DISTENSI ABDOMEN Distensi abdominal merupakan proses peningkatan tekanan abdominal yang menghasilkan peningkatan tekanan dalam perut

dan menekan dinding perut. Distensi dapat terjadi ringan ataupun berat tergantung dari tekanan yang dihasilakan. Distensi abdominal dapat terjadi local atau menyeluruh dan dapat secara bertahap atau secara tiba-tiba. Distensi abdominal akut mungkin merupakan tanda dari peritonitis atau tanda akut obtruksi pada perut. Distensi abdominal mungkin dihasilkan dari lemak, flatus, fetus (hamil atau masa intra abdominal, kehamilan ektopik) atau cairan. Cairan dan gas normal berada dalam GIT tetapi tidak dalam ruangan peritoneal. Jika cairan atau gas tidak dapat keluar secara bebas distensi abdominal dapat terjadi. Dalam ruangan peritoneal, distensi dapat menyebabkan pendarahan akut, akumulasi dari cariran asites atau udara dari perforasi dari organ dalam perut. bhbn Terminologi abdomen akut telah banyak diketahui namun sulit untuk didefinisikan secara tepat. Tetapi sebagai acuan, akut abdomen adalah suatu kelainan nontraumatik yang timbul mendadak dengan gejala utama didaerah abdomen dan memerlukan tindakan bedah segera. Istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan. Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap kelambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pengetahuan mengenai anatomi dan faal perut beserta isinya sangat menentukan dalam menyingkirkan satu demi satu sekian banyak kemungkinan penyebab nyeri perut akut. Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis besar, keadaan tersebut dapat dikelompokkan dalam lima hal, yaitu : 1. proses peradangan bakterial kimiawi; 2. obstruksi mekanis : seperti pada volvulus, hernia, atau perlengketan; 3. neoplasma/tumor : karsinoma, polipus, atau kehamilan ektopik; 4. kelainan vaskuler : emboli, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis; 5. kelainan kongenital. BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI ABDOMEN Gambar.1 Anatomi Abdomen 2.2 ETIOLOGI Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis besar, keadaan tersebut dapat dikelompokkan dalam lima hal, yaitu : 1. proses peradangan bakterial kimiawi; 2. obstruksi mekanis : seperti pada volvulus, hernia, atau perlengketan; 3. neoplasma/tumor : karsinoma, polipus, atau kehamilan ektopik; 4. kelainan vaskuler : emboli, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis; 5. kelainan kongenital. Adapun penyebab abdomen akut tersering adalah : a. Kelainan traktus gastrointestinal : nyeri non-spesifik, appendisitis, infeksi usus halus dan usus besar, hernia strangulata, perforasi ulkus peptik, perforasi usus, divertikulitis Meckel, sindrom Boerhaeve, kelainan inflamasi usus, sindrom Mallory Weiss, gastroenteritis, gastritis akut, adenitis mesenterika. b. Kelainan pankreas : pankreatitis akut c. Kelainan traktus urinarius : kolik renal atau ureteral, pielonefritis akut, sistitis akut, infark renal. d. Kalinan hati, limpa, dan traktus biliaris : kolesistitis akut, kolangitis akut, abses hati, ruptur tumor hepar, ruptur spontan limpa, infark limpa, kolik bilier, hepatitis akut. e. Kelainan ginekologi : kehamilan ektopik terganggu, tumor ovarium terpuntir, ruptur kista folikel ovarium, salpingitis akut, dismenorea, endometriosis. f. Kelainan vaskuler : ruptur aneurisma aorta dan viseral, iskemia kolitis akut, trombosis mesenterika. g. Kelainan peritoneal : abses intraabdomen, peritonitis primer, peritonitis TBC. h. Kelainan retroperitoneal : perdarahan retroperitoneal. 2.3 MANIFESTASI KLINIS Keluhan yang menonjol adalah nyeri perut. Adapun jenis nyeri perut terdiri dari : a) Nyeri Viseral Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut. Peritonium visceral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Akan tetapi bila dilakukan regangan organ atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskhemia akan timbul nyeri. Pasien biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri. Nyeri visceral disebut juga sebagai nyeri sentral. Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan organ embrional yang

terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut) menyebabkan nyeri di ulu hati atau epgastrium. Saluran cerna yang berasal dari usus tengah (midgut) menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cerna yang berasal dari usus belakang (hindgut) menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Demikian juga nyeri dari buli-buli atau rektosigmoid. Karena tidak disertai rangsang peritonium nyeri ini tidak dipengaruhi gerakan sehingga penderita dapat aktif bergerak. Persarafan sensorik organ perut : Organ atau struktur Saraf Tingkat persarafan Bagian tengah diafragma n. frenikus C3-5 Tepi diafragma, lambung, pankreas, kandung empedu, usus halus Pleksus seliakus Th. 6-9 Apendiks, kolon proksimal, dan organ panggul Pleksus mesenterikus Th. 10-11 Kolon distal, rektum, ginjal, ureter, dan testis n. splanknikus kaudal Th. 11-L1 Buli-buli, rektosigmoid Pleksus hipogastrik S2-S3 b) Nyeri Somatik Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan secara tepat letaknya dengan jari. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang. Gesekan antara visera yang meradang menimbulkan rangsang peritoneum dan menyebabkan nyeri. Perdangannya sendiri maupun gesekan antar kedua peritoneum menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada apendisitis akut. Letak nyeri somatik : Letak Organ Abdomen kanan atas Kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru, miokard Epigastrium Lambung, pankreas, duodenum, paru, kolon Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru Abdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter Abdomen kiri bawah Kolon, adneksa, ureter Suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus Periumbilikal Usus halus Pinggang/punggung Pankreas, aorta, ginjal Bahu Diafragma 2.3.1 Letak Nyeri Perut Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional. Sedangkan letak somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri

sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. 2.3.2 Sifat Nyeri A. Nyeri Alih Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya, pada kolesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung belikat. Pada abses di bawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga dapat mengakibatkan nyeri di bahu. B. Nyeri Radiasi Nyeri radiasi adalah nyeri yang menyebar di dalam sistem atau jalur anatomi yang sama. Misalnya kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar pada wanita atau testis pada pria. C. Nyeri Proyeksi Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Misalnya nyeri perifer setempat pada herpes zoster. Radang saraf ini pada herpes zoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala atau tanda herpes zoster menjadi jelas. D. Hiperestesi Hiperestesi atau hiperalgesi sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Pada gawat perut tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis umum. Nyeri yang timbul pada pasien dengan gawat abdomen dapat berupa nyeri yang terus menerus (kontinyu) atau nyeri yang bersifat kolik. E. Nyeri Kontinyu Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus, misalnya pada reaksi radang. Perdarahan di saluran cerna tidak menimbulkan nyeri. F. Nyeri Kolik Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. G. Nyeri Iskemik Merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis. H. Nyeri Pindah Kadang nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada permulaan apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan sekitar pusat disertai rasa mual sebab apendiks termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi

di seluruh dinding peritoneum, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Saat ini nyeri dirasakan tepat pada peritoneum yang meradang. Jika terjadi apendisitis gangrenosa, nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut. 2.4 PEMERIKSAAN 2.4.1 Anamnesis Pada anamnesis penderita dengan gawat abdomen ditanya terlebih dahulu permulaan nyerinya (kapan mulai, mendadak atau berangsur), letaknya (menetap, pindah atau beralih), keparahannya dan sifatnya (seperti ditusuk, tekanan, terbakar, irisan, bersifat kolik), perubahannya (bandingkan dengan permulaan), lamanya, apakah berkala, dan faktor apakah yang mempengaruhinya (adakah yang memperingan atau memberatkan seperti sikap tubuh, makanan, minuman, nafas dalam, batuk, bersin, defekasi, miksi). Harus ditanyakan apakah pasien pernah nyeri seperti ini. Muntah sering ditemukan pada penderita gawat perut. Pada obstruksi usus tinggi muntah tidak akan berhenti, malahan biasanya bertambah hebat. Sembelit (konstipasi) didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum. Nyeri tekan didapatkan pada letak iritasi peritonium. Jika ada peradangan peritonium setempat ditemukan tanda rangsang peritonium yang sering disertai defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi, daur menstruasi dan gejala lain seperti keadaan sebelum diserang tanda gawat perut, harus dimasukkan dalam anamnesis. 2.4.2 Pemeriksaan Fisik Langkah pemeriksaan fisik penderita gawat perut : 1. Umum - inspeksi umum - tanda sistemik - suhu badan (rektal dan aksiler) 2. Abdomen - Inspeksi Perut yang distensi dengan bekas operasi dapat memberikan petunjuk adanya perlengketan usus. Abdomen yang berkontraksi di daerah skafoid terjadi pada pasien perforasi ulkus. Peristaltik usus yang terlihat pada pasien yang kurus menunjukkan adanya obstruksi usus. - Auskultasi Bising usus yang meningkat dengan kolik terdengar pada pasien obstruksi usus halus bagian tengah dan awal pankreatitis akut. Suara tersebut berbeda dengan bising hiperperistaltik bernada tinggi yang tidak berhubungan dengan nyeri tekan pada

gastroenteritis, disentri, dan kolitis ulseratif fulminan. Bising usus yang menurun, kecuali suara yang tidak teratur atau lemah, menandakan terjadinya obstruksi atau peritonitis difus. - Nyeri batuk Pasien diminta untuk batuk dan menunjukkan daerah yang paling nyeri. Iritasi peritonel dapat diyakinkan dengan pemeriksaan ini tanpa harus menimbulkan nyeri pada pasien untuk mencari nyeri lepas. Tidak seperti nyeri parietal pada peritonitis, kolik adalah nyeri viseral dan jarang diperberat dengan inspirasi dalam atau batuk. - Perkusi Terdapatnya nyeri pada perkusi yang berlokasi sama dengan nyeri lepas, menunjukkan iritasi peritoneal dan nyeri parietal. Pada perforasi, udara bebas akan berkumpul di bawah diafragma dan menghilangkan pekak hati. Timpani di sekitar garis tengah pada abdomen yang distensi menunjukkan adanya udara yang terperangkap pada usus yang berdistensi. Cairan bebas dalam peritoneal dapat ditemukan dengan shifting dullness positif. - Palpasi Nyeri yang menunjukkan adanya inflamasi peritoneal mungkin adalah hal terpenting yang ditemukan pada pasien dengan abdomen akut. Nyeri berbatas tegas ditemui pada kolesistitis akut, apendisitis, divertikulitis dan salpingitis akut. Bila ada nyeri difus tanpa penekanan harus dicurigai adanya gastroenteritis atau proses inflamasi usus tanpa peritonitis lainnya. Massa intraabdomen kadang-kadang ditemukan dengan melakukan palpasi dalam. Lesi superfisial, seperti kantung empedu yang membengkak atau abses apendiks sering menimbulkan nyeri dengan batas tegas. Dengan tanda Murphy (palpasi pada daerah subkostal kanan pada saat pasien melakukan inspirasi dalam) dapat ditemukan adanya radang akut kantung empedu. Tanda illiopsoas : paha diekstensikan secara pasif atau secara aktif melawan tahanan. Uji ini positif pada abses di daerah psoas yang berasal dari abses perinefrik atau perforasi penyakit Crohn. Tanda obturator : nyeri pada tungkai fleksi saat dilakukan rotasi internal atau eksternal. Nyeri ketok di bawah iga menunjukkan adanya inflamasi pada diafragma, hepar, limpa, atau jaringan penunjangnya. Nyeri pada sudut kostovertebral sering terjadi pada pielonefritis akut. - Pemeriksaan cincin inguinal dan femoral.

