KEHAMILAN GANDA
Disusun oleh :
M Fariz Ghazwan Saleh
1102011148
Pembimbing :
Kolonel CKM dr. M. Birza Rizaldi, Sp.OG, MARS.
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2
janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.
Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
2.2 EPIDEMIOLOGI
2.3 ETIOLOGI
2
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.
Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan
paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.
Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini
2,4
hasil konsepsi. .
1. Ras
2. Usia
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.
3
4. Hereditas
2.5 KLASIFIKASI
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau
disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran
antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya.
Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah
motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga
kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta.
Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat
4
dibedakan dengan kembar d izigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, I
korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat
5
c. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan,
pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion
atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.
d. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus
embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.
6
2.5.2. Kehamilan kembar dizigotik.
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur;
disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda,
berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2
5
plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat
satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada),
abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala).
7
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.
Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik.
Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih
yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan
kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi
berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah
kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah
5,6
kehamilan pertama terjadi.
2.6 DIAGNOSIS
1. Anamnesis
8
Penggunaan obat fertilitas, pernah hamil kembar atau ada
riwayat keturunan kembar
Polihidramnion;
3. Auskultasi
Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering
kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap
besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.
9
pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak
berdiri sendiri.
Ultrasonografi
Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia 5 minggu, dengan
melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan
kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan
aktivitas denyut jantung. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan paling mudah
diketahui pada kehamilan trimester I. sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2
kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan tergolong
dikorionik-diamniotik (DK-DA). Bila hanya terlihat 1 kantung gestasi yang berisi 2
mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong monokorionik (MK). Bila pada
kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing berisi
mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-diamniotik (MK-DA); dan
bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar
tergolong monokorionik monoamniotik (MK-MA).
Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan
memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah kedua janin.
Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah, menunjukkan
kehamilan kembar DK-DA; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang sebaliknya belum
berarti kehamilan kembar MK. Pada kehamilan DK, sekat pemisah terlihat tebal (terdiri
atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada kembar MK-DA sekat
pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion). Sekat pemisah pada MK-DA
8
seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi.
10
Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi
Diagnosis pasti
6
Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan:
11
2.7 LETAK DAN PRESENTASI JANIN
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin.
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,
misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta
presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak
memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan
bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong
2
dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.
12
2.8 KOMPLIKASI
a. Prematuritas
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih
sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada
13
usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres
Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur.
Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar
bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam
48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada
kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi
dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih
cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah
5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan
berat badan yang sama.
14
semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di antaranya yang bertahan
sampai aterm.
Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus,
satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai
kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna
(vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan
genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap
bertahan hidup.
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti
dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar
mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah
dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar
resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya
memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan
pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh parsial
dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius
mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius
amorfosa.
15
g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
h. Kembar Siam
16
4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
2.9 PENATALAKSANAAN
A. Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami
peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa
wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300
kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800
6,9
kalori/hari)
2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai
6,9
dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.
17
6
4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.
Dengan tujuan:
18
6,9
Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.
8. Konsultasi perinatologi
B. Intrapartum
19
e. Pada kembar premature:
Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki
pintu atas panggul.
20
Gambar 6. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi
posisi saling mengunci interlocking)
C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.
Jika pertama :
21
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang
c. Pemeriksaan DJJ
2,3
c. Adanya prolapsus tali pusat
Presentasi Verteks
1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual
(dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
22
2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah
4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan
cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)
5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-
2,3
tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.
Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak
mengecil rencanakan partus spontan.
1. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (³ 3x 40”/10’).
2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong
sudah turun.
3. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /
menit), lakukan SC.
4. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC. 2,3
Letak Lintang
2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh
lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
23
b. Secara perlahan tarik janin ke bawah.
4. Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea
Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit
setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk mengurangi
perdarahan paska persalinan.
2.11 PROGNOSIS
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal
karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi
obstetrik, dan perdarahan postpartum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-
eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi
perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi
prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.
dan kedua.2
24
DAFTAR PUSTAKA
25