Terapi Cairan Intraoperatif

Ria Anindita Novarani

strategi restriksi cairan (Zero Balanced)

Dalam strategi restriksi cairan, hanya cairan yang hilang yang akan diganti, dengan beberapa strategi berikut:

● Pemberian volume total larutan elektrolit seimbang yang sedikit melebihi keseimbangan cairan sesuai pada pasien
dengan tanda-tanda hipovolemia116.
strategi restriksi cairan (Zero Balanced)

Strategi ini menghasilkan hasil yang lebih baik daripada pendekatan volume tetap untuk prosedur bedah mayor elektif.
Namun, variabilitas dalam desain penelitian telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten.

1. Pendekatan standar atau liberal terhadap terapi cairan pada pasien dengan prosedur operasi abdomen mayor
menghasilkan risiko lebih tinggi untuk pneumonia dan edema paru, serta durasi rawat inap lebih lama
dibandingkan dengan pendekatan terhadap terapi restriksi cairan retriksi.

1. Percobaan acak terhadap 3000 pasien yang menjalani operasi mayor abdomen, rejimen cairan restriktif (zero
balance) dikaitkan dengan tingkat cedera ginjal akut (AKI) yang lebih tinggi dibandingkan dengan rejimen
cairan liberal.
Strategi Restriksi Cairan (Zero Balanced)

Keterbatasan penelitian ini adalah desain pragmatisnya di mana perawatan perioperatif tidak terstandarisasi dan ada
variasi luas dalam teknik anestesi dan analgesik, termasuk penggunaan analgesia epidural, variabel manajemen
hemodinamik intraoperatif, dan variabel perawatan pasca operasi.

3. Pendekatan restriksi cairan terkait dengan AKI dalam percobaan observasional terhadap 769 pasien yang
menjalani kistektomi. Sebaliknya, percobaan acak pada 166 pasien yang menjalani kistektomi radikal
menggunakan pendekatan restriktif (1 mL / kg / jam) dikombinasikan dengan infus norepinefrin dosis rendah saat
awal operasi kemudian diikuti dengan hidrasi (3 mL / kg / jam) saat akhir bagian dari prosedur bedah. Pendekatan
yang disebut "restrictive deferred hydration" ini dikaitkan dengan komplikasi yang lebih rendah dan durasi rata-
rata perawatan di rumah sakit yang lebih rendah (15 hari, kisaran 11 hingga 27) dibandingkan pendekatan liberal
dengan 6 mL / kg / jam (17 hari, kisaran 11 hingga 95).
Strategi Restriksi Cairan (Zero Balanced)

● Pemberian volume total larutan elektrolit seimbang yang sedikit melebihi zero balanced cairan tidak berbahaya.116
● Klinis yang menunjukkan hipovolemia harus dikenali dan diobati secara tepat dengan cairan
● pemberian cairan intravena perioperatif yang berlebihan dalam pendekatan liberal tradisional atau terapi cairan tetap,
harus dihindari.9,81
Terapi Cairan Goaldirected (GDT)

Pendekatan terapi cairan goaldirected (GDT) dilakukan pada pasien yang menjalani operasi invasif mayor dengan
perkiraan kehilangan darah > 500 mL dan atau pergeseran cairan perioperatif lainnya. GDT tampak lebih unggul dari
pada pendekatan liberal tradisional, namun data yang membandingkan metode GDT terhadap pendekatan restriktif masih
terbatas

Salah satu kelemahan GDT adalah memerlukan pemantauan invasif parameter hemodinamik yang dinamis.
Faktor-faktor pemilihan modalitas pemantauan:
1. Pada kebanyakan pasien yang menjalani operasi mayor, kami menggunakan pelacakan intraarterial wave untuk
pengukuran otomatis variasi tekanan nadi (PPV) atau variasi volume stroke (SVV), atau PPV atau variasi tekanan sistolik
(SPV) yang diestimasi secara visual atau secara manual, untuk menentukan respons terhadap bolus cairan (biasanya
penambahan cairan sebanyak 250 mL).
Terapi Cairan Goaldirected (GDT)

2. Untuk pasien risiko tinggi yang menjalani prosedur bedah dengan perkiraan kehilangan darah> 1000 mL, kehilangan
cairan nonhemoragik yang signifikan, dan atau kemungkinan durasi operasi yang lama, dapat menggunakan perangkat
yang tersedia secara komersial yang menyediakan perhitungan otomatis PPV, SVV, atau SPV dengan menganalisis bentuk
gelombang intraarterial menelusuri untuk menilai respons terhadap tantangan yang berubah-ubah. Alternatifnya adalah
penggunaan perangkat doppler esofagus untuk memperkirakan volume stroke (SV). TEE adalah pilihan lain,
memungkinkan evaluasi kualitatif visual atau pengukuran kuantitatif ukuran rongga ventrikel kiri (LV) untuk memantau
respons cairan.
Terapi Cairan Goaldirected (GDT)

