BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan
didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum
kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan
berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender Internasional
(Wiknjosatro, 2007:286). Kehamilan merupakan hal fisiologis yang terjadi pada
seorang wanita. Meskipun demikian, semua jenis kehamilan memiliki resiko
terjadinya komplikasi pada masa persalinan atau bahkan masa kehamilan itu
sendiri. Salah satu contoh wanita yang beresiko selama kehamilan adalah wanita
yang hamil kembar. Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi ibu
tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian
dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin
(Wiknjosastro, 2007:286). Sedangkan menurut Mochtar Rustam (2012:259)
kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih.
Jadi, kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih
yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.

1.2. Tujuan
1. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik pada kasus
kehamilan gemelli.
2. Mahasiswa mampu melakukan penanganan dan penatalaksanaan yang
tepat pada kasus kehamilan gemelli.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Gemelli merupakan Bahasa Itali yang berarti kembar dua, atau disebut juga
twins dalam bahasa Inggris. Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri,
dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa risiko
bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan
kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang
memuaskan bagi ibu dan janin.

2.2. EPIDEMIOLOGI
Frekuensi terjadinya bayi kembar monozigot relative konstan di seluruh
dunia, yaitu satu per 250 kelahiran dan sebagian besar tidak bergantung pada ras,
hereditas, usia serta paritas. Sampai akhir ini frekuensi tersebut diperkirakan tidak
tergantung pada terapi untuk infertilitas, namun kini terbukti bahwa insiden
pembelahan zigotik menjadi dua kali lipat setelah induksi ovulasi. Insiden
persalinan bayi kembar dizigotik dipengaruhi secara nyata oleh ras, herediter, usia
ibu, paritas, dan khususnya obat-obat fertilitas.
Guerlich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan ganda pada 121 juta
persalinan sebagai berikut: gemelli 1:85, triplet 1:7.629, kuadraplet 1:670.743 dan
quintuplet 1:41.600.000. angka tersebut sesuai dengan hokum Hellin yang
menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah
1:892, untuk kuadraplet 1:893, dan seterusnya.

2.3. ETIOLOGI

Janin kembar biasanya terjadi akibat pembuahan dua ovum terpisah yaitu
kembar dizigotik atau fraternal. Meskipun lebih jarang, kembar dua dapat berasal
dari satu ovum yang dibuahi yang kemudian terbelah—kembar monozigotik atau

2
identik. Kedua proses ini dapat terjadi pada kehamilan dengan jumlah janin lebih
banyak. Faktor yang mempengaruhi pembentukan janin kembar, yaitu:
1. Ras
Frekuensi kelahiran multijanin sangat bervariasi diantara berbagai ras dan
kelompok etnis.
2. Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak
ibu jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya. Dalam sebuah penelitian terhadap
4000 catatan genealogis, White dan Wyshak (1964) mendapatkan bahwa wanita
yang merupakan kembar dizigot melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set
per 58 kelahiran. Wanita yang bukan kembar, tetapi yang suaminya merupakan
kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan.
Studi-studi genetik mulai dapat mengungkapkan gen-gen yang meningkatkan
angka pembentukan kembar dizigot. Kontribusi varian-varian ini bagi insiden
keseluruhan bayi kembar mungkin tidak besar. (Hoekstra dkk., 2008)
3. Usia dan Paritas Ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun,
ketika stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel multiple
(Beemsterboer dkk., 2006). Turunnya insiden setelah usia ini kemungkinan
mencerminkan deplesi fisiologis folikel.
Meningkatnya paritas juga terbukti meningkatkan insiden pembentukan
janin kembar secara independen di semua populasi yang diteliti. Di Swedia,
Pettersson dkk.,(1976) memastikan bahwa frekuensi janin multiple pada kehamilan
pertama adalah 1,3%, dibandingkan dengan 2,7% pada kehamilan ke 4. Di Nigeria,
Azubuike (1982) memperlihatkan bahwa frekuensi pembentukan janin kembar
meningkat dari 1 per 50 (2%) diantara wanita nulipara menjadi 1/15 (6,6%) pada
wanita yang hamil enam kali atau lebih.
4. Faktor gizi
Pada hewan, ukuran anak meningkat setara dengan kecukupan gizi. Bukti
dari berbagai sumber menunjukkan bahwa hal ini juga terjadi pada manusia.
Nylander (1971) menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukkan
janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran

3
ibu. Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan angka kembar 25-
30% lebih tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi. MacGillivray
(1986) juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita
besar dan tinggi dari pada wanita kecil.
5. Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat dan fertilitas dengan
kehamilan multijanin mungkin adalah kadar FSH (Benirschke dan Kim, 1973).
Teori ini didukung oleh fakta bahwa peningkatan fekunditas dan angka kembar
dizigot yang lebih tinggi pernah dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam
satu bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral, tetapi tidak selama berbulan-
bulan selanjutnya (Rothman, 1977). Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan
mendadak gonadotropin hiposis dalam jumlah yang lebih besar dari pada biasa,
selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi hormonal.
6. Terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat
sangat meningkatkan kemungkinan ovulasi multiple. Insiden gestasi multijanin
setelah terapi gonadotropin konvensional adalah 16 sampai 40 persen, 75 persennya
adalah kembar dua (Schenker dkk., 1981). Tupin dkk., (1993) melaporkan bahwa
di Perancis, insiden pelahiran kembar dua dan kembar tiga serta penjualan
gonadotropin menopause manusia (human Menopausal Gondadotropin hMG)
meningkat sejajar antara 1972 dan 1989. Terapi superovulasi, yang meningkatkan
kemungkinan kehamilan dengan merekrut banyak folikel, menyebabkan angka
kehamilan multijanin 25 sampai 30 persen (Bailey Pridham dkk., 1990).
Faktor risiko untuk janin multiple setelah stimulasi ovarium dengan hMG
antara lain adalah peningkatan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin
korion dan karakteristik sperma misalnya peningkatan konsentrasi dan motilitas.
Dengan mengetahui faktor-faktor ini, ditambah kemampuan untuk memantau
pertumbuhan dan ukuran folikel secara sonografis, dokter dapat membatalkan
siklus-siklus yang mungkin menyebabkan gestasi multijanin. Pendekatan ini telah
menurunkan insiden kelahiran multijanin.

4
2.4. PATOFISIOLOGI
Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi menjadi dua.
Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal
dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah
monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu
dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam
waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi
sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada
kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0
– 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan
terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim
punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua,
tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu
bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya,
perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban
dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu
selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar.
Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet.
Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari
13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah
pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun,
keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi
waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga
mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan
masalah lingkungan.

5
2.5. JENIS-JENIS KEHAMILAN GEMELLI
a. Kehamilan kembar monozigotik.

Kehamilam kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar

monozigotik atau diseut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga
kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya
sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran
antropologik pun sama. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa
karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan.
Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2
korion dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini
tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta,
1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian
bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
b. Kehamilan kembar dizigotik.

6
 Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari
2 telur; disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau
berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi
satu.

2.6. PERTUMBUHAN JANIN

Berat badan janin pada kehamilan kembar ialah ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu
kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah
itu, kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan
menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada
kehamilan kembar rata-rata 1000g lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal.
Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari
2500g, pada triplet kurang dari 2000g dan untuk kuadraplet kurang dari 1500g.
suatu faktor penting dalam hal ini ialah kecendrungan terjadi partus prematurus.
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama,
dapat berbeda antara 50 sampai 1000 g. pada kembar dizigotik plasenta yang satu
dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada
dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan
demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta
yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik
pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu
kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lainnya.

2.7. LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran janin pertama,
misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta
presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam
letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala

7
dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi
bokong dan bahu, dan yang paling jarang kedua nya presentasi bahu.

2.8. DIAGNOSIS KEHAMILAN GEMELLI

a. Anamnesa dan Pemeriksaan Klinis
Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia
ibu yang lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah
dengan gestasi multijanin.
Pemeriksaan klinis dengan pengukuran akurat tinggi fundus perlu
dilakukan. Pada janin multiple, ukuran uterus biasanya lebih besar selama
trimester kedua daripada yang diperkirakan. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi
fundus rata-rata sekitar 5 cm lebih daripada yang diperkirakan untuk kehamilan
janin tunggal dengan usia janin setara. Pada wanita dengan uterus yang
tampaknya lebih besar daripada usia gestasi, perlu dipertimbangkan
kemungkinan-kemungkinan berikut:

