KEHAMILAN KEMBAR

I. PENDAHULUAN

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya.
Kehamilan dan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu
besar, tetapi wanita degan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus
bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.(1)
Angka kejadian kehamilan ganda menurut Hellin adalah gemelli 1:80 kehamilan,
triplet 1:802, kuadruplet 1:803 dan seterusnya. Terdapat 2 jenis kehamilan ganda yaitu : hamil
ganda monozigotik (satu telur,identik): 1/3 dari seluruh kehamilan ganda dan hamil ganda
dizigotik (dua telur, fraternal): 2/3 dari seluruh kehamilan ganda. Kejadian kehamilan ganda
dipengaruhi oleh beberapa faktor di antaranya adalah faktor genetik, atau keturunan, umur
dan paritas, ras/suku bangsa dan obat pemicu ovulasi.(2)
Jumlah dan laju dan tingkat kelahiran kembar telah meningkat di Amerika Serikat
pada kecepatan yang belum pernah terjadi sebelumnya selama dua dekade (Martin dan
kolega, 2002). Peningkatan ini telah memicu sebagian besar oleh terapi infertilitas (Jewell
dan Yip, 1995). Antara tahun 1980-2001, jumlah kelahiran kembar meningkat 77 persen, dan
jumlah tingkat tinggi beberapa kelahiran soared 459 persen (Fig. 39% u20131). Tingkat
kelahiran kembar terus meningkat, dan jumlah tingkat tinggi kelahiran kembar telah stabil.
Sebaliknya, tingkat kelahiran tunggal naik hanya 11 persen selama periode waktu yang sama.
Sekarang, lebih dari 3 persen dari semua neonatus yang lahir di Amerika Serikat adalah hasil
dari kehamilan ganda (Martin dan kolega, 2002).(3)

II. DEFENISI
Kehamilan multipel ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
ganda monozigotik/kembar identik: kehamilan ganda yang terjadi dari 1 telur yang dibuahi
oleh 1 sperma. Kembar identik dapat bersifat dikorion-diamnion, monokorion-diamnion, atau
monokorion-monoamnion. Jenis kelamin sama, wajah serupa, dan seterusnya. Kehamilan
ganda dizigotik adalah kehamilan yang berasal dari 2 telur yang dibuahi sperma yang
berbeda. (4)

III. JENIS KEHAMILAN GANDA

1. Kehamilan kembar monozigotik. Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut
kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga
kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama,
atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama.
Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin
kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi
itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion,
2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak
dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan
1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena
lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.(1)
2. Kehamilan kembar dizigotik. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik
yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama
atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. (1)

Gambar 1. Mekanisme kehamilan ganda monozigotik (3)

 Gambar 2. Mekanisme kehamilan ganda dizigotik (3)

III. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi kelahiran kembar di UK adalah 11,3/1000 kelahiran, triplet 0,3/1000

kelahiran, dan quadruplet 0,01/1000 kelahiran. Ini adalah variasi normal diantara beberapa
ras. Wanita Jepang adalah salah satu yang memiliki angka rata-rata rendah dan beberapa
negara di Afrika memiliki angka rata-rata yang tinggi untuk kelahiran kembar, meningkat
satu pada setiap 30 kelahiran. Kehamilan kembar juga meningkat pada seiring dengan dengan
usia ibu. (5)
8 persen dari kehamilan kembar adalah dizigotik (termasuk yang berasal dari embrio
yang terpisah). Kehamian ganda meningkat karena hasil terapi reproduksi. Khususnya
kehamilan ganda (triplet dan lebih dari tiga), dimana sekarang 0,1 – 0,3% kelahiran. (6)
Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan
sebagai berikut : gemelli 1 : 85, triplet 1: 7.629, kuadruplet 1 : 670.743, dan quintiplet 1 :
41.600.000. Angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa
perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1 : 89 2, untuk
kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Prawirohardjo (1948) mengumumkan di antara 16.288
persalinan terdapat 197 persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet.(2)
Jumlah dan laju dan tingkat kelahiran kembar telah meningkat di Amerika Serikat
pada kecepatan yang belum pernah terjadi sebelumnya selama dua dekade (Martin dan
kolega, 2002). Peningkatan ini telah memicu sebagian besar oleh terapi infertilitas (Jewell
dan Yip, 1995). Antara tahun 1980-2001, jumlah kelahiran kembar meningkat 77 persen, dan
jumlah tingkat tinggi beberapa kelahiran soared 459 persen (Fig. 39% u20131). Tingkat
kelahiran kembar terus meningkat, dan jumlah tingkat tinggi kelahiran kembar telah stabil.
Sebaliknya, tingkat kelahiran tunggal naik hanya 11 persen selama periode waktu yang sama.
Sekarang, lebih dari 3 persen dari semua neonatus yang lahir di Amerika Serikat adalah hasil
dari kehamilan ganda (Martin dan kolega, 2002). (3)

