Pembimbing : dr. Agus Thoriq Sp.

OG

Laili Khairani H1A 007 033

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil tunggal. Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) merupakan suatu keadaan dimana terjadi transfuse darah intrauterine dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar monochorionik

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).

Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut : 1. Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid) 2. Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal 3. Paritas (2% setelah kehamilan keempat) 4. Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi) 5. Riwayat keluarga

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar sepertiga di antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan monozigot atau kembar identik).

1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%) Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma 2. Kembar monozigotik (Mono ovularidentical twins) (33%) Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma 3. Fetus papyraceous Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang.

1. Ras 2. Usia 3. Paritas 4. Hereditas 5. Faktor faktor lain

Definisi Twin to twin transfusion syndrome adalah suatu keadaan dimana terjadi transfuse darah intrauterine dari janin satu ke janin yang lainnya pada kehamilan kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidroamnion pada satu kantong dan oligohidroamnion pada kantong lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionikdiamniotik.

1.

2.

TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, umur kehamilan 16-18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Polihidroamnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume. Oligohidroamnion terjadi pada kembar donor. TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir trimester ke II, umur kehamilan 24-30 minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan, polihidroamnion dan oligohidroamnion tidak terjadi

3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan oligohdroamnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%. Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.

Teori yang banyak difahami adalah bahwa transfusi darah dari donor kepada penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe profunda. 1. Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa (aa); venovenosa (vv). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana hubungan ini jarang menimbulkan antenatal TTS.

2. Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut.

Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan : Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 % pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis). Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin donor dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%. Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.

Beberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil luaran kehamilan kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini meliputi terapi amniosentesis, septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis pembuluh darah, selektif feticide, dan terapi ibu dengan memakai digoksin.

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. F Usia : 19 tahun Pekerjaan : IRT Agama : Islam Suku : Sasak Alamat : Dusun Tereng, Tanak Beak, Narmada

Keluhan Utama : nyeri pinggang menjalar sampai perut Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari Segerongan dengan G1P0A0H0 A/G/H-H/ intra uterin letkep-letsu keadaan umum ibu dan janin baik, serta membawa hasil USG dengan bayi kembar. Pasien mengeluhkan keluar air sejak pertengahan bulan juli. Dan pada saat itu pasien diberikan obat penguat kehamilan oleh Sp.OG. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar ke perut sejak pukul 22.00 (22/08//2012) dan keluar air dari jalan lahirnya sejak pukul 18.30 (15/07/2012) sebulan yang lalu. Bloody slim (+),

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit berat lainnya disangkal. Pasien mengaku dari suaminya memiliki keturunan kembar. Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri : Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1. Ini

HPHT : lupa Taksiran Persalinan : Riwayat ANC : > 4 kali di Puskesmas & Sp.OG ANC Terakhir : 23 Agustus 2012 Riwayat USG : 2 kali Terakhir USG : 23/08/2012 Hasil : Gamelli, presentasi kepala/ Presentasi bokong, Usia kehamilan : 39 minggu, TBJ 1). 3000 gr, 2). 3000 gr. Riwayat KB : (-) Rencana KB : IUD

S : Pasien hamil 9 bulan datang ke Puskesmas dengan membawa USG yang hasilnya adalah Gemelli. O: Keadaan Umum : Baik TD : 110/70 mmHg N : 84 bpm RR : 24 bpm T : 36,5oC L1 : bokong & kepala L2 : punggung sebelah kiri punggung sebelah kanan L3 : kepala L4 : 4/5 TFU : 40 cm DJJ I : 11-11-12 (136 bpm) DJJ II : 12-12-12 (144 bpm) A : G1P0A0L0 A/G/H-H/IU Presentasi kepala presentasi bokong, dengan keadaan ibu dan janin baik P : Rujuk ke RSUP NTB

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

: baik : E4V5M6 : : : : 120/60 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 36,6oC

Pemeriksaan Fisik Umum Mata : anemis -/-, ikterus -/ Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-) Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+) Ekstremitas: edema -/- , akral teraba hangat + /+

L1 : kepala, bokong L2 : punggung di sebelah kanan, punggung sebelah kiri L3 : bokong, kepala L4 : 4/5 TFU : 40 cm HIS : 1 x 10 ~ 15 DJJ : kiri: 12-12-12 (144 x/menit) Kanan : 13-12-12 (148 x/menit) VT : 2cm, eff 25%, ketuban (-), teraba kepala H1, tak teraba bagian kecil janin/tali pusat.