- Pemeriksaan colok dubur. - Gambar 2. Pemeriksaan pelvis. Tanda pemeriksaan fisik pada berbagai gambaran gawat perut : Keadaan Tanda klinik penting Awal perforasi saluran cerna atau saluran lain Perut tampak cekung, tegang; bunyi usus kurang aktif, pekak hati hilang, nyeri tekan, defans muskuler Peritonitis Penderita tidak bergerak, bunyi usus hilang, nyeri batuk, nyeri gerak, nyeri lepas, defans muskuler, tanda infeksi umum, keadaan umum merosot Massa infeksi atau abses Massa nyeri (abdomen, pelvik, rektal), nyeri tinju, uji lokal (psoas), tanda umum radang Obstruksi usus Distensi perut; peristalsis hebat (kolik usus) yang tampak dinding perut terdengar (borborigmi), dan terasa (oleh penderita yang bergerak); tidak ada rangsangan peritoneum Ileus paralitik Distensi, bunyi peristalsis kurang atau hilang, tidak ada nyeri tekan lokal Iskemia/strangulasi Distensi tidak jelas (lama), bunyi usus mungkin ada, nyeri hebat sekali, nyeri tekan kurang jelas, jika kena usus mungkin keluar darah dari rektum, tanda toksis Perdarahan Pucat, syok, mungkin distensi, berdenyut jika aneurisma aorta, nyeri tekan lokal pada kehamilan ektopik, cairan bebas (pekak geser), anemia Proses patologik yang mengakibatkan gawat abdomen : Penyebab Contoh Radang Appendisitis akut, perforasi apendiks, perforasi tukak lambung, perforasi usus tifus, pankreatitis akut, kolesistitis akut, adneksitis akut. Ileus obstruktif Hernia inkarserata Volvulus usus Iskemia Hernia strangulata Volvulus Kelainan atau penyumbatan vaskuler Perdarahan Kehamilan ektopik Aneurisma yang pecah Cedera Perforasi organ berongga Perdarahan limpa atau hati 2.4.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain pemeriksaan darah, urine, dan feses. Sedangkan pemeriksaan radiologis adalah foto polos dada, foto polos abdomen, angiografi, pemeriksaan dengan kontras, ultrasonografi (USG), CT-Scan, endoskopi, dan parasintesis. Pada foto polos abdomen , gambaran gas difus dengan udara mencapai ampula rekti

menunjukkan adanya ileus paralitik, khususnya bila bising usus menghilang. Distensi usus yang berisi gas terjadi pada obstruksi usus. Air fluid level terjadi pada obstruksi usus halus bagian distal. Distensi sekum dengan usus halus yang mengalami dilatasi terjadi pada obstruksi usus besar. 2.5 DIAGNOSIS Nyeri Sentral Jika terdapat nyeri sentral hebat terpusat di perut dapat dipikirkan kemungkinan tahap awal obstruksi usus halus, apendisistis, dan pankreatitis walaupun yang terakhir ini jarang ditemukan. Jika sewaktu pengamatan terjadi perkembangan klinis seperti kenaikan suhu, muntah, atau nyeri tekan lokal, diagnosis akan lebih jelas. Bila nyeri sentral hebat diikuti shok, harus dipikirkan volvulus usus halus,kehamilan ektopik yang terganggu, pankreatitis akut, oklusi koroner jantung, oklusi vena mesenterika, atau aneurisma yang robek atau pecah. Bila ditemukan defans muskuler, perlu dipikirkan perforasi tukak peptik atau perforasi saluran cerna. Kolik Nyeri ini disertai muntah dan distensi yang makin besar tapi tanpa defans muskuler yang jelas mungkin disebabkan oleh obstruksi usus halus. Nyeri Lokal dan Rangsang Peritoneum Lokal Nyeri setempat disertai nyeri tekan dan defans muskuler di tempat nyeri banyak penyebabnya tergantung letak nyeri. Gambar 2. Nyeri lokal yang disertai nyeri tekan lokal dan defans muskuler lokal Obstruksi Usus Obstruksi usus halus menyebabkan nyeri kolik dengan muntah hebat, distensi perut, dan bunyi peristalsis tinggi. Pada penderita ini harus dipikirkan adanya hernia strangulata. Muntah menonjol pada obstruksi tinggi. Volovulus usus halus jarang ditemukan, biasanya pada anamnesis didapatkan nyeri yang bermula akut, tidak berlangsung lama, menetap, disertai muntah hebat dan pada palpasi teraba massa yang nyeri dan bertambah besar. Biasanya penderita jatuh ke dalam syok. Ileus obstruksi usus besar agak sering menyebabkan serangan kolik yang tidak terlalu hebat. Muntah tidak menonjol, tetapi distensi tampak jelas. Penderita tidak dapat defekasi atau flatus, dan bila penyebabnya volvulus sigmoid perut dapat besar sekali. Bila pada colok dubur teraba massa di rektum atau terdapat darah dan lendir, maka itu membantu diagnosis kemungkinan karsinoma rektum. Perforasi Perforasi tukak peptik ditandai oleh perangsangan peritoneum yang mulai di epigastrium

dan meluas ke seluruh peritoneum akibat peritonitis generalisata. Perforasi ileum pada tifus biasanya terjadi pada penderita yang demam kurang lebih dua minggu disertai nyeri kepala, batuk, dan malaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan keadaan umum yang merosot. Kolitis Kolitis amuba ditandai dengan kolitis hebat dengan pengeluaran lendir dan darah melalui anus disertai tanda perforasi. Trauma Trauma dapat mengakibatkan ruptur organ perut dengan perdarahan dan perforasi usus. Organ Urogenital Gawat perut dapat disebabkan oleh kelainan organ kelamin dan saluran kemih. Radang akut (pielitis) atau pienefros atau kolik ureter (batu atau gumpalan darah) menyebabkan tanda yang mirip gawat perut. Gawat perut dengan penderita yang langsung kolaps disebabkan oleh nyeri yang hebat. Sifat nyeri, cara timbulnya pada permulaan, dan perjalanan selanjutnya penting untuk menegakkan diagnosis. Nyeri yang timbul mendadak dan tidak tertahankan mungkin merupakan kolik ureter. Sumber Nyeri : Organ atau Sistem Kelainan Saluran cerna Apendisitis akut Perforasi tukak peptik Perforasi usus karena tifus Obstruksi usus halus atau usus besar Hernia inkarserata Volvulus usus Gastroenteritis Kandung/saluran empedu Kolesistitis akut Kolangitis akut Kolik empedu Hati, pankreas, dan limpa Abses hati Hepatitis akut Pankreatitis akut Ruptur limpa Saluran kemih Kolik ureter Pielonepritis akut Alat kelamin dalam Kehamilan ektopik terganggu Puntiran kista ovarium Ruptur kista folikel ovarium

Salpingitis akut (PID) Abses tubo-ovarial endometriosis Kelainan vaskuler Aneurisma aorta Sumbatan arteri mesenterika Trombosis mesenterial Enterokolitis nekrotikan Rongga peritoneum Abses intraabdomen Peritonitis primer Peritonitis TBC Ruang retroperitoneal Perdarahan Abses perinefrik 2.6 DIAGNOSIS BANDING Kelainan organ dalam yang tidak memerlukan tindak bedah kadang mencemaskan karena dapat timbul tiba-tiba dan menyebabkan keadaan umum merosot cepat. Yang terkenal ialah gastroenteritis akut, pnemonia akut, infeksi virus akut antara lain demam berdarah dengue. Diagnosis banding gawat perut juga termasuk kelainan ekstraabdomen yang menyebabkan nyeri di abdomen seperti kelainan di toraks misalnya penyakit jantung, paru atau pleura, kelainan neurogen, kelainan metabolik dan keracunan. Pada keadaan ini gejala dan tanda umum dan nyeri perut sering cukup jelas tetapi pada pemeriksaan perut tidak ditemukan kelainan. Nyeri tekan perut kontralateral atau nyeri lepas mustahil disebabkan oleh kelainan di toraks. Kadang sukar membedakan kelainan akut di perut yang disertai nyeri perut dengan kelainan akut di toraks yang menyebabkan nyeri perut. Umumnya pada anamnesis nyata bahwa penyakit organ toraks tidak didahului atau disertai dengan mual atau muntah. Kelainan perut umumnya tidak mulai dengan panas tinggi atau menggigil (kecuali pada pielitis dan tifus), sedangkan panas tinggi dengan gigilan lazim ditemukan sebagai tanda awal pada kelainan akut toraks. Pada pemeriksaan perut pun tidak ditemukan tanda rangsangan peritoneum. Kelainan ekstra abdomen yang menyebabkan nyeri perut : Letak/keadaan Penyebab Toraks (nyeri alih) kardiopulmoner Infark jantung Perikarditis akut Pleuritis akut/pneumonia/empyema Pneumotoraks/embolus paru Neurogenik Tumor sumsum belakang Tekanan pada (akar) saraf interkostal