Gambar 1. Angka kelahiran gemelli (3)

Gambar 2. Angka kelahiran triplet dan lebih (3)

Tabel 1. Hasil seleksi kehamilan tunggal dan kembar di Rumah Sakit Parkland tahun 2002 (3)

IV. ETIOLOGI

Kehamilan kembar terjadi dari hasil fertilisasi dua ovum yang berbeda,
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar
yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan
untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor
tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2
atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan
kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke
dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari
satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat pada
masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi
sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan
2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah
blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2
amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1
amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai
bentuk. (1)

V. JENIS KEHAMILAN GANDA

1. Kehamilan kembar monozigotik. Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut
kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga
kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama,
atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama.
Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin
kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi
itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion,
2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak
dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan
1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena
lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.(1)
2. Kehamilan kembar dizigotik. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik
yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama
atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. (1)
Gambar 3. Variasi plasenta pada kehamilan kembar (7)

Gambar. Mekanisme kembar dizigotik

Gambar 5. Kembar monovular dan binovular (5)

Gambar 6. (a) Dichorionic diamnotic (b) dichorionic diamnotic (c) monochorionic diamnotic
(d) monochorionic monoamniotic

Gambar Tipe plasenta pada kehamilan kembar monozigotik dan dizigotik (7)

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang
sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini
sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer
dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan
seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro, melahirkan bayi kembar denga satu
bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
 Gambar . Contoh bayi kembar laki-laki dizigotik hasil dari superfekundasi. (3)

Superfestasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa
bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan,
akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

Gambar . Plasenta dari kehamilan triplet (3)

Gambar . Plasenta dengan lima selaput amnion yang terpisah. (3)

Pertumbuhan janin :
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat
badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan
lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah
plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan rata-rata 1000 gram lebih ringan
daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada
kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk
kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini ialah kecenderungan
terjadinya partus prematurus.
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda
antara 50 sampai 100 gram. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplintasi
lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan
darah, daripada plasenta. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih
baik dari pada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar
monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang
satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.

Gambar . (3)
Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh
darah dalam plasenta untuk janin yang satu beranostomosis
dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena
hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat
dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke
plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan
perdarahan berasal dari janin yang lain.
Pada kehamilan kembar monozogotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak
seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai
anomali. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai
jantung serta sistem peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh-pembuluh darah yang
beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan
menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardius. Akardiakus asefalus ialah monstrum
yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah; akardiakus akornus ialah monstrum
tanpa badan; akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat
yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak terjadi keeimbangan
yang pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma transfusi fetal. Pada janin yang
mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan
janin yang baik; janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion, dan
mikrokardia.
Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive streak terbentuk (lebih
kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga
terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar dempet sangat jarang dijumpai, yaitu 1 :
70.000 persalinan. Kembar dempet dapat dibagi atas beberapa jenis, sesuai lokasi anatomis
dempetnya, yaitu torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pigopagus (18%), iskiopagus
(6%), dan kraniopagus (12%). Derajat dempet bervariasi dari dempet kulit dan jaringan
lemak saja, hingga dempet kepala, tubuh, visera, atau anggota gerak yang berbagi sama.
Pada kehamilan kembar dizigotik, janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang-
kadang satu janin

Gambar . Quintuplet Davis umur 3 minggu (3)

 Gambar . Quintuplet Davis saat berumur 20 tahun (3)

Gambar . Kembar dizigotik dengan satu kantong amnion. (3)

Gambar . Kembar dempet dengan salah satu diantaranya anenephali (3)

