jam Waktu TD Nadi Nafas Suhu TFU Kontraksi PPV

(mmHg)
Ke Uterus
I 10.00 120/80 80 x/i 18 x/ i 37c Setinggi Baik 75 cc
WIB mmHg pusat
10.15 120/80 70 x/i 18 x/i 37,3c 2 jari Baik 5 cc
mmHg dibawah
pusat
10.30 120/80 65 x/i 17 x/i 37c 2 jari Baik 10 cc
mmHg dibawah
pusat
10.45 130/80 75 x/i 18 x/i 36,5c 2 jari Baik 5 cc
mmHg dibawah
pusat
II 11.15 130/90 80 x/i 16 x/i 36,8c 2 jari Baik 5 cc
mmHg dibawah
pusat
1145 130/80 70 x/i 18 x/i 36,6c 2 jari Baik 5 cc
mmHg dibawah
pusat

Follow Up di Ruang Nifas

Tanggal/Jam Follow up pasien saat pindah ruangan

S : Mengeluh keluar darah sedikit dari jalan lahir.
29 Desember
O : Keadaan umum sedang, tekanan darah 120/80 mmHg, kontraksi

35
 uterus baik, tinggi
2016
fundus uteri 2 jari di bawah pusat.
13.00 WIB
A : P4A0H3 post partum matures spontan dengan manual aid pada
janin kedua

P : Observasi tekananan darah, frekuensi nafas, frekuensi nadi dan

suhu.
Post Partus Pervaginam Hari 1
Tanggal/Jam

30 Desember S/ Nyeri bekas luka heacting (+), Demam (-), BAK (+), BAB (-), ASI
2016 (+/+)
O/ Keadaan umum : sakit sedang
08.00 WIB Kesadaran : composmentis
Tanda vital:

Tekanan Darah: 130/90 mmHg

Nadi: 85 x/menit

Nafas: 19 x/menit

Suhu: 36,5 oC

Mata:

Konjungtiva anemis: (-/-)

Sklera ikterik: (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: perut tampak sedikit membuncit
Palpasi: TFU 2 jari dibawah pusat, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-),
Kontraksi uterus baik
Perkusi: timpani
Auskultasi: BU (+) normal
Genitalia: V/U: tenang
PPV (+)
A/ P4A0H3 post partus maturus spontan dengan manual aid pada janin
kedua

P/ Pasien diperbolehkan pulang

36
 Cefadroxil kaplet 2x500 mg po

Asam mefenamat tablet 3x500 mg po

SF 1x300 mg po

Vitamin C 3x50 mg po

BAB IV
ANALISA KASUS

Seorang pasien wanita berusia 24 tahun datang ke Ponek RSUD Solok dengan
rujukan Bidan If pada tanggal 29 Desember 2016 pukul 08.00 WIB, dengan keluhan
janin kedua belum lahir 1 jam setelah janin pertama lahir. Nyeri pinggang menjalar ke
ari-ari ada, keluar lendir bercampur darah ada, keluar air-air yang banyak ada. Anak

37
pertama telah dilahirkan di rumah bidan pada pukul 06.50 WIB. Dalam riwayat
keluarga tidak ditemukan kehamilan kembar pada keluarga pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 80
x/menit, nafas 20 x/menit dan suhu 36,5c. Pada status obstetrik abdomen L1 TFU
teraba 3 jari dibawah procc xhypoideus dan teraba massa bulat, keras, melenting.
Pada L2 teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri dan teraba bagian-bagian kecil
disebelah kanan. Pada l3 teraba massa bulat, besar, noduler. Dan pada L4 konvergen.
Pada pemeriksaan genitalia terlihat tali pusat pertama terpasang klem dan saat
dilakukan vagina toucher pembukaan lengkap, teraba janin kedua dengan presentasi
letak bokong kaki. Pasien di diagnosa G3P2A0H2 parturien aterm kala II memanjang
di luar + gemelli + retensio janin kedua. Rencana persalian secara pervaginam.
Alasan dilakukan persalinan secara pervaginam adalah pada pasien telah memenuhi
Zatuchni- Andros Score.
Normalnya jarak persalinan antara fetus I dan II adalah 30 menit karena risiko
asidosis dan seksio sesarea pada janin II akan meningkat setelah 30 menit. Pada fetus
I kepala dan fetus II bukan kepala, maka yang mungkin terjadi adalah persalinan
sungsang spontan atau manual aid, ekstraksi bokong, versi ekstraksi (internal podalic
version), versi luar dilanjurkan dengan persalinan kepala pervaginam, atau seksio
sesarea emergensi pada fetus II.
Pada umumnya setelah fetus I lahir, uterus akan tetap berkontraksi dan fetus II
akan lahir beberapa menit kemudian, namun ada kalanya kontraksi uterus berkurang
dan dibutuhkan augmentasi oksitosin untuk melahirkan fetus II. Pada kasus pasien di
berikan augmentasi oksitosin untuk memperkuat kontraksi uterus.

Pada pukul 08.55 lahir janin kedua dengan letak sungsang dengan
menggunakan teknik manual aid + mauriceau. Lahir bayi laki-laki dengan berat
badan 2700 gram, panjang badan 50 cm, apgar score 7/8. Setelah 30 menit janin lahir
plasenta belum keluar maka dilakukan manual plasenta dan plasenta lahir lengkap 1
buah. Tinggi fundus uteri didapatkan 2 jari dibawah pusat, dengan kontraksi baik dan
didapatkan perdarahan pervaginam dalam batas normal.

38
 Pasien dipindahkan ke ruang nifas dan di kontrol keadaan umum, vital sign,
perdarahan dan urinnya. Pasien diberikan antibiotik cefadroxil 500 mg, asam
mefenamat 500 mg, sulfas ferousus 300 mg dan vitamin C.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran

EGC.1998.
2. Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams
Obstetrics, 21st edition.. New York; McGraw-Hill. 2003. p. 765-810.
3. Martaasoebrata D, Sumapraja S. Kehamilan Ganda. Dalam: Winkjosastro H,
Saifuddin AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan, edisi ke 3.
Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono. h. 350-361.
4. Sheilds JR, Medearis AL. Kehamilan Ganda. Dalam: Hacker NF, Moore JG,
penyunting. Essensial Obstetri dan Ginekologi. W.B Saunders Company
1992. h. 265-274.
5. Winkjosastro, Hanifa dkk. Ilmu Kebidanan, ed:2, Yayasan Bina Pustaka,
Jakarta: 1991, hal: 386-397

39
6. Burke L. Perawatan Prenatal Pada Kehamilan Ganda. Dalam: Friedman EA,
Acker DB, Sachs BP, penyunting. Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan
Obstetri.h.220-221.
7. Ryan, G.L., S.H. Zhang, A. Dokras, C. Syrop, B. Van Voorhis. The desire of
infertile patients for multiple births. Fertility and Sterility, March 2004, vol.
81, no. 3, p 500-505.
8. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan
kedelapan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, 2006.
9. Herbst A, Kallen K. Influence of mode of delivery on neonatal mortality in the
second twin, at and before term. BJOG. 2008.
10. Krisnadi RS, Anwar AD, Irianto S. Kehamilan multifetus. Divisi Fetomaternal
obstetri dan ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung;
2010.
11. Barret JF, Ritchie WK. Twin delivery. Best Practice and Research Clinical
Obstetrics and gynaecology, Canada;2002.
12. Lulu AA, Turki MA et all. Management of Triplet Pregnancy. Kuwait Medl J.
2001.

40