BAB I

BAHAN DAN CARA

A Sumber dan Judul

Artikel ini diambil dari PLOS ONE dengan judul Effect of Topical
Tranexamic Acid on Bleeding and Quality of Surgical Field during Functional
Endoscopic Sinus Surgery in Patients with Chronic Rhinosinusitis: A Triple Blind
Randomized Clinical Trial. Tanggal 2 Oktober 2016.

B. Penulis
Artikel ini ditulis oleh Javaneh Jahanshahi, Farnaz Hashemian, Sara Pazira,
Mohammad Hossein Bakhshaei, Farhad Farahani, Ruholah Abasi, Jalal Poorolajal.

C. Abstrak
1. Latar Belakang
Pendarahan selama bedah sinus endoskopi masih merupakan tantangan
bagi ahli bedah dan ahli anestesi. Meskipun kehilangan darah yang luas jarang
terjadi selama bedah endoskopi. Alasannya adalah bahwa perdarahan sedikit
dapat mendistorsi pandangan endoskopi dan meningkatkan terjadinya
komplikasi, termasuk kebutaan, diplopia, kerusakan pada arteri karotis interna,
durasi operasi yang panjang, atau bahkan operasi tidak meyakinkan.
Beberapa teknik telah diusulkan untuk meningkatkan bidang bedah
sinus endoskopi fungsional (FESS). Diathermy dapat menyebabkan kerusakan
mukosa lokal dan pendarahan tertunda. Menggunakan vasokontriksi topikal
dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik terutama pada pasien dengan
riwayat hipertensi atau penyakit jantung iskemik. Hipotensi induksi
menunjukkan pasien dengan obat anestesi lebih dan karenanya risiko yang lebih
tinggi dari potensi efek samping. Namun tak satu pun dari metode ini menjamin
bidang bedah yang diinginkan tanpa perdarahan. Oleh karena itu, peneliti
bekerja pada metode yang lebih efektif dan aman untuk mengurangi perdarahan
dan karenanya untuk meningkatkan bidang bedah sinus endoskopik.
Aktivasi fibrinolisis selama dan setelah operasi adalah fenomena yang
terkenal. Banyak mekanisme yang terkait dengan gangguan koagulasi, seperti
trauma bedah, kehilangan darah dan konsumsi faktor koagulasi dan trombosit,
menggunakan kristaloid dan koloid yang diberikan selama dan setelah operasi,
hipotermia, asidosis, benda asing, dan lain-lain. Dalam studi terbaru, infus
sistemik obