LAPORAN KASUS JAGA

9 April 2017
Koass Jaga:

Aulia Safitri
Nadia Luthfia
Aulia Mufidah
Candra Cahyaningtyas S
 Daftar Pasien
No NAMA/ USIA DIAGNOSIS TINDAKAN KET
No RM
1 An. 9 th Fraktur 1/3 tengah Pemasangan Dahlia
Muhamad radius dextra spalk, Infus D5
Fajar displaced tertutup NS : Ringer Laktat
non komplikata ec = 1:1 = 20 tpm,
fraktur patologis ec Injeksi Torasic
Osteogenesis ampul/12 jam,
Imperfecta, Konsul bedah
Fraktur 1/3 tengah orthopedi
femur dextra
displaced tertutup
non komplikata ec
fraktur patologis ec
Osteogenesis
Imperfecta
No NAMA/ USIA DIAGNOSIS TINDAKAN KET
No RM
2 An. Putri 5 th Abses plantarpedis Insisi linear, Pulang
Cahya dextra onset 3 hari paracetamol
Kusuma yang lalu syrup, cefadroxil
syrup
3. Ny. Nur 41 th CKR GCS 15 dengan Pencucian luka + Pulang
Afiyah Vulnus laceratum hecting + injeksi
regio parietal ATS 1 ml (1500 IU)
+ cefadroxil
2x500mg + asam
mefenamat 3x500
mg
4. Ny. 40 th Fraktur 1/3 distal Pemasangan spalk Dahlia
Kriyatiningsih antebrachii sinistra + Infus RL 20 tpm +
tertutup non inj. Ketorolac 30
komplikata mg/12 jam + drip
tramadol 100
mg/12 jam +
konsul bedah
orthopaedi
No NAMA/ USIA DIAGNOSIS TINDAKAN KET
No RM
5. Tn. Husen 20 th Multiple Vulnus Cefadroxil 500 Pulang
Maulana Ekskoriatum mg/12 jam p.o,
asam mefenamat
500 mg/8 jam
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. M F
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Candiareng, Kec. Warung
Asem, Kab. Batang
Masuk RSDK : 9 April 2017
No CM : 370161
 PRIMARY SURVEY
Pasien datang dengan nyeri pada
lengan bawah kanan dan paha
kanan setelah jatuh saat sedang
bermain
Airway and C spine control
Suara jelas (+)
Snoring (-)
Gargling (-)
Stridor (-)
Kesan Airway paten
Breathing and ventilation
RR: 20x/menit reguler,
kedalaman napas cukup,
pergerakan dada simetris,
retraksi (-)
Kesan Breathing adekuat
Circulation and Hemorrage
control:
Nadi: 88 x/menit, isi dan tegangan
cukup
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral dingin (-)
Kesan sirkulasi baik
Disability:
GCS E4M6V5: 15
Pupil isokor: 3 mm
Reflek cahaya +/+
Exposure:
Jejas (-), deformitas pada
antebrachii dextra, femur dextra,
cruris dextra et sinistra
 ANAMNESIS
Autoanamnesis di IGD RSUD Batang tanggal 9 April 2017 pukul
18.00 WIB.
Keluhan Utama : nyeri pada lengan bawah kanan dan paha
kanan setelah jatuh saat sedang bermain
Riwayat Penyakit Sekarang :
6 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri pada lengan bawah kanan
dan tungkai atas setelah terjatuh saat sedang bermain. Pasien
kemudian dibawa ke sangkal putung dan dipijat serta
dipasang spalk. Namun karena nyeri tidak berkurang maka
pasien dibawa ke RSUD Batang. Pingsan (-), mual (-), muntah (-),
kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat patah tulang sebelumnya (+) di paha kanan dan lengan kiri
bawah
Riwayat penyakit yang pernah diderita: riwayat mudah patah tulang
(+), riwayat kejang (+), riwayat luka sulit sembuh (-), riwayat
perdarahan sukar berhenti (-)
Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga yang punya riwayat mudah patah tulang disangkal
Riwayat perdarahan sukar berhenti (-)
Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Orangtua pasien bekerja sebagai petani. Pasien merupakan anak ke-
4 dari 4 bersaudara.
Kesan sosial ekonomi: kurang
Riwayat Perinatal
Riwayat antenatal
Ibu tidak pernah melakukan antenatal care di
pelayanan kesehatan. Riwayat imunisasi TT (-).
Riwayat minum jamu selama kehamilan (+), tablet
penambah darah (-), rokok (-), alkohol (-), konsumsi
obat selama kehamilan (-), trauma (-), riwayat pijat
(+).
Natal :
Anak laki-laki lahir dari ibu G4 P3 A0 berusia 45 tahun,
hamil aterm, lahir pervaginam, lahir di rumah,
ditolong oleh dukun bayi, anak lahir langsung
menangis, berat lahir 3000 gram, panjang badan saat
lahir 48 cm
 Post Natal
Sesudah lahir, bayi tidak mendapat suntikan
vitamin K maupun imunisasi Hepatitis B. Anak
mendapat ASI dari ibu, namun tidak eksklusif
6 bulan.
Riwayat Imunisasi:
Anak belum pernah mendapat imunisasi apapun

