Manajemen Cairan Perioperatif Yang Diarahkan Pada

Tujuan Menggunakan Pemantauan Hemodinamik

Noninvasif Dalam Onkologi Ginekologi

PENDAHULUAN
Manajemen cairan intraoperatif penting untuk pencegahan
komplikasi peri- dan pasca operasi, morbiditas, dan mortalitas, terutama
dalam operasi onkologi ginekologi yang melibatkan reseksi multi-organ
untuk tumor. Pembedahan dapat menyebabkan kehilangan cairan yang
signifikan karena paparan udara peritoneal yang berkepanjangan,
kehilangan darah yang signifikan, dan drainase akut asites terkait tumor.
Drainase asites intraoperatif diikuti oleh berkurangnya cairan dalam
pembuluh, yang mungkin memerlukan pemberian cairan dalam jumlah
besar untuk penggantian. Saat merencanakan pengelolaan cairan, ahli
anestesi perlu memastikan aliran darah yang memadai untuk oksigenasi
jaringan yang memadai dan aman serta kapasitas curah jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik. Goal-Directed Fluid Management
(GDFM) mencakup evaluasi sensitivitas cairan dan fungsi jantung
menggunakan parameter dinamis dan statis untuk mengukur curah jantung
guna mengoptimalkan suplai oksigen ke jaringan selama operasi. Uji
coba terkontrol acak dan meta-analisis telah melaporkan hasil yang lebih
baik untuk GDFM dalam hal kerusakan organ, mortalitas, penyembuhan
luka, lama tinggal di rumah sakit, dan lama tinggal di ICU dibandingkan
dengan Liberal Fluid Management (LFM). Keunggulan GDFM
dibandingkan dengan LFM dan keuntungan finansial selanjutnya telah
menyebabkan GDFM direkomendasikan sebagai standar perawatan oleh
sejumlah besar komunitas ilmiah dan dimasukkan dalam
pedoman pengobatan. Pasien yang menjalani operasi onkologi ginekologi
rentan terhadap perpindahan cairan dan kehilangan darah yang
signifikan dan oleh karena itu berisiko mengalami hipovolemia,
hipoperfusi organ akhir, dan hasil pasca operasi yang merugikan.
Meskipun GDFM telah sering diselidiki pada pasien yang menjalani
operasi perut besar, jarang diselidiki pada pasien yang menjalani operasi
ginekologi besar. Selain itu, penipisan volume intravaskular dan
perdarahan akut merupakan masalah penting dalam kasus onkologi
ginekologi. Dalam kasus ini, manajemen GDFM perioperatif dengan
prosedur terapeutik minimal sangat penting. Oleh karena itu, dalam
penelitian ini, kami menyelidiki efek GDFM pada morbiditas
hemodinamik menggunakan PVI dan menyelidiki efek GDFM pada
mortalitas.

METODE
Desain studi dan populasi
Studi prospektif ini dilakukan antara Mei 2019 dan Desember 2019
di Klinik Onkologi Ginekologi Rumah Sakit Pelatihan dan Penelitian
Universitas Ilmu Kesehatan Istanbul Bakirkoy Dr. Sadi Konuk. Seratus
dua puluh tujuh pasien dewasa dengan status fisik American Society of
Anesthesiologists (ASA) dengan presentasi II−III untuk operasi onkologi
perut besar (durasi yang diharapkan ≥2 jam) dievaluasi. Kriteria eksklusi
adalah sebagai berikut: pasien di bawah 18 tahun, Indeks Massa Tubuh
(BMI) ≥35 kg.m-2, operasi laparoskopi, penyakit arteri perifer, penyakit
paru obstruktif kronik, sindrom apnea tidur obstruktif, aritmia, gagal ginjal
atau hati lanjut, gagal jantung dekompensasi (fraksi ejeksi <30%), dan
tidak dapat mentolerir volume tidal 8 mL.kg-1dalam ventilasi mekanis
(untuk keakuratan Indeks Variabilitas Pleth). Dua puluh tiga pasien yang
memenuhi kriteria eksklusi dikeluarkan dari penelitian. Sebanyak 104
pasien, termasuk 56 pasien dengan kanker endometrium dan 48 pasien
dengan kanker ovarium, yang memenuhi kriteria inklusi diikutsertakan
dalam penelitian
Studi ini direncanakan sesuai dengan revisi Deklarasi
Helsinki Brasil tahun 2013. Semua pasien menandatangani formulir
informed consent. Studi ini diberikan persetujuan etik oleh komite etik
lokal (2019\152) dan terdaftar sebagai uji klinis (NCT03956901). Dengan
asumsi alfa 0,05, pangkat 0,80, dan konsisten dengan laporan
sebelumnya7dengan tingkat komplikasi 10% lebih rendah pada kelompok
GDFM, perkiraan ukuran sampel setidaknya 50 pasien pada kedua
kelompok protokol. Usia dan indeks massa tubuh dievaluasi sebagai
pembaur potensial. Menurut hal ini, pasien secara buta ditugaskan untuk
terapi cairan yang ditargetkan atau cabang terapi cairan liberal dengan
analisis pengacakan stratifikasi komputer dengan rasio 1:1 dalam program
STATA (StataCorp LLC, Texas, USA). Ahli anestesi tidak buta
terhadap tugas kelompok. Namun, pasien, ahli bedah, PACU dan perawat
bedah, dan mereka yang memberikan analisis data dibutakan. Data pasien
diperoleh dengan menyimpannya di kartu memori monitor di akhir kasing.

Inisiasi Anestesi
Pendekatan anestesi adalah standar untuk semua pasien. Pasien
diperbolehkan asupan cairan bening hingga 2 jam dan asupan makanan
padat hingga 6 jam sebelum operasi. Di ruang operasi, detak jantung,
saturasi oksigen, Tekanan Vena Sentral (CVP), dan pengukuran tekanan
arteri invasif dan noninvasif dilakukan dengan monitor Datex S/5 (Datex
Ohmeda-, GE Healthcare, Chicago, IL, AS). Pada kelompok GDFM,
responsivitas cairan hemodinamik dicapai dengan pemantauan Pleth
Variability Index (PVI) dengan sensor jari (di lengan tanpa kanulasi arteri
invasif, menggunakan probe jari dari 4thjari dan ditutup dengan cara
buram) (Masimo Corporation, Radikal 7, USA). Akses vaskular dibuka
dengan kateter 16−18G untuk semua pasien. Sebelum induksi anestesi,
0,03 mg.kg-1midazolam diberikan, dan kateter epidural dimasukkan untuk
analgesia pasca operasi. Tidak ada obat yang diberikan kepada pasien
melalui epidural intraoperatif kateter. Semua pasien memiliki jalur arteri
untuk pemantauan gas darah arteri. Setelah induksi anestesi dengan
1mg.kg-1fentanil dan 2 −3 mg.kg-1propofol, pasien dikurasi dengan 0,6
mg.kg-1 rocuronium dan terhubung ke ventilator. Ventilasi mekanis
diatur ke mode kontrol volume dengan I:E 1:2, volume tidal 8 mL.kg-
1berat badan ideal, dan frekuensi pernafasan disesuaikan dengan end-tidal
CO2(ECO235−45 mmHg). Ventilasi mekanis dipertahankan dengan laju
aliran gas segar 3 L.min-1 dengan oksigen 40%. Anestesi dipertahankan
dengan 1 MAC sevoflurane, 0,01−0,2mg.kg-1.min-1infus remifentanil,
dan rocuronium sesuai kebutuhan.
Management cairan perioperatif
Aplikasi LFM
Bolus cairan kristaloid (larutan laktat Ringer) sebanyak 500 mL diinfuskan
bersama dengan induksi anestesi, diikuti dengan infus pemeliharaan 4−8
mL.kg-1.h-1 Terapi cairan pemeliharaan dilanjutkan pada pasien dengan
MAP > 65 mmHg. Jika Mean Arterial Pressure (MAP) < 65 mmHg,
pasien diberikan bolus 250 mL larutan kristaloid dan 1-2mg bolus
Norepinefrin (NE). Setelah itu, MAP diikuti dengan interval 5 menit. Jika
MAP masih <65 mmHg setelah pengukuran selanjutnya, pasien diberikan
250 mL larutan kristaloid. Dalam melanjutkan tindak lanjut hemodinamik,
jika MAP <65 mmHg meskipun tantangan cairan mini, NE 0,1−1mg.kg-
1.min-1(dari larutan pada konsentrasi 0,08 mg.mL-1) infus dimulai dan
MAP disesuaikan menjadi > 65 mmHg.