Gambar. Perubahan yang dapat terjadi karen uterus yang overdistended pada kehamilan
ganda. (5)
VIII. DIAGNOSIS

Cara Gejala dan Tanda

1. Anamnesis - Riwayat adanya turunan kembar dalam keluarga

- Telah mendapat pengobatan infertilitas
- Adanya uterus yang cepat membesar: fundus > 4 cm dan
amenorea
- Gerakan anak yang terlalu ramai

2. Pemerksaan klinis - Besar uterus melebihi lamanya amenorea

- Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulangan
- Pemeriksaan berat badan bertambah dengan cepat tanpa adanya
edema atau obesitas
- Teraba 2 balotemen atau lebih
- Teraba 3 bagian besar janin
- Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 atau
lebih

3. Pemeriksaan USG - Kelihatan 2 bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion.

Diagnosis dengan USG sudah dapat diegakkan pada kehamilan 10
minggu.

4. Pemeriksaan X-Ray - Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk

mendiagnosis kehamilan ganda karena bahaya penyinaran.

5. Diagnosis pasti - Secara klinis :

a. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung.
b. Terdengar 2 denyut jantung janin di tempat yang berjauhan
dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih.

6. Diagnosis diffrensial - Kehamilan tunggal dengan janin besar

- Hidramnion
- Mola hidatidosa
- Kehamilan dengan tumor (mioma, kista ovarium)

Tabel . Diagnosis kehamilan ganda (2)

 Hidramnion demikian sering ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya
hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan terhadap itu. Janin yang tidak seberapa besar,
cairan amnion yang sering berlebihan, dan regangnya dinding perut menyebabkan diagnosis
dengan palpasi sukar. Tidak jarang diagnosis kehamilan kembar baru dibuat setelah anak
pertama lahir dan uterus masih lebih besar daripada biasa dan pada pemeriksaan memang
masih ada satu janin lagi dalam rahim. Kira-kira hanya dalam 50% diagnosis kehamilan
kembar dibuat secara tepat jika berat badan satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75% jika
berat badan itu melebihi 2500 gram. (1)
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan (1) terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan
satu/dua punggung ; (2) terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit ; (3) sonogram dapat membuat
diagnosis kehamilan kembar pada triwu;an pertama ; (4) rontgen foto abdomen. Pada
umumnya diagnosis kehamilan triplet, kuadruplet dan selebihnya hanya dapat ditentukan
secara rontgenologik. Dewasa ini dengan pemeriksaan ultrasonografi lebih dini diketahui. (1)

Tabel Penggunaan USG pada kehamilan ganda

 Gambar Lambda sign

Gambar . Dichorionik, plasenta diamnotik. Chorion berada di antara amnion dan plasenta.

Gambar .

X. PENANGANAN
 Kehamilan
ganda

Dikorioni Monokor Komplik

k ionik asi
Konseling
Pemeriksaan
Asuhan USG
antenatal Pencegahan
persalinan
preterm
Persalina Waktu
n Cara - Twin to twin
transfusion
Perawata syndrome
n pasca - Kematian satu
partum janin
Gambar . Alur Penatalaksanaan (13)
A. Penanganan dalam kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap preeclampsia
dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu
dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering.
Mulai kehamilan 24 minggu, pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu; sesudah kehamilan 36
minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeclampsia dapat diketahui dini dan penanganan
dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu
menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. (1)
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya
dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa
penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan
mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh
pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti. (1)
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi
dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrous
sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, oleh beberapa penulis
dianjurkan untuk memberikan asama folik sebagai tambahan.
Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan
mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
(1)

B. Penanganan dalam persalinan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan
darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan
perdarahan postpartum lebih besar. (1)
Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena
sebagian besar persalinan kembar persalinan kembar bersalin premature, maka pemakaian
sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala
pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi. (1)
Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah antara 5 sampai
15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan
tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak
kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena
berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum anak kedua
dilahirkan. (1)
Prinsip penanganan kehamilan ganda (2)
Bayi I : (2)

- Cek presentasi :
1. Bila verteks, lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan
monitoring dengan partograf
2. Bila presentasi bokong, lakukan petolongan sama dengan bayi tunggal presentasi
bokong.
3. Bila letak lintang, lakukan seksio sesarea

- Monitor janin dengan auskultasi berkala denyut jantung janin

- Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau Ringer laktat 10
tetes/menit.