a. Janin multiple
b. Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh

8
 c. Riwayat haid yang tidak akurat
d. Hidramion
e. Mola hidatidiformis
f. Leiomioma uterus
g. Masa adneksa yang melekat
h. Makrosomia janin (pada akhir kehamilan)
Secara umum, kembar sulit didiagnosa dengan palpasi bagian-bagian janin
sebelum trimester ketiga. Bahkan menjelang akhir kehamilan, kembar mungkin
sulit diidentifikasi melalui palpasi abdomen, terutama jika salah satu kembar
terletak di atas kembar lainnya, jika wanita tersebut obesitas, atau jika terdapat
hidramion. Diagnosis kembar dapat ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering
karena terdeteksinya dua kepala janin, umunya dikuadran uterus yang berbeda.
Diagnosis kehamilan kembar sering tidak dibuat bukan karena sukar,
tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan tentang hal tersebut. Untuk
mempertinggi ketetapan diagnosis, haruslah difikirkan kemungkinan kehamilan
kembar bila didapatkan hal-hal berikut:
a. Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea.
b. Uterus bertambah lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan
berulang.
c. Penambahan beratb badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
edema atau obesitas.
d. Banyak bagian kecil teraba.
e. Teraba 3 bagian besar janin.
f. Teraba 2 balotemen.
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan:
a. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung.
b. Terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut permenit.
c. Sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan
pertama.
d. Rontgen foto abdomen.
b. Sonografi

9
 Dengan pemeriksaan sonografi yang teliti, kantong-kantong gestasi yang
terpisah dini dapat teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing-
masing kepala janin seharusnya terlihat dalam dua bidang vertikal sehingga tidak
keliru disangka sebagai potongan melintang badan janin sebagai kepala janin
kedua. Dua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat dalam bidang gambar
yang sama untuk menghindari pemindaian janin yang sama dan menganggapnya
sebagai kembar. Pemeriksaan sonografi seharusnya dapat mendeteksi hampir
semua jumlah kembar. Salah satu alasan yang menunjang pemeriksaan penyaring
sonografi memang adalah deteksi dini kehamilan multiple.
c. Pemeriksaan Radiologis
Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti
jumlah janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun, radiografi
biasanya tidak bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis jika
terdapat hidramion, obesitas, gerakan janin selama pemotretan, atau waktu pajanan
yang kurang sesuai.
d. Pemeriksaan Biokimia
Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi janin multiple. Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma
dan urin, secara rata-rata, lebih tinggi daripada yang ditemukan pada kehamilan
janin tunggal. Namun, kadar ini tidak terlalu tinggi sehingga dapat memastikan
diagnosis. Kembar dua sering terdiagnosis sewaktu evaluasi terhadap peningkatan
kadar alfa-fetoprotein serum ibu.

2.9. KOMPLIKASI KEHAMILAN GEMELLI

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih
mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang
sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang
diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan
prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan
perawatan antenatal yang baik (Eisenberg, 2004:168). Menurut Hartono, dkk
(2006:852-897) beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan
pada kehamilan kembar diantaranya adalah:

10
 a. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen
kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan
akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar
20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
b. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih
sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada
usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres
Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur.
Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar
bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam
48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada
kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi
dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung
menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.
c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali
pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia
janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali
lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua
pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal
lebih tinggi.
d. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan
yang sama.
e. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik
pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama

11
jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang
diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya
14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh
kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna
(vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63%
konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini
dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube
pada janin yang tetap bertahan hidup.
f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada
Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP). Pada plasenta
monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat
kompleks. Anastomosis vascular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke
arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik
sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP terjadi pirau dari
arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan
perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami
pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah
terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-
pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan
menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.
Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala
yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut
akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius
amorfosa.
g. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung
amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak
sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis
kembar siam, yaitu:
1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).
Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik
dengan atau tanpa operasi adalah rendah.

12
2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).
Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing, tetapi kembar
siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ
lain.
3) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
4) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
5) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah.
h. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau
kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka
kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

2.10. PENANGANAN

1. Penanganan dalam kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap
preeclampsia dan eklampsia, partus prematurus dan anemia. Agar tujuan tersebut
dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan
antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan
dilakukan tiap 2 minggu; sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga
tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan
dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan
aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.
Dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah
kehamilan mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi
berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar. Pemberian
sulfas ferrosus sebanyak 3x100 mg secara rutin perlu dilakukan. Makanan
dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam
jumlah sedikit.
2. Penanganan dalam persalinan
Penyulit persalinan dan pelahiran lebih sering ditemukan pada janin
multiple daripada janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut mencakup persalinan

13
kurang bulan, disfungsi kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat,
pemisahan kurang bulan plasenta, dan perdarahan pascapartum dini. Karena itu,
perlu dilakukan persiapan khusus dan tindakan pencegahan. Rekomendasi untuk
penanganan intrapartum mencakup:
1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih.
Dilakukan pemantauan elektronik eksternal secara terus menerus. Jika selaput
ketuban telah pecah dan serviks membuka maka biasanya dilakukan evaluasi
simultan janin yang terbawah (janin dengan presentasi) dengan monitor elektronik
internal dan saudara (saudara) lainnya dengan monitor eksternal.
2. Tersedianya produk darah untuk transfusi.
3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat. Tanpa
perdarahan, pasien diberi larutan Ringer laktat atau dekstrosa dengan kecepatan 60
sampai 125 mL/jam.
4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-bagian
janin intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.
5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi dan
status janin-janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.
6. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seaindainya
diperlukan manipulasi intrauterus atau bedah Caesar.
7. Untuk setiap janin, terdapat dua petugas, yang salah satunya terampil dalam
resusitasi dan perawatan neonatus, yang telah diberi tahu tentang kasus dan siap
dipanggil.
8. Kamar bersalin harus cukup luas untuk menampung semua anggota tim agar
dapat bekerja secara efektif. Selain itu, kamar bersalin perlu memiliki peralatan
lengkap untuk melakukan resusitasi ibu dan janin.

14
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. IDENTITAS

• Nama : Ny. H Nama suami : Tn. B

• Umur : 28 th Umur : 22 tahun

• Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir

• No MR : 163918

• Alamat : Padang Balimbing

• Tgl. Masuk : 28 Februari 2018

3.2 ANAMNESA

Seorang wanita umur 28 tahun masuk ke IGD-Ponek RSUD Solok pada

tanggal 28 Februari 2018 jam 21.00 WIB datang sendiri dengan keluhan nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Sebelumnya Seorang wanita umur 28 tahun masuk ke IGD-Ponek
RSUD Solok pada tanggal 28 Februari 2018 jam 21.00 WIB datang
sendiri dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam
yang lalu semakin lama semakin meningkat
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+) sejak 3 jam yang lalu.
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 07 Juni 2017 TP : 14 Maret 2018
 Gerak anak dirasakan sejak ± 4 bulan yang lalu
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol ke bidan 2 kali pada usia kehamilan 6, 8 bulan

15
  RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM,

hipertiroid dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan

kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2001

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1

o 2016/Laki-laki/3300 gr/cukup bulan/spontan/bidan/hidup

o Hamil ini

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat pendidikan : SMA

Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga

3.3. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tinggi Badan : 150 cm
• Berat Badan sebelum hamil : 55 Kg
• Berat Badan sesudah hamil : 73 Kg
• BMI : 24.4 (overweight)
• Status gizi : Baik

16
 • Vital sign :
– Tekanan Darah : 160/110 mmHg
– Nadi : 95x/menit
– Nafas : 22x/menit
– Temperatur : 370C

3.4. Status Generalisata

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Leher :
– Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
– Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
– Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
– Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
 Toraks :
 Cor :
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo :
o Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
o Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
o Perkusi : Sonor kiri = kanan
o Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Status Obstetricus
 Genitalia : Status Obstetricus
 Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

3.5 Status Obstetrikus :

- Muka : Chloasma gravidarum (+)
- Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi, kolostrum (+)

17
 - Abdomen
 Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan kembar
aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
- Palpasi :
 L1 : TFU teraba 2 jari bawah proccesus xhyphoideus
Teraba massa bulat, keras disebelah kiri, kemudian
Teraba massa besar, lunak, noduler di sebelah kanan
 L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan dan kiri
 L3 : Teraba massa bulat besar , noduler di sebelah kiri dan teraba
massa bulat keras di sebelah kanan
 L4 : Tidak dilakukan
His : 2-3x /30-35”/sedang
Perkusi : Timpani
- Auskultasi : BU (+) N,
DJJ 1 : 150-160 x/menit ,
DJJ 2 : 140-150 x/ menit