Penentuan cairan dalam pendekatan GDT diberikan untuk mencapai tujuan yang ditentukan sebelumnya:

1. Jika variasi pernapasan dalam bentuk gelombang tekanan arteri (PPV atau SPV)> 10 hingga 15 persen, maka pasien
dianggap responsif terhadap cairan
2. Jika estimasi SV digunakan untuk pemantauan hemodinamik dinamis, tujuan khas terapi adalah untuk mencapai dan
mempertahankan volume intravaskular yang optimal dengan SV maksimum.

2. Jika TEE digunakan, keadaan hipovolemik dan hipervolemik dapat dengan cepat dinilai dengan evaluasi kualitatif visual
atau pengukuran kuantitatif ukuran rongga LV. Pemberian cairan dihentikan setelah normovolemia tercapai.
Terapi Cairan Goaldirected (GDT)

Meskipun sebagian besar penelitian mengevaluasi GDT telah menggunakan bolus cairan koloid, peneliti cenderung
memilih cairan kristaloid untuk bolus cairan. Satu percobaan acak pada pasien yang menjalani operasi kolorektal elektif tidak
menemukan perbedaan dalam komplikasi pasca operasi atau manfaat klinis dengan penggunaan larutan koloid hydroxyethyl
starch (HES) 6 persen untuk bolus cairan dibandingkan dengan larutan kristaloid yang seimbang untuk memberikan GDT.

Percobaan acak lain dan meta analisis telah mencatat hasil yang serupa dengan GDT dibandingkan dengan perawatan
standar (misalnya, risiko lebih rendah dari pernapasan, ginjal, luka, dan komplikasi gastrointestinal, dengan durasi rawat inap
yang lebih singkat. Sementara sebagian besar penelitian melaporkan tingkat komplikasi yang lebih rendah dengan GDT. Ini
termasuk heterogenitas klinis di antara percobaan dengan definisi yang berbeda untuk GDT. Selain itu, sebagian besar
penelitian hanya memasukkan informasi terbatas mengenai teknik anestesi dan perawatan bedah perioperatif.
Terapi Cairan Goaldirected (GDT)

GDT tampaknya tidak menimbulkan manfaat lebih daripada terapi cairan restriktif untuk pasien yang dikelola dengan
protokol untuk mencapai peningkatan pemulihan setelah operasi (ERAS). Kemungkinan alasannya adalah bahwa protokol ERAS
menerapkan beberapa proses yang masing-masing mengurangi risiko ketidakseimbangan cairan perioperatif (misalnya,
menghindari dehidrasi pra operasi, penggunaan pendekatan cairan restriktif intraoperatif, penekanan pada alimentasi dan
ambulasi pasca operasi awal). Salah satu metaanalisis yang menilai GDT dalam pengaturan ini tidak menemukan manfaat (atau
bahaya) penggunaannya.
Pertanyaan klinis mengenai GDT yang masih belum terjawab termasuk kriteria pasien yang paling mungkin mendapatkan
manfaat, waktu penggunaan GDT (pra operasi, intra operatif, dan atau pasca operasi), yang ukuran hasil atau titik akhir yang
optimal, yang kombinasi terapi merupakan yang terbaik pendekatan (misalnya, cairan dengan atau tanpa vasopresor atau agen
inotropik), dan berapa lama rejimen harus dipertahankan selama periode pasca operasi.
Hindari Pendekatan Liberal Tradisional atau Volume tetap

Peneliti tidak menggunakan pendekatan liberal tradisional atau volume tetap untuk terapi cairan pada pasien yang
menjalani semua jenis operasi, karena strategi ini menghasilkan pemberian sejumlah besar larutan kristaloid, dengan
peningkatan insiden atau keparahan edema jaringan dan terkait dampak buruk.
Pendekatan fixed volume tradisional didasarkan pada perhitungan yang telah ditentukan yang mencakup pemberian
cairan untuk memperhitungkan defisit pra-operatif yang diduga, serta kehilangan darah dan urin intraoperatif. Selain itu, cairan
biasanya diberikan untuk mengkompensasi kehilangan cairan "ruang ketiga" non anatomik yang dihitung selama prosedur
bedah. Praktik ini tidak tepat, karena telah dipastikan bahwa kehilangan ruang ketiga seperti itu tidak ada.
Hindari Pendekatan Liberal Tradisional atau Volume tetap

Lebih lanjut, regimen volume tetap menentukan penggantian kehilangan darah awal dengan volume kristaloid yang tiga
kali lipat jumlah darah yang hilang. Misalnya, jika kehilangan darah diperkirakan 500 hingga 1000 mL, maka 1500 hingga 3000
mL kristaloid biasanya diberikan. Perhitungan ini tidak didukung oleh data yang tersedia. Sebaliknya, rasio volume yang
optimal untuk mengkompensasi kehilangan darah diperkirakan 1,5: 1,0 untuk kristaloid dan 1,0: 1,0 untuk koloid. Demikian
pula, volume besar cairan tidak perlu sebagai preloading sebelum blok neuraxial.
Hasil keseluruhan dari penggunaan perhitungan volume tetap tradisional adalah pemberian sejumlah besar larutan
kristaloid dan kemungkinan besar peningkatan edema jaringan perioperatif. Karena alasan ini, pendekatan semacam itu telah
ditinggalkan.
Simpulan dan Rekomendasi

Pemeliharaan perfusi jaringan dengan mempertahankan euvolemia adalah tujuan untuk pemantauan intraoperatif volume
cairan intravaskular dan pemberian terapi cairan intraoperatif.
Hipovolemia absolut atau relatif sering terjadi pada periode perioperatif karena dehidrasi sebelum operasi, vasodilatasi
yang disebabkan oleh obat anestesi dan adjuvan, dan perdarahan bedah. Penyebab paling umum dari edema jaringan
perioperatif adalah retensi cairan yang diberikan selama operasi.
Sementara parameter fisiologis seperti tekanan darah (BP), denyut jantung (SDM), tekanan vena sentral (CVP), dan output
urin (UO) dipantau selama operasi, pengurangan intraoperatif yang signifikan dalam perfusi jaringan mungkin tidak dikenali
bahkan dengan pemantauan terus menerus terhadap parameter statis ini.
Simpulan dan Rekomendasi

Pemantauan parameter hemodinamik pasien berdasarkan variasi pernafasan menggunakan penelusuran intraarterial
wave untuk analisis otomatis atau variasi tekanan nadi (PPV) yang diperkirakan secara manual atau dihitung secara manual,
variasi volume stroke (SVV), atau variasi tekanan sistolik (SPV), atau perkiraan volume langkah (SV) untuk menentukan
respons terhadap cairan bolus (biasanya diberikan dalam penambahan 250 mL). Alternatif lain adalah penggunaan
transesophageal echocardiography (TEE) untuk kenali keadaan hipovolemik dan hipervolemik dengan penilaian kualitatif
visual atau pengukuran kuantitatif ukuran rongga ventrikel kiri
Peneliti menyarankan penggunaan larutan elektrolit seimbang (balanced electrolyte) misalnya, Ringer laktat, Plasmalyte,
daripada normal salin atau koloid sebagai cairan intravena standar untuk mempertahankan atau mengganti volume
intravaskular pada pasien bedah.
Simpulan dan Rekomendasi

Peneliti mengganti kehilangan darah awal dengan kristaloid yang diberikan dalam volume yang 1,5 kali jumlah darah yang
hilang, atau koloid yang diberikan berdasarkan volume 1,0: 1,0, sampai ambang transfusi dipenuhi.
Untuk sebagian besar pasien dewasa yang menjalani prosedur bedah invasif minimal atau sedang dengan ambulasi dini
pasca operasi yang direncanakan, kami memberikan 1 hingga 2 L larutan elektrolit seimbang untuk memberikan hidrasi
intravaskular yang adekuat.
Untuk prosedur bedah invasif utama, kami menyarankan pendekatan restriktif (zerobalance) atau terapi goaldirected
(GDT) untuk terapi cairan, daripada pendekatan liberal tradisional atau fixedvolume. Kami memilih di antara strategi-strategi ini
berdasarkan kehilangan darah signifikan yang terantisipasi (misalnya,> 500 mL) dan atau pergeseran cairan perioperatif
signifikan lainnya.
Simpulan dan Rekomendasi

Pendekatan restriktif (zerobalance) terhadap terapi cairan hanya menggantikan cairan yang hilang selama prosedur.
Pendekatan GDT untuk terapi cairan memerlukan pemantauan invasif parameter hemodinamik dinamis (yaitu, kateter
intraarterial).
• Untuk sebagian besar pasien, kami menggunakan SPV yang diperkirakan secara visual dalam penelusuran gelombang
intraarterial untuk menentukan daya tanggap terhadap bolus cairan (biasanya 250 mL) (gambar 1).
• Untuk pasien berisiko tinggi yang menjalani prosedur bedah dengan perkiraan kehilangan darah> 1000 mL,
perpindahan cairan nonhemoragik yang signifikan, dan atau kemungkinan durasi operasi yang lama, peneliti biasanya memilih
perangkat yang tersedia secara komersial untuk menentukan respons terhadap tantangan cairan.