- Jangan melepas klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang
terakhir lahir.
Bayi II dan seterusnya : (2)

- Segera setelah kelahiran bayi I:

1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
2. Bila letak lintang, lakukan versi luar
3. Periksa denyut jantung janin

- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak,
presentsi bayi

- Bila presentasi verteks :

1. Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual

2. Ketuban dipecah

3. Periksa denyut jantung janin

4. Bila tidak timbul kotraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his
adekuat

5. Bila 30 menit bayi belum lahir, lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada
(vakum, forsep, seksio)

- Bila persentasi bokong :

1. Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak
lebih besar dari bayi I

2. Bila tak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his
adekuat

3. Pecahkan ketuban

4. Periksa denyut jantung janin

5. Bila gawat janin, lakukan ekstraksi

6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam, lakukan seksio sesarea

- Bila letak lintang :

 1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar

2. Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap, lakukan versi ekstraksi

3. Bila gagal, lakukan seksio sesarea

- Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau
berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan
lakukan manajemen aktif kala III. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

KOMPLIKASI

Gambar . Locked Twins (4)

Gambar . Plasenta kembar monochorionik monoamniotik tanpa membran pemisah. Janin

kembar tersebut terbelit tali pusar. (10)

Kelahiran prematur : (11)

a. Gemelli :

- 50% lahir kurang dari umur kehamilan 37 minggu

 - 14% lahir kurang dari umur kehamilan 32 minggu

b. Lainnya :

- Triplet : 25% lahir kurang dari umur kehamilan 32 minggu

- Quadruplet : 50% lahir kurang dari umur kehamilan 32 minggu

Prinsip penanganan kehamilan ganda (2)

Bayi I : (2)

- Cek presentasi :
1. Bila verteks, lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan
monitoring dengan partograf
2. Bila presentasi bokong, lakukan petolongan sama dengan bayi tunggal presentasi
bokong.
3. Bila letak lintang, lakukan seksio sesarea

- Monitor janin dengan auskultasi berkala denyut jantung janin

- Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau Ringer laktat 10
tetes/menit.

- Jangan melepas klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang
terakhir lahir.

Bayi II dan seterusnya : (2)

- Segera setelah kelahiran bayi I:

1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
2. Bila letak lintang, lakukan versi luar
3. Periksa denyut jantung janin

- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak,
presentsi bayi

- Bila presentasi verteks :

 1. Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual

2. Ketuban dipecah

3. Periksa denyut jantung janin

4. Bila tidak timbul kotraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his
adekuat

5. Bila 30 menit bayi belum lahir, lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada
(vakum, forsep, seksio)

- Bila persentasi bokong :

1. Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak
lebih besar dari bayi I

2. Bila tak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his
adekuat

3. Pecahkan ketuban

4. Periksa denyut jantung janin

5. Bila gawat janin, lakukan ekstraksi

6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam, lakukan seksio sesarea

- Bila letak lintang :

1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar

2. Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap, lakukan versi ekstraksi

3. Bila gagal, lakukan seksio sesarea

- Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau
berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan
lakukan manajemen aktif kala III. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

Polindes - Melakukan asuhan antenatal

 - Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk
ke rumah sakit untuk pemeriksaan USG atau radiologis
- Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan
- Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin
timbul selama kehamilan
- Merujuk pasien ke Puskesmas bila pasien in partu
Puskesmas - Melakukan asuhan antenatal
- Memastikan diagnosis kehamilan ganda
- Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua
dengan presentasi kepala
- Merujuk ke Rumah Sakit bila presentasi anak kedua bukan
presentasi kepala
Rumah Sakit - Melakukan perawatan antenatal
- Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginam
- Melakukan tindakan bedah jika ada indikasi

Tabel . Penanganan kehamilan ganda menurut lokasi atau tingkat pelayanan (2)

XI. PROGNOSIS
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripda kehamilan tunggal
karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik, dan
perdarahan post partum.(1)
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklampsia dan
eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli, dan operasi obstetrik, dan
menyebabkan sindroma distres respirasi, trauma persalinan dengan perdarahan serebral dan
kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.(1)
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi
gangguan sirkulasi