CASE-BASED DISCUSSION

GEMELLI

Disusun oleh :

Penguji :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
 GEMELLI

a. Definisi
Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar
kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah
janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.

b. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan
kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.
Faktor – faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih
dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea
pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika
telur – telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang
kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada
kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau
sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya
ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada
kehamilan kemar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum
amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive
streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive
streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

d. Faktor Risiko
Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar
dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit
putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita
 kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian angka
kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal,
dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian – penelitian disimpulkan
bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar
mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar
menurun kembali.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar
meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya
terbatas pada kehamilan dizigotik.
5. Faktor – faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi
ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin
kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnolog
reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik – tekhnik
lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam
uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.

c. Jenis
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau
disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira – kira sepertiga kehamilan kembar adalah
monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.7 Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran
antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang
lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah
motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan
kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang – kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.
Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar
monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.

Jenis kembar monozigotik

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan
terjadi.
1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua
mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan
dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua
mudigah, masing – masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga
terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.
3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan
akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar
monoamnion monokorion.
4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio,
pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Plasenta dan membran pada kehamilan kembar

 2. Kehamilan kembar dizigot
Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2
telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda,
mereka berbeda seperti anak – anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2
plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.

Plasenta pada kembar dizigotik

Monozigotik dan Dizigotik

d. Letak dan presentasi janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada
biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak
janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi
letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering
ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian
menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan
bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

e. Diagnosis
a. Gejala dan Tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar.
Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat
dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal
dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus
diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas
3. Polihidramnion
4. Ballotement lebih dari satu fetus
5. Banyak bagian kecil yang teraba
 6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling tidak 8 dpm
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

b. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan
dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada
kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering
ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin,
estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat
berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau
kembar.

c. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat
diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing – masing kepala fetus harus
bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang
badan janin dengan kepala janin yang kedua.
Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan
dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada
dua buah plasenta yang menjadi satu.
Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis
sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.
f. Diagnosis pasti
Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,:
1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun
2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. Sonogram pada trimester pertama
4. Roentgen foto abdomen
g. Diagnosis Banding
1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang – kadang
kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion.
Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada
kehamilan kembar atau tidak
2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium

k. Komplikasi
Ibu
1. Anemia
2. Hipertensi
3. Partus prematurus
4. Atonia uteri
5. Perdarahan pasca persalinan

Janin
1. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50% kelahiran
kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin
pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan
multipel merupakan bayi dengan berat badan lahir rendah.

2. Hyalin Membran Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering
menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan
yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan
dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita
HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.

3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

 Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat,
plasenta previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian
cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar
tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko
asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.

4. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada janin kembar (twin

reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang – kadang
amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke
vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah
satu janin yang menderita. Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang
biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar
mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari
kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung
mengalir ke pembuluh – pembuluh iliaka sehingga hanya member perfusi bagian bawah
tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.

6. Vanishing Twin Syndrome

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua konsepsi
spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh
kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau sirna
(vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21 – 63% konsepsi
kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan
kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan
hidup.

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resepien)
sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara
resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang
bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5
g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat
mengakibatkan thrombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar resepien. Hal
ini kemungkinan di akibatkan oleh transfuse darah yang kaya tromboplastin dari janin donor
yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular
diseminata.
8. Kembar Siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amnion
rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan
terbentuk kembar siam/kembar dempet.
9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin
dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan
terjadinya IUGR semakin besar.

l. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan dalam kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia
dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu
dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering.
Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36
minggu tiap minggu, sehingga tanda – tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan
penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat – baring dianjurkan lebih banyak
karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan
janin lebih baik.
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya
dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa
penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan
mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh
pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi
dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus
sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk
memberikan asam folat sebagai tambahan.
Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan
mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
2. Penatalaksanaan dalam persalinan
Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka
diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan
memonitor keadaan janin.
2. Tersedia produk darah untuk transfuse
3. Terpasang akses intravena
4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk
mencegah infeksi neonatus.
5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan
melakukan manipulasi intrauterin.
6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi
7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan
8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus
9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara
efektif.
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan
partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus
pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi
kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada
presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.2,11

Induksi Persalinan
Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti ketuban pecah
dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada
kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan
merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi syarat-
syarat induksi.

Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar
persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi
mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala
bayi.
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak
dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air
ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan
meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk
dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena
jalan lahir telah dilalui bayi I.
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli,
solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu
dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya
waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil,
maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang
dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.
Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang,
prolaps funikuli, dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat
diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga
panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak
sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut
pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi
atau seksio sesaria menurut keadaan janin.
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri
diawasi.
Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg
methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum
dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.
Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu
rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan
yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari
30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus
dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2013

A. IDENTITAS
 Nama penderita : Ny. S
 Umur : 31 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 No CM : 122.83.22
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Tambakroto RT 6/2 Sayung Demak
 Status : Menikah
 Nama Suami : Tn. M
 Tanggal Masuk : 2 juli 2014
 Ruang : Baitun Nisa
 Kelas : III

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 juli 2014 pukul 13.00
WIB.
 Keluhan Utama
Pasien hamil 37 minggu periksa dari poli dengan membawa surat rujukan dari
bidan dengan hamil kembar.
 Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien mengaku hari pertama haid terakhir tanggal 27 September 2013.
Setelah sekitar 1 bulan terlambat haid, pasien melakukan tes kehamilan dengan tes
pack kehamilan dan ternyata hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan
oleh bidan dinyatakan hamil.
 Pasien G4P3A0 usia 31 tahun hamil 37 minggu datang ke poli kebidanan dan
kandungan RSI Sultan Agung dengan keluhan kenceng kenceng yang belum sering,
belum keluar lendir darah dan air ketuban belum ngrembes ataupun ngepyok. Pasien
diberitahu bidan bahwa pasien hamil kembar, Kaki terasa bengkak sejak memasuki
trimester ketiga kehamilan. Pasien sering merasa pusing.
 Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan, oleh pasien dilakukan setiap
bulan. Setiap kali periksa ke bidan pasien mendapat multivitamin dan zat penambah
darah.
 Riwayat Obstetri
o GI : perempuan, 2300 gr, 14 th, spontan di bidan
o G2 : perempuan, 3400 gr, 12 th, spontan di bidan
o G3 : perempuan, 3300 gr, 5 th, spontan di bidan
o G4 : hamil ini
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Penyakit Paru : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat kejang : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat operasi kandungan : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Penyakit Paru : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Menstruasi
o Menarche : 13 tahun
o Siklus menstruasi : 28 hari
o Lama menstruasi : 7 hari
o Dismenore :-
  Riwayat Perkawinan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia pernikahan ± 8
tahun.

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja sedangkan suami pasien bekerja sebagai swasta
Kesan ekonomi : kurang
 Riwayat KB
Pasien pernah memakai KB sebelumnya yakni Pil selama 3 tahun
 Riwayat Gizi
Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan porsi makanan yang cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
o Tensi : 130/70 mmHg
o Nadi : 76 x/menit
o RR : 24 x/menit
o Suhu : 35,6 0C
o TB : 155 cm
o BB : 68 kg
Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, membesar, hiperpigmentasi areola mamae (+/+),
kencang, papila mamae menonjol (+/+)
 - Paru
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena
terhalang oleh pembesaran pada mamae
 Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Abdomen
 Inspeksi : Perut membuncit, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi
linea alba (+), terlihat gerakan janin.
 Palpasi : teraba bagian-bagian janin
 Auskultasi : DJJ I : 11-12-11
DJJ II : 12-12-12

- Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- +/+
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

b. Status Obstetri
- Abdomen
 Inspeksi : Perut membuncit, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi
linea alba (+)
 Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari di bawah Proc. Xyphoideus.
 Teraba 2 bagian besar, lunak.
Leopold II : Pengembangan uterus sejajar dengan kontur tubuh ibu
(situs = membujur).
Teraba 1 tahanan memanjang di sebelah kanan kesan
punggung anak,
Leopold III : Teraba 1 bagian bulat, besar, keras, bisa digoyang.
Leopold IV : Konfigurasi tangan saat mendindingi kepala janin
berbentuk konvergen.
 His : jarang
 TFU : 36 cm
 TBJ : (36-12) x 155 = 3720 gram
 Auskultasi : DJJ I : 11-12-11
DJJ II : 12-12-12
- Genitalia
 Externa : air ketuban (-), lendir darah (-), vulva oedem (-)
 Interna : mukosa vagina licin, portio kuncup, tebal lembut, adneksa
kanan dan kiri tidak ditemukan kelainan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah
 Hb : 12,1 gr/dl
 Hematokrit : 36,7 %
 Leukosit : 8,05 /uL
 Trombosit : 168 /uL
 Eosinofil : 3.2 % (High)
 Basofil :0.2 %
 Neutrofil :66.9 %
 Limfosit : 22.5 % (Low)
 Monosit :7.2 %
 BT : 2:00 menit:detik
 CT : 4:50 menit:detik
 GDS : 105 mg/dl
 Natrium : 134,6 mmol/L (Low)
  Kalium : 4,04 mmol/L
 Chloride : 109,2 mmol/L (High)
Golongan darah : AB, Rhesus (+)
b. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