- Genitalia :
- Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
- VT : Ø 2-3 cm,
Effacement 30%
Ketuban (+)
Teraba bokong Sakrum melintang kiri HI-II

3.6. Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium :
– Hemoglobin : 10,6 g/dL
– Leukosit : 8.910 /uL
– Hematokrit : 32,1 %
– Trombosit : 218.000/uL
– PT : 10,8 detik

18
 – APTT : 29,5 detik
– HBsAg : Negatif

 USG
JANIN I

19
JANIN II

Interpretasi USG
• Janin hidup intra uterin
• Aktifitas gerak anak baik
• Janin 1 :
• BPD = 85,2 mm
• AC = 290, 6 mm
• FL = 62,3 mm
• EFW = 2126 gr

20
 • Janin 2 :
• BPD = 90,7 mm
• AC = 321, 1 mm
• FL = 68,4 mm
• EFW = 2835 gr
• Plasenta : tertanam di korpus anterior
• Kesan : Gravid aterm

3.7. Diagnosis
- G 2P1A0H1 parturien aterm 37-38 minggu kala I fase laten+ gemelli letsu-
letkep + PEB dalam regimen MgSO4 dosis maintenance
- Janin hidup gemelli intra uterine

3.8 Sikap :
- Informed Consent
- Kontol KU, HIS, DJJ
- IVFD RL 500 cc
- Pasang regimen
- Methyldopa 500 mg
- Nifedipine 10 mg

3.9 Rencana :
SCTPP
Laporan SC :
Tanggal 1 Maret2018, Jam 00.30 WIB
• Pasien tidur telentang diatas meja operasi dalam anestesi spinal.
• Dilakukan tindakan antiseptik di daerah abdominalis, diperluas kedaerah
genitalia eksterna dan 1/3 proksimal femur bagian depan dan dalam.
• Daerah operasi diperkecil dengan menutupkan duk steril, duk pertama
dipasang mulai setinggi symfisis os pubis sampai kebawah menutupi ujung
kaki, duk kedua dipasang mulai setinggi pusat ke atas sampai menutupi

21
 kepala. Dua buah duk kecil dipasang dikiri dan kanan linea mediana inferior
dengan jarak 4 cm
• Dilakukan insisi kulit pada linea mediana inferior, mulai 1 cm diatas SOP
sepanjang 10 cm keatas kearah umbilikus, insisi dilanjutkan ke lapisan
subkutis.
• Fascia M. Rektus abdominis diidentifikasi dan dibuka secara tajam yang
dimulai dengan membuat sayatan 1 cm pada bagian tengahnya, kemudian
insisi diperlebar kearah bawah dan atas dengan gunting sesuai irisan dari
luar, ketika menggunting kearah bawah fascia dipegang dengan pinset
chirurgis oleh operator yang lain oleh asisten, ketika menggunting ke arah
atas fascia diangkat keatas dengan menggunakan pinset anatomis yang
dimasukkan diantara fascia dan M. Rektus abdominis.
• M. Rektus abdominis kiri dan kanan dipisahkan secara tumpul dengan
tangkai skapel kemudian diperlebar dengan 2 jari telunjuk operator.
• Peritonium parietal diidentifikasi, dipegang dengan pinset chirurgis oleh
operator dan asisten, disayat secukupnya dengan gunting dengan hati-hati
untuk menghindari usus atau omentum ikut terpotong, kemudian dipegang
dengan dua buah klem Milkulietz, sayatan diperlebar kebawah dan keatas
dengan menggunakan gunting jaringan, ketika sayatan kearah bawah
dimasukkan jari telunjuk operator dan asisten untuk melindungi agar tidak
mengenai usus atau omentum dibawahnya dan irisan dilakukan secara avue,
irisan sampai kira-kira 2 cm diproksimal batas kandung kencing,
selanjutnya irisan diperlebar dengan gunting ke atas dengan lindungan jari
telunjuk dan tengah operator.
• Setelah peritonium dibuka tampak besar uterus gravid sesuai palpasi dari
luar.
• Plika vesikouterina dibuka secara tajam dengan gunting kemudian
dibebaskan secara tumpul dan didorong kebawah kemudian ditahan dengan
spekulum. Dibuat sayatan semilunar pada segmen bawah rahim, pada
bagian tengah diinsisi sampai kelapisan endometrium kemudian diperlebar
secara tumpul dengan 2 jari telunjuk. Setelah segmen bawah rahim dibuka,
selaput ketuban (-), sisa air ketuban jernih.