Herpes zoster Kelainan endokrin/metabolik Hiperglikemia diabetes (ketoasidosis) Uremia Intoksikasi Sengatan serangga Obat-obatan timah Lain-lain Hematom sarung m. rectus abdomen 2.7 PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan abdomen akut, tujuan utamanya adalah membuat diagnosis kerja yang membantu kita menentukan apakah perlu dilakukan operasi segera dan bagaimana urgensinya, pada beberapa keadaan diagnosis sering ditegakkan setelah perut dibuka. Fenomena patofisiologi dasar yang menyebabkan status klinis pasien harus diidentifikasi. Apakah penampilan klinis mencurigakan proses obstruksi usus, strangulasi usus, peritonitis, abses intra abdomen, perdarahan intraabdomen atau suatu proses suatu iskemik usus. Fenomena ini sering terjadi bersamaan. Pertimbangan tindak bedah Keputusan melakukan tindak bedah tergantung diagnosis. Jika sulit ditentukan apakah perlu dioperasi atau tidak sebaiknya pasien dipantau dengan seksama dan berulang-ulang diperiksa kembali. Sementara itu saluran cerna diistirahatkan dengan memuasakan pasien, dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung dan pemberian infus.

VULNUS DEFINISI Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka/vulnus. Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat trauma, kimiawi, listrik radiasi. Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari-hari. Vulnus/luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya vulnus laseratum adalah luka compang-camping/luka yang bentuknya tidak beraturan. ETIOLOGI - Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka

- Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka terbuka (vulnus avertum) - Zat-zat kimia - Radiasi - Sengatan listrik - Ledakan perubahan suhu PATOFISIOLOGI Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tubuh yang bisa disebabkan oleh traumatis/mekanis, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, dan gigitan hewan atau binatang. Vulnus yang terjadi dapat menimbulkan beberapa tanda dan gejala seperti bengkak, krepitasi, shock, nyeri, dan deformitas atau bisa juga menimbulkan kondisi yang lebih serius. Tanda dan gejala yang timbul tergantung pada penyebab dan tipe vulnus. Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar. proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase : 1. Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman. 2. Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru : membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. 3. Fase remodeling fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal. MANIFESTASI KLINIS Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh) a. Gejala Local

- Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka. - Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis pembuluh darah yang rusak. - Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar - Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena rasa nyeri atau kerusakan tendon. b. Gejala umum Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat. MACAM-MACAM LUKA Menurut tipenya luka dibedakan menjadi 4 tipe luka yaitu : 1) Clean wound/luka bersih Clean wound atau luka bersih adalah luka yang dibuat oleh karena tindakan operasi dengan tehnik steril , pada daerah body wall dan non contaminated deep tissue ( tiroid, kelenjar, pembuluh darah, otak, tulang) 2)Clean contaminated wound Merupakan luka yang terjadi karena benda tajam, bersih dan rapi, lingkungan tidak steril atau operasi yang mengenai daerah small bowel dan bronchial. 3)Contaminated wound Luka ini tidak rapi, terkontaminasi oleh lingkungan kotor, operasi pada saluran terinfeksi (large bowel/rektum, infeksi broncial, infeksi perkemihan) 4) Infected wound Jenis luka ini diikuti oleh adanya infeksi, kerusakan jaringan, serta kurangnya vaskularisasi pada jaringan luka. Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu: 1) Simple, bila hanya melibatkan kulit. 2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : 1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding. 2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat. 3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya. Adapun tipe penyebab luka adalah : 1.Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek) Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi. 2.Vulnus Excoriasi (Luka Lecet) Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan lecet pada permukaan kulit merupakan luka terbuka tetapi yang terkena hanya daerah kulit.