Aplikasi GDFM
Bolus cairan kristaloid (larutan laktat Ringer) sebanyak 500 mL diinfuskan
bersamaan dengan induksi anestesi, dilanjutkan dengan 2 mL.kg-1infus
cairan kristaloid. Jika PVI < 13% dan MAP > 65 mmHg, infus cairan
pasien dilanjutkan dengan dosis yang disesuaikan. Jika PVI adalah <13%
dan MAP <65 mmHg, infus cairan dilanjutkan, dan 1−2mg bolus
NE diberikan. Mirip dengan LFM kelompok, MAP diikuti pada interval 5
menit. Jika PVI adalah <13% dan MAP adalah <65 mmHg setelah
pengukuran selanjutnya, dosis ulang NE bolus diberikan. Dalam
pengukuran berulang, infus NE 0,1−1mg.kg-1. min-1(dari larutan dengan
konsentrasi 0,08 mg. mL-1) dimulai pada pasien dengan MAP <65 mmHg.
Jika PVI > 13% dan MAP < 65 mmHg, pasien diberikan bolus cairan
kristaloid 250 mL. Jika MAP <65 mmHg bertahan, 1−2mg bolus NE
diberikan. Jika PVI > 13% dan MAP < 65 mmHg pada pengukuran
selanjutnya, 250 mL bolus kristaloid diulangi untuk terakhir kalinya. Infus
NE 0,1−1mg.kg-1.min-1(0,08 mg.mL-1 larutan) dimulai pada pasien
dengan MAP <65 mmHg pada pengukuran berulang, dan infus cairan
dilanjutkan sampai PVI <13%. Total cairan yang diberikan dicatat.
Pada pasien dengan perdarahan, jika gas darah arteri, target konsentrasi
hemoglobin dalam rentang target (7−9 g.dL -1), dan PVI > 13%, mereka
menerima suspensi eritrosit.8Jika lebih dari 1.000 mL cairan asites disedot
pada pasien dengan asites pada kelompok GDFM, untuk mempertahankan
tekanan onkotik, 1−2 unit Fresh Frozen Plasma (FFP) atau 20% albumin
manusia pada 3 mL.kg-1digunakan menargetkan PVI <13%.9Pada
kelompok LFM, jumlah FFP dan albumin ditentukan berdasarkan MAP,
adanya takikardia, dan temuan keluaran urin. Pada kelompok ini, pilihan
antara menggunakan kristaloid seimbang atau koloid (albumin 100 mL)
diserahkan kepada ahli anestesi yang merawat. Setelah stabilisasi
hemodinamik perioperatif, kami mencatat PVI, nilai gas darah, kehilangan
darah perioperatif, dan jumlah cairan yang diberikan pada T0 (15 menit
setelah induksi anestesi), T1 (jam 1), T2 (jam 2), dan setelah ekstubasi.
 Pada akhir operasi, pasien dinilai untuk memutuskan antara
ekstubasi atau masuk ke ICU berdasarkan temuan hemodinamik. Infus NE
dievaluasi dan diputuskan dengan mempertimbangkan ketidakstabilan
hemodinamik yang sedang berlangsung, gangguan pernapasan, transfusi
darah masif, dan komorbiditas tambahan (diabetes yang tidak terkontrol,
hipertensi yang tidak terkontrol) untuk masuk ICU. pasca operasi 24thjam,
kami mencatat demam, kreatinin, lama tinggal di ICU, dan lama tinggal di
rumah sakit (lama tinggal di rumah sakit didefinisikan sebagai tindak
lanjut pasca operasi di tempat tidur sampai keluar). Para pasien dihubungi
melalui telepon pada hari ke-30 pasca operasi untuk memastikan
kelangsungan hidup.