22
• Bayi pertama dilahirkan dengan cara meluksir kepala, lahir bayi laki-laki ,
BB : 2720 gram PB : 49 cmA/S : 6/7, anus (+), Ketuban : jernih, Tali
pusar : Segar
• Bayi kedua dilahirkan dengan cara meluksir bokong , lahir bayi laki-laki,
BB : 1810 gram PB : 46 cm A/S : 6/7, anus (+), Ketuban : jernih,
Tali pusar : segar
• Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat
• Plasenta tertanam di korpus anterior
• Dipasang foerster klem di kedua sudut luka uterus.
• Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat, lengkap, 1 buah.
Ukuran 18 x 17 x 3 cm, berat 550 gram, panjang tali pusat 60 cm dan insersi
tali pusat parasentralis.
• Dilakukan penjahitan lapisan miometrium 2 lapis dengan jahitan jelujur
dengan kromik atraumatik no 2. Setelah diyakini tidak terdapat perdarahan
dari luka operasi dilakukan reperitonialisasi pada plika vesiko uterina. Pada
eksplorasi selanjutnya ternyata kedua ovarium dan tuba bentuk, besar dan
konsistensi dalam batas normal.
• Dilakukan pembersihan rongga abdomen dari darah dan bekuan darah,
kemudian rongga abdomen dijahit lapis demi lapis.
• Peritonium dijahit jelujur dengan kromik atraumatik no. 2.0. M. Rektus
abdominis dijahit satu-satu dengan kromik atraumatik no. 2.0. Fascia M.
Rektus abdominis dijahit jelujur dengan vicryl no. 1. Subkutis dijahit satu-
satu dengan plain cat gut no.0. Dilakukan jahitan subkutikuler dengan
monosin no. 3.0
• Perdarahan selama operasi ± 150 cc.
• Keadaan post operasi:
• KU: sedang, Kes: cmc, TD: 130/100 mmHg, Nd: 80 x/ menit Nfs: 20 x/
menit. Suhu: 37,0C.
• FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik.
• Urine lancar dengan kateter, jernih ± 250 cc

23
 • Diagnosa : P2A0H3 Post SCTPP a.i gemelli + PEB dalam regimen MgSO4
dosis maintenance
• Sikap : Awasi kala IV
Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi uterus
Mobilisasi bertahap
Breast care
vulva higine
• Terapi :
• IVFD RL 500 cc drip Oxitocin 1 amp
• Cefadroxil 2 x 500 mg (PO)
• Metronidazol 3 x 500 mg (PO)
• Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
• Methildopa 3 x 250 mg (PO)
• Sulfas ferrosus 1 x 300 mg ( PO )
• Vitamin C 3 x 50 mg (PO)
• Transfusi PRC 1 kolf

Jam Waktu TD Nadi Suhu Nafas TFU Kontraksi Kandung Darah

ke uterus kemih

1 01.00 100/50mmhg 80x/menit 36,6C 20x/menit Setinggi baik 10 cc

pusat
01.15 140/80 87x/menit 36,6 20x/menit Setinggi baik 20 cc
mmhg C pusat
01.30 130/80 85x/menit 36,8 18x/menit 1 jari baik 10 cc
mmhg C dibawah
pusat
01.45 130/80 80x/menit 36,7 18x/menit 1 jari baik -
mmhg C dibawah
pusat

24
2 02.15 130/80 82x/menit 36,6 18x/menit 2 jari baik -
mmhg C dibawah
pusat
02.45 130/80 80x/menit 36,6 18/menit 2 jari baik 100 CC/2 -
mmhg C dibawah jam
pusat

3.9 FOLLOW UP
• Tanggal 1 Maret 2018 jam 08.00 WIB
• S : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
• O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 100/80 84x/m 20x/m 36,5 0
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Abdomen :
• Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
• Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL
(-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : BU (+) Normal
• Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• Diagnosis :
P2A0H3 Post SCTPP a.i gemelli + PEB dalam regimen MgSO4 dosis
maintenance
Anak dan Ibu dalam rawatan
• p :
– IVFD 2 line
– IVFD RL 500 cc drip oxy 2 amp 20 tpm
– IVFD RL 500 cc + regimen MgSO4 dosis maintenance
– Metronidazole 3x500 mg
– Cefadroxil cap 2x500 mg

25
 – PCT tab 3x500 mg
– Vitamin C tab 3x50 mg
– Sulfas ferrosus tab 1x300 mg
– Methyldopa 3x250 mg
• NH I

• Tanggal 2 Maret 2018 jam 08.00 WIB

• S : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
• O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 130/80 88x/m 20x/m 36,7 0
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Abdomen :
• Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
• Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL
(-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : BU (+) Normal
• Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• Diagnosis :
P2A0H3 Post SCTPP a.i gemelli + PEB dalam regimen MgSO4 dosis
maintenance
Anak dan Ibu dalam rawatan
• p :
– IVFD 2 line
– IVFD RL 500 cc drip oxy 2 amp 20 tpm (aff)
– IVFD RL 500 cc + regimen MgSO4 dosis maintenance (aff)
– Metronidazole 3x500 mg
– Cefadroxil cap 2x500 mg
– PCT tab 3x500 mg
– Vitamin C tab 3x50 mg
– Sulfas ferrosus tab 1x300 mg

26
 – Methyldopa 3x250 mg
• NH II

• Tanggal 3 Maret 2018 jam 08.00 WIB

• S : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
• O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 84x/m 20x/m 36,5 0
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Abdomen :
• Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
• Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL
(-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : BU (+) Normal
• Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• Diagnosis :
P2A0H3 Post SCTPP a.i gemelli + PEB dalam regimen MgSO4 dosis
maintenance
Anak dan Ibu dalam rawatan
• p :
– Metronidazole 3x500 mg
– Cefadroxil cap 2x500 mg
– PCT tab 3x500 mg
– Vitamin C tab 3x50 mg
– Sulfas ferrosus tab 1x300 mg
– Methyldopa 3x250 mg
• NH III
• Pasien boleh pulang

27
 BAB IV
ANALISA KASUS

Seorang wanita umur 28 tahun masuk ke IGD-Ponek RSUD Solok pada

tanggal 28 Februari 2018 jam 21.00 WIB datang sendiri dengan keluhan nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/110 mmHg, nadi

95x/menit, nafas 22x/menit dan suhu 370 C. Pada status obstetrikus inspeksi
abdomen terlihat membuncit sesuai usia kehamilan, pada palpasi abdomen, leopold
1 TFU teraba 2 jari bawah proccesus xhyphoideus, teraba massa bulat, keras
disebelah kiri, kemudian teraba massa besar, lunak, noduler di sebelah kanan. Pada
leopold 2 teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan dan kiri, leopold 3 teraba
massa bulat besar , noduler di sebelah kiri dan teraba massa bulat keras di sebelah
kanan. Pada leopold 4 tidak dilakukan

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

pasien didiagnosa dengan G 2P1A0H1 parturien aterm 37-38 minggu kala I fase
laten+ gemelli letsu- letkep + PEB dalam regimen MgSO4 dosis maintenance. Janin
hidup gemelli intra uterine. Rencana SCTPP

28
 BAB V
PENUTUP

5.1. Kesimpulan

Gemelli merupakan Bahasa Itali yang berarti kembar dua, atau disebut juga
twins dalam bahasa Inggris. Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri,
dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa risiko
bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan
kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang
memuaskan bagi ibu dan janin.
Janin kembar biasanya terjadi akibat pembuahan dua ovum terpisah yaitu
kembar dizigotik atau fraternal. Meskipun lebih jarang, kembar dua dapat berasal
dari satu ovum yang dibuahi yang kemudian terbelah—kembar monozigotik atau
identik. Kedua proses ini dapat terjadi pada kehamilan dengan jumlah janin lebih
banyak.
Ada 2 jenis kehamilan kembar yaitu kehamilan kembar monozigotik,
dimana kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik
atau diseut juga identik, homolog, atau uniovuler. Dan kehamilan kembar dizigotik,
yaitu yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal.
Dasar penegakkan diagnose adalah berdasarkan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan beberapa pemeriksaan penunjang yang sering digunakan adalah sonografi.
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin
terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering
didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang
diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan
prolaps tali pusat.

29
 DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F. Gary. 2012. ObsetetriWiliams Edisi 23 Vol 2. Jakarta:
EGC.
2. PrawirohardjoSarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka
SarwonoPrawirohardjo.
3. Rustam, Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC
4. Winkjosastro, Hanifa dkk. 1991. Ilmu Kebidanan, ed:2, Yayasan Bina
Pustaka, Jakarta.

30