3.Vulnus Punctum (Luka Tusuk) Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus). 4.Vulnus Contussum (Luka Kontusio) Penyebab: benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius. 5.Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat) Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum merupakan luka terbuka akibat dari terapi untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin. 6.Vulnus Schlopetorum (Lika Tembak) Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka tampak kehitam-hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum. 7.Vulnus Morsum (Luka Gigitan) Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk luka tergantung dari bentuk gigi 8.Vulnus Perforatum (Luka Tembus) Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah, tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ jaringan. 9.Vulnus Amputatum (Luka Terpotong) Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb. 10.Vulnus Combustion (Luka Bakar) Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia. KOMPLIKASI LUKA 1. Penyuli dini seperti : hematoma, seroma, infeksi 2. Penyulit lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan kontraktur Dampak terhadap sistem tubuh 1.Kecepatan metabolisme Jika seseorang dalam keadaan immobilisasi maka akan menyebabkan penekanan pada fungsi simpatik serta penurunan katekolamin dalam darah sehingga menurunkan kecepatan metabolisme basal. 2.Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Adanya penurunan serum protein tubuh akibat proses katabolisme lebih besar dari anabolisme, maka akan mengubah tekanan osmotik koloid plasma, hal ini menyebabkan pergeseran cairan intravaskuler ke luar keruang interstitial pada bagian tubuh yang rendah sehingga menyebabkan oedema. Immobilitas menyebabkan sumber stressor bagi klien sehingga menyebabkan kecemasan yang akan memberikan rangsangan ke hypotalamus posterior untuk menghambat pengeluaran ADH, sehingga terjadi peningkatan diuresis. 3.Sistem respirasi.

a.Penurunan kapasitas paru Pada klien immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi otot intercosta relatif kecil, diafragma otot perut dalam rangka mencapai inspirasi maksimal dan ekspirasi paksa. b.Perubahan perfusi setempat Dalam posisi tidur terlentang, pada sirkulasi pulmonal terjadi perbedaan rasio ventilasi dengan perfusi setempat, jika secara mendadak maka akan terjadi peningkatan metabolisme (karena latihan atau infeksi) terjadi hipoksia. c.Mekanisme batuk tidak efektif Akibat immobilisasi terjadi penurunan kerja siliaris saluran pernafasan sehingga sekresi mukus cenderung menumpuk dan menjadi lebih kental dan mengganggu gerakan siliaris normal. 4.Sistem Kardiovaskuler a.Peningkatan denyut nadi Terjadi sebagai manifestasi klinik pengaruh faktor metabolik, endokrin dan mekanisme pada keadaan yang menghasilkan adrenergik sering dijumpai pada pasien dengan immobilisasi. b.Penurunan cardiac reserve Dibawah pengaruh adrenergik denyut jantung meningkat, hal ini mengakibatkan waktu pengisian diastolik memendek dan penurunan isi sekuncup. c.Orthostatik Hipotensi Pada keadaan immobilisasi terjadi perubahan sirkulasi perifer, dimana anterior dan venula tungkai berkontraksi tidak adekuat, vasodilatasi lebih panjang dari pada vasokontriksi sehingga darah banyak berkumpul di ekstremitas bawah, volume darah yang bersirkulasi menurun, jumlah darah ke ventrikel saat diastolik tidak cukup untuk memenuhi perfusi ke otak dan tekanan darah menurun, akibatnya klien merasakan pusing pada saat bangun tidur serta dapat juga merasakan pingsan. 5.Sistem Muskuloskeletal a.Penurunan kekuatan otot Dengan adanya immobilisasi dan gangguan sistem vaskuler memungkinkan suplai O2 dan nutrisi sangat berkurang pada jaringan, demikian pula dengan pembuangan sisa metabolisme akan terganggu sehingga menjadikan kelelahan otot. b.Atropi otot Karena adanya penurunan stabilitas dari anggota gerak dan adanya penurunan fungsi persarafan. Hal ini menyebabkan terjadinya atropi dan paralisis otot. c.Kontraktur sendi Kombinasi dari adanya atropi dan penurunan kekuatan otot serta adanya keterbatasan gerak. d.Osteoporosis Terjadi penurunan metabolisme kalsium. Hal ini menurunkan persenyawaan organik dan anorganik sehingga massa tulang menipis dan tulang menjadi keropos. 6.Sistem Pencernaan a.Anoreksia Akibat penurunan dari sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi perubahan sekresi serta penurunan kebutuhan kalori yang menyebabkan menurunnya nafsu makan. b.Konstipasi Meningkatnya jumlah adrenergik akan menghambat pristaltik usus dan spincter anus menjadi

kontriksi sehingga reabsorbsi cairan meningkat dalam colon, menjadikan faeces lebih keras dan orang sulit buang air besar. 7.Sistem perkemihan Dalam kondisi tidur terlentang, renal pelvis ureter dan kandung kencing berada dalam keadaan sejajar, sehingga aliran urine harus melawan gaya gravitasi, pelvis renal banyak menahan urine sehingga dapat menyebabkan: Akumulasi endapan urine di renal pelvis akan mudah membentuk batu ginjal dan tertahannya urine pada ginjal akan menyebabkan berkembang biaknya kuman dan dapat menyebabkan ISK. 8.Sistem integumen Tirah baring yang lama, maka tubuh bagian bawah seperti punggung dan bokong akan tertekan sehingga akan menyebabkan penurunan suplai darah dan nutrisi ke jaringan. Jika hal ini dibiarkan akan terjadi ischemia, hyperemis dan akan normal kembali jika tekanan dihilangkan dan kulit dimasase untuk meningkatkan suplai darah. DIAGNOSIS Pada kasus vulnus diagnosis pertama dilakukan secara teliti untuk memastikan apakah ada pendarahan yang harus dihentikan. Kemudian ditentukan jenis trauma apakah trauma tajam atau trauma tumpul, banyaknya kematian jaringan, besarnya kontaminasi dan berat jaringan luka. PENATALAKSANAAN Pertama dilakukan anstesi setempat atau umum, tergantung berat dan letak luka, serta keadaan penderita, luka dan sekitar luka dibersihkan dengan antiseptic. Bahan yang dapat dipakai adalah larutan yodium frovidon 1% dan larutan klorheksin %, larutan yodium 3% atau alcohol 70% hanya digunakan untuk membersih kulit disekitar luka. Kemudian daerah disekitar lapangan kerja ditutup dengan kain steril dan secara steril dilakukan kembali pembersihan luka dari kontaminasi secara mekanis, misalnya pembuangan jaringan mati dengan guntung atau pisau dan dibersihkan dengan bilasan, guyuran atau semprotan NaCl. Akhirnya dilakukan penjahitan dengan rapid an luka ditutup dengan bahan yang dapat mencegah lengketnya kasa, misalnya kasa yang mengandung vaselin ditambah dengan kasa penyerap dan dibalut dengan pembalut elastis PROSES PENYEMBUHAN LUKA 1.Stadium Satu-Pembentukan Hematoma: Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali. 2.Stadium Dua-Proliferasi Seluler: Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam. 3.Stadium Tiga-Pembentukan Kallus: Selsel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan

periosteal. 4.Stadium Empat-Konsolidasi: Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal. 5.Stadium Lima-Remodelling: Telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.