c. EKG : kesan NSR ,

Irama reguler,
frekuensi 79x/menit,
zona transisi : V4
Axis : Normo Axis Deviation

d. USG Kandungan
Tampak janin dua, intra uterine, letak kepala punggung kanan.
Selama pemeriksaan FM (+) tonus (+), FHR :134 bpm.

Bioetri salah satu janin.

BPD : 8,47 cm AC : 31,82 cm FL : 6,78 sesuai dengan janin usia 37 minggu
Plasenta terletak di fundus posterior, tidak menutupi jalan lahir, tak tampak kalsifikasi
maupun hematom.
Cairan amnion cukup, jernih, AFI : 12,48 cm

Kesan :
Gravida gemelli, hidup inta utrine, letak kepala punggung kanan sesuai dengan
usia hamil 37 minggu, perkiraan berat janin baby I : 2419 gram, baby II : 2686
gram, kesejahteraan janin cukup baik, tak tampak kelainan kongenital mayor.

E. RESUME
Pasien G4P3A0 usia 31 tahun hamil 37 minggu datang membawa rujukan bidan dengan
hamil kembar. Kenceng kenceng belum sering, belum keluar lendir darah dan air ketuban
belum ngrembes ataupun ngepyok. Saat dilakukan pemeriksaan Kaki terlihat oedem
tekanan darah 130/70.
Riwayat Kehamilan
HPHT : 27/9/2013
 HPL : 03-07-2014
Umur Kehamilan : 37 minggu
● Status Present : Keadaan umum baik
● Status Internus : Mamae : simetris, tegang (+/+), hiperpigmentasi (+/+), putting
Menonjol (+/+).

● Status Obstetri :
○ Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+)
○ Palpasi :
Pada pemeriksaan leopold didapatkan 2 bagian bulat lunak pada fundus kesan
bokong anak, situs membujur punggung kanan dengan bagian bawah berupa
kepala yang belum masuk rongga panggul.
 ○ Auskultasi : DJJ I : 11-12-11
DJJ II : 12-12-12
○ TBJ : (36-12) x 155
: 3720 gr
○ His : jarang
● Genitalia :
○ Eksterna : air ketuban (-), lendir darah (-),darah segar (-), vulva oedem (-), pus (-),
ulkus (-).
○ Interna : mukosa vagina licin, portio kuncup, tebal lembut, adneksa kanan dan kiri
tidak ditemukan kelainan
 Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : 12,1 gr/dl
 Eosinofil : 3.2 % (High)
 Limfosit : 22.5 % (Low)
 Natrium : 134,6 mmol/L (Low)
 Chloride : 109,2 mmol/L (High)
EKG : kesan NSR ,
frekuensi 79x/menit,
USG : Gravida gemelli, hidup inta utrine, letak kepala punggung kanan sesuai
dengan usia hamil 37 minggu, perkiraan berat janin baby I : 2419 gram, baby
 II : 2686 gram, kesejahteraan janin cukup baik, tak tampak kelainan
kongenital mayor.

F. DIAGNOSA SEMENTARA
Pasien G4P3A0 usia 31 tahun, hamil 37 minggu, janin dua hidup intra uterin, letak
kepala punggung kanan

G. PROGNOSA
Kehamilan : ad bonam
Persalinan : dubia ad bonam

H. SIKAP
1. Pasien dirawat inap dan tirah baring
2. Pemberian infus RL
3. Pemberian oksigen kanul 3 lt/menit
4. Pasang kateter menetap untuk monitoring cairan.
5. Pemberian cefotaxim 2x 1 gr
6. Dilakukan pengawasan dengan baik:
 Keadaan umum
 Tekanan darah
 Pernapasan
 Nadi
 Suhu
 His
 DJJ
 PPV
 Bundle ring

I. EDUKASI
o Memberitahu kepada pasien mengenai bahaya terhadap bayi tentang kemungkinan
berat janinnya yang kecil dan resiko bayi premature yaitu organ tubuh yang belum
sempurna dan prognosa untuk bertahan hidup kecil.