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

BB sekarang : 15 kg
TB sekarang : 92 cm
BMI : 17,72
Anak baru bisa berjalan pada umur 3 tahun,
berbicara umur 2 tahun. Motorik halus anak
kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5: 15
Tanda vital : laju pernapasan : 20 x/menit
frekuensi nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
tekanan darah : 120/80 mmHg
temperatur : 36,8 C (axillar)
nyeri : VAS 3-4
Kulit : turgor kulit cukup
Kepala : mesosefal
Mata : pupil isokor diameter 3mm, reflek cahaya (+/+), sklera biru
gelap (+/+), konjungtiva palpebra pucat (+/+), perdarahan konjungtiva (-/-
), racoon eyes (-/-)
Telinga : discharge (-/-), otorrhea (-/-)
Hidung : discharge (-/-), rhinorrhea (-/-), napas cuping hidung (-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-), lapisan email gigi berkurang
Tenggorok : faring hiperemis (-)
Leher : simetris, gerakan bebas, jejas (-), JVP tidak meningkat
Thorax : bentuk normal, simetris kanan kiri statis dan dinamis,
jejas (-), otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-), gerakan napas
normal.
Pulmo :
I : Simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Teraba ictus cordis di SIC 5 linea midclavicularis sinistra
Pe : Konfigurasi dalam batas normal
A : Suara jantung I dan II normal, bising (-)
Abdomen :
I : cembung, venektasi (-), jejas (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-)
Pe : timpani, pekak hepar (+)
A : bising usus (+) normal
Extremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill time <2/<2 <2/<2
Motorik terbatas nyeri/555 terbatas nyeri/555
Sensorik +/+ +/+
STATUS LOKALIS
Regio antebrachii dekstra:
Look :
Tampak lengan bawah posisi pronasi, tampak deformitas (+)
angulasi ke lateral pada 1/3 tengah antebrachii, perdarahan aktif (-),
fragmen tulang (-), corpus alienum (-)
Feel: nyeri tekan (+) 1/3 tengah antebrachii, nyeri sumbu (+),
peningkatan suhu lokal (+), sensibilitas dalam batas normal, pulsasi
a. Radialis dan a. Ulnaris teraba, CRT < 2 detik
Move:
ROM Articulatio cubiti dekstra: fleksi ekstensi aktif pasif terbatas
karena nyeri
ROM Articulatio radiocarpal dekstra: fleksi ekstensi aduksi aktif
pasif DBN, abduksi aktif pasif terbatas karena nyeri
ROM Articulatio radioulnar distal dekstra: supinasi pronasi aktif
pasif terbatas karena nyeri
ROM sendi jari-jari tangan dekstra: fleksi ekstensi hiperekstensi
abduksi aduksi aktif pasif DBN
STATUS LOKALIS
Regio femur dekstra:
Look :
Tampak deformitas (+) pada regio femur, perdarahan
aktif (-), fragmen tulang (-), corpus alienum (-)
Feel: nyeri tekan (+) 1/3 tengah femur, nyeri sumbu (+),
peningkatan suhu lokal (+), sensibilitas dalam batas
normal, pulsasi a. Femoralis teraba, a. poplitea teraba,
CRT < 2 detik
Move:
ROM Articulatio coxae: fleksi ekstensi, endorotasi
eksorotasi, abduksi adduksi aktif pasif terbatas karena
nyeri
DIAGNOSA SEMENTARA
Fraktur 1/3 tengah antebrachii dextra tertutup
non komplikata ec fraktur patologis ec curiga
Osteogenesis Imperfecta
Fraktur 1/3 tengah femur dextra tertutup non
komplikata ec fraktur patologis ec curiga
Osteogenesis Imperfecta
 INITIAL PLAN
IpDx :S :-
O : X-Foto antebrachii dextra AP Lateral, X-Foto femur dextra
AP Lateral
IpRx : Pemasangan spalk
Infus D5 NS : Ringer Laktat = 1:1 = 20 tpm
Injeksi Torasic ampul/12 jam
Konsul bedah orthopedi
IpMx : Keadaan umum dan tanda vital
Keluhan pasien (nyeri)
Tanda sindrom kompartemen (pain, pallor, pulseless,
paresthesia, paralysis)
IpEx :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
diagnosis dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memiliki risiko mudah
patah tulang sehingga harus lebih berhati-hati.
Foto Klinis Pasien
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 DIAGNOSIS
Fraktur 1/3 tengah radius dextra displaced
tertutup non komplikata ec fraktur patologis
ec Osteogenesis Imperfecta
Fraktur 1/3 tengah femur dextra displaced
tertutup non komplikata ec fraktur patologis
ec Osteogenesis Imperfecta