HGB RBC WBC PLT HCT HBsAg

: : : : : :

10,4 g/dl 4,13 x 106/L 6,9 x 103/L 215 x 103/L 35,0 % (-)

G1P0A0H0 A/G/H-H/IU, Letkep Letsu, dengan KPD > 12 jam.

Observasi kesra ibu dan janin Cek darah lengkap, HbSAg. DM konsul ke Supervisor: pro terminasi kehamilan perabdominal (SC). Supervisor advice : Acc SC Preop Injeksi Ampisilin 2 gr IV Pasang dower catheter

Jenis persalinan Indikasi Lahir tanggal, jam Jenis kelamin APGAR Score

Lahir
Berat Panjang Kelainan kongenital Anus

: SCTP + IUD : Gemelli dengan KPD : Bayi 1: 24/08/2012, pukul 16.05 WITA Bayi 2 : 24/08/2012, pukul 16.10 WITA : Bayi 1 : Laki-laki Bayi 2 : Laki-laki : Bayi 1 : 7-9 Bayi 2 : 7-9 : Bayi 1 : Hidup Bayi 2 : Hidup : Bayi 1 : 3000 gr Bayi 2 : 2000 gr : Bayi 1 : 49 cm Bayi 2 : 47 cm : Bayi 1 : (-) Bayi 2 : (-) : Bayi 1 : (+) Bayi 2 : (+)

Keadaan Umum : well TD : 110/60 mmHg N : 82 x/menit RR : 20 x/menit T : 35,40C TFU : 3 finger below umbilicus Kontraksi uterus : Baik Perdarahan aktif : (-)

Pada pasien ini di rujuk dan membawa hasil USG-nya dengan G1P0A0L0 A/G/HH/IU presentasi kepala presentasi bokong dengan keadaan ibu dan janin baik. Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki riwayat kembar dari suaminya. Dan berdasarkan teori didapatkan bahwa salah satu resiko terjadinya kehamilan kembar yaitu herediter.

Pada kehamilan kembar didapatkan berbagai macam komplikasi yang dapat mengancam ibu ataupun bayinya. Salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan kembar yaitu twin to twin transfusion syndrome dimana bayi kembar yang satu mentransfusikan darahnya ke bayi kembar yang lainnya, sehingga bayi yang mendapatkan transfuse akan menjadi lebih besar dibandingkan bayi yang memberikan transfuse. Salah satu penandanya yaitu pada post partum didapatkan berbedaan berat badan > 5% atau > 500 gram dari kedua bayi tersebut. Pada pasien ini didapatkan perbedaan berat badan yang signifikan yaitu pada bayi pendonor didapatkan berat badan lahir 2.000 gram dan bayi yang mendapatkan donor berat badannya 3.000 gram. Berdasarkan berat badan bayi yang berbeda secara signifikan, didapatkan pada kedua bayi tersebut mengalami TTTS tipe sedang, yang pada bayi satu mengalami pertumbuhan terhambat sedangkan bayi satunya berkembang baik.

Pada pasien ini terdeteksi mengalami twin to twin transfusion syndrome setelah pasien post partum, dan dari USG tidak dapat mendiagnosis keadaan tersebut.

Lubis, Muara. Dr. Sp.OG. 2010. KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI). Departemen Obstetri Ginekologi. USU. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007 Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, http://www.twinspregnancy/obstetric.html Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998 Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22st USA.Prentice Hall International,1 2005. Confirmed Twin Pregnancy. Available from: www.nice.org.uk/nice/medialive. Rusda, Muhammad, et all. 2005. TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME. Departemen Obstetri Ginekologi. USU Bebbington, Michael. 2010. Twin-to-twin transfusion syndrome: current understanding of pathophysiology, in-utero therapy and impact for future development. www.elsevier.com/locate/siny