Analisis Statistik
Data dianalisis menggunakan SPSS 20 for Windows (IBM Corp.,
Armonk, NY, USA). Distribusi normal data dievaluasi dengan uji
Kolmogorov Smirnov. Variabel yang terdistribusi normal disajikan
sebagai rata-rata§standar deviasi sedangkan variabel yang tidak
terdistribusi normal disajikan sebagai median (min −max). Variabel
kategori disajikan sebagai angka dan persentase. Kami menggunakan
Siswa t-uji untuk perbandingan antarkelompok dari variabel yang
berdistribusi normal dan uji Mann-Whitney U untuk perbandingan
antarkelompok dari variabel yang tidak berdistribusi normal. Tes eksak
Chi-Square dan Fisher digunakan untuk perbandingan variabel kategori
antarkelompok. Perubahan temuan laboratorium sebelum dan sesudah
operasi dievaluasi menggunakan Generalized Linear Mixed Model
(GLMM) untuk analisis data longitudinal dengan pengukuran berulang
untuk semua pasien dan kedua kelompok (GDFM dan LFM). Nilai darip <
0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
Usia rata-rata subjek adalah 57,1§12,3 tahun, dan 66,3% (n = 69) adalah
ASA II. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam hal
karakteristik demografi dan temuan klinis dan laboratorium pra operasi..
menyajikan data yang relevan secara rinci. Jumlah rata-rata larutan
kristaloid (2000 vs. 2700; p <0,001) dan median total volume cairan (2260
vs. 3200; p <0,001) lebih rendah pada kelompok GDFM dibandingkan
dengan kelompok LFM. Temuan klinis perioperatif lainnya tidak berbeda
secara signifikan untuk kelompok GDFM dan LFM.
Rata-rata Denyut Jantung (HR), MAP rata-rata, dan kadar laktat
serum rata-rata serupa untuk kedua kelompok pada T0 dan T1,
sedangkan mereka lebih tinggi pada kelompok LFM pada T2.
Temuan laboratorium perioperatif lainnya tidak berbeda secara
signifikan untuk kedua kelompok. Penurunan HR rata-rata dan MAP rata-
rata serta peningkatan kadar laktat median dan kelebihan basa median
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok LFM. Perubahan parameter
laboratorium perioperatif lainnya tidak berbeda secara signifikan.
Ketika hemoglobin rata-rata pra operasi dan pasca operasi,
albumin rata-rata, dan tingkat kreatinin rata-rata dibandingkan,
dan perubahan yang diamati serupa pada kelompok GDFM dan
LFM.
Temuan pasca operasi ditampilkan secara rinci. Tingkat rawat inap
di ICU (7,8% vs 28,3%;p =0,010), tingkat pasien dengan komorbiditas di
ICU (2% vs 17%; p =0,024), dan tingkat komplikasi (17,6% vs 35,8%; p
=0,047) lebih rendah pada kelompok GDFM dibandingkan dengan
kelompok LFM. Peristiwa pasca operasi lainnya dan hasil
kematian tidak berbeda secara statistik.

DISKUSI
Dalam kohort pasien bedah onkologi ginekologi ini, kami menerapkan
protokol manajemen hemodinamik dan statis yang dipandu analisis
kontur nadi. Kami menemukan bahwa GDFM menyediakan oksigenasi
jaringan yang menguntungkan (seperti nilai laktat serum yang stabil) dan
mengurangi jumlah pemberian cairan perioperatif karena efek
hemodinamiknya (seperti MAP yang stabil) dibandingkan dengan LFM,
dan GDFM dikaitkan dengan penurunan penerimaan ICU dan komplikasi
pasca operasi. Pemberian cairan pra operasi yang berlebihan pada
pembedahan abdomen dan toraks mayor berhubungan dengan
komplikasi pasca operasi. Manajemen cairan yang bebas dan
restriktif telah terbukti berbahaya bagi pasien bedah berisiko tinggi
karena risiko hipovolemia.10Oleh karena itu, untuk kemungkinan
pembatasan dan personalisasi pemberian cairan yang aman pada
pasien bedah berisiko tinggi, GDFM direkomendasikan sebagai
standar perawatan dalam pedoman yang relevan
Terapi cairan yang diarahkan pada tujuan menunjukkan bahwa
mengurangi pemberian cairan ketika target hemodinamik terpenuhi
dapat membantu menghindari penggantian cairan yang tidak adekuat.11
Hasil kami konsisten dengan literatur. Dalam penelitian kami, kami
memberikan larutan kristaloid kepada semua pasien, tetapi jumlah
larutan kristaloid yang diberikan lebih rendah pada kelompok GDFM
dibandingkan dengan kelompok LFM. Penggunaan larutan kristaloid saja
dapat menyebabkan penggantian cairan intravena yang tidak adekuat
dan pemuatan cairan iatrogenik,12yang dapat menempatkan pasien
pada risiko. Selain itu, metode GDFM dapat mengurangi risiko edema
jaringan akibat pemberian cairan kristaloid yang berlebihan. Pada saat
yang sama, proporsi pasien yang diberikan larutan koloid dan FFP dalam
LFM kelompok sebagian lebih tinggi dari kelompok GDFM. Situasi ini
mendukung perlunya penggantian cairan lebih banyak untuk
memberikan stabilitas hemodinamik pada kelompok LFM,
sejalan dengan literatur. Selain itu, meskipun proporsi pasien
dengan cairan asites serupa pada kedua kelompok, pasien ini
berhubungan dengan setengah dari pasien yang diberikan
larutan koloid dan FFP. Transfusi FFP pada pasien dengan asites
ganas dapat membantu mengembalikan stabilitas hemodinamik.
Variabel dinamis berdasarkan perubahan curah jantung yang
diinduksi ventilasi membantu memprediksi respons cairan. Intervensi
tepat waktu berdasarkan kebutuhan individu pasien dapat mencegah
hipotensi dan ketidakseimbangan hemodinamik. Variasi tekanan nadi
arteri dikutip sebagai salah satu variabel dinamis yang paling berguna
dalam memandu penggantian volume. Dalam penelitian kami, penurunan
MAP dan HR perioperatif secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
LFM dibandingkan dengan kelompok GDFM. Manfaat GDFM dapat
dikaitkan dengan pemberian cairan pada waktu yang tepat, membantu
menghindari hipovolemia dan hipoperfusi. Keuntungan lain dari protokol
GDFM adalah menggunakan NE sebagai intervensi lini pertama untuk
hipotensi, terlepas dari variasi volume sekuncup.
Dalam penelitian kami, tingkat penggunaan norepinefrin
komparatif adalah sekitar 1:3 untuk kelompok GDFM dan LFM,
meskipun temuan ini tidak signifikan secara statistik. Temuan ini
mendukung gagasan bahwa risiko hipotensi lebih rendah untuk
GDFM, dan pasien cenderung tidak memerlukan intervensi NE.
Hasil perfusi jaringan perioperatif dari GDFM lebih unggul
daripada pendekatan LFM. Ketika suplai oksigen tidak mencukupi,
piruvat tidak dapat memasuki siklus Krebs dan dialihkan menjadi
laktat. Oleh karena itu, kadar laktat serum mencerminkan
metabolisme seluler anaerob yang dihasilkan dari hipoksia jaringan.
19Kadar laktat serum meningkat ketika suplai oksigen tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Hipoperfusi
laten tanpa gejala klinis syok meningkatkan kadar laktat serum.20Ini
adalah parameter yang solid untuk penilaian perfusi oksigen yang
tidak memadai. Dalam penelitian kami, kadar laktat serum tidak
berubah pada kelompok GDFM tetapi meningkat pada kelompok
LFM. Lupa dkk.16menunjukkan bahwa GDFM dengan PVI diterapkan
selama operasi perut besar dikaitkan dengan tingkat laktat yang
lebih rendah dan bahwa pasien ini memerlukan pemberian cairan
kristaloid yang jauh lebih sedikit. Hasil kohort pasien kami yang
menjalani operasi onkologi ginekologi menunjukkan bahwa GDFM
lebih unggul daripada LFM seperti yang ditunjukkan oleh kadar
laktat serum yang lebih stabil dan penggantian cairan yang lebih
sedikit.
Morbiditas dan mortalitas secara signifikan lebih tinggi pada
pasien yang menjalani operasi berisiko tinggi. Sebagian besar pasien ini
mengalami dehidrasi yang signifikan secara klinis sebelum operasi, dan
pasien kehilangan volume cairan yang bervariasi selama operasi. Volume
intravaskular yang tidak mencukupi mengurangi volume nadi dan curah
jantung, menghasilkan perfusi jaringan dan organ yang tidak memadai.
Hal ini dapat mengakibatkan perkembangan komplikasi serius, rawat
inap jangka panjang, dan tanpa intervensi yang tepat, bahkan kematian.
Untuk alasan ini, terapi cairan intraoperatif penting baik untuk
pengawasan maupun untuk mencegah komplikasi pasca operasi. Dalam
penelitian kami, tingkat masuk ICU dan komplikasi lebih rendah pada
kelompok GDFM, konsisten dengan literatur.2,10,12,21Juga, tingkat
komplikasi dari kelompok LFM hampir dua kali lipat dari kelompok
GDFM. Dalam penelitian kami, distribusi pasien dengan infeksi luka pada
kelompok LFM dan GDFM serupa. Hal ini sesuai dengan kesimpulan
dalam meta-analisis bahwa hidrasi komplementer saja
tidak mempengaruhi tingkat infeksi luka, terlepas dari tujuan
hemodinamik tertentu.22Namun, ketika jumlah cairan perioperatif
ditujukan untuk meningkatkan tekanan oksigen subkutan, sejumlah
besar kolagen dalam penyembuhan luka telah diamati.23Secara
khusus, kebocoran anastomosis, edema paru, dan striktur uretra
diamati hanya pada kelompok LFM. Sebuah studi baru-baru ini
menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan protokol
pemberian cairan restriktif yang tidak dipandu memiliki risiko lebih
tinggi mengalami cedera ginjal akut pasca operasi dan hal ini
dikaitkan dengan output urin intraoperatif yang lebih rendah.
Penggantian cairan IV dalam jumlah besar dapat memperburuk
kebocoran kapiler yang terkait dengan respons inflamasi sistemik
terhadap pembedahan dan dapat berkontribusi pada perkembangan edema
anastomosis usus. Oleh karena itu, komplikasi yang diamati hanya pada
kelompok LFM mungkin disebabkan oleh perfusi mukosa yang tidak
stabil akibat terapi cairan yang tidak stabil. Namun, dalam penelitian kami,
distribusi jenis komplikasi yang ditentukan pada kedua kelompok tidak
berbeda secara signifikan. Dalam penelitian kami, tingkat komplikasi pada
kelompok GDFM konsisten dengan aplikasi GDFM yang disajikan dalam
kohort bedah ginekologi serupa. Satu pasien meninggal selama 30 hari
tindak lanjut. Pasien ini dalam kelompok LFM dan meninggal karena
komplikasi ileus pasca operasi. Ileus pasca operasi adalah komplikasi
umum dari operasi intra-abdominal. Namun, disarankan bahwa terapi
cairan yang ditargetkan mungkin bukan strategi yang efektif dalam
mengurangi risiko ileus pasca operasi. Juga, tindak lanjut jangka panjang
mungkin akan mengubah tingkat kematian pasca operasi.
Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah jumlah pasien yang
relatif kecil dan hasilnya didasarkan pada pengalaman satu pusat. Selain
itu, kami hanya mengevaluasi hasil kelangsungan hidup jangka pendek 30
hari. Keterbatasan penting lainnya adalah indikasi perawatan intensif
karena komorbiditas pra operasi pasien. Tingkat rawat inap ICU yang
lebih tinggi diamati terutama pada kelompok LFM mungkin karena
komorbiditas termasuk indikasi ICU. Di sisi lain, tingkat BMI sedikit lebih
tinggi pada kelompok LFM. Dalam penelitian kami, menghitung volume
tidal berdasarkan berat badan ideal, tepat untuk mengecualikan pasien
dengan BMI yang sangat tinggi. Berbagai perubahan metabolisme dan
neurohormonal yang umumnya terkait dengan kelebihan berat badan atau
obesitas mungkin berkontribusi terhadap kelainan morfologi dan fungsi
jantung.30Salah satu batasan penting dari penelitian kami adalah relaksasi
otot tidak dipantau. Kami menggunakan
rocuronium sebagai pelemas otot pada pasien kami. Pemantauan dan
pemeliharaan kelumpuhan otot tingkat konstan dapat meminimalkan
kemungkinan bahwa kontraksi otot mempengaruhi mekanika paru-paru.
Kami menyimpulkan bahwa penggunaan klinis GDFM dalam
operasi onkologi ginekologi bermanfaat untuk membatasi jumlah
larutan kristaloid yang diberikan secara intraoperatif tanpa
menyebabkan hipovolemia, hipotensi, atau peningkatan laktat
serum. Ini mungkin terkait dengan pemulihan fungsi usus yang
cepat, penyembuhan luka, dan pengurangan masuk ICU, lama
tinggal di rumah sakit, dan tingkat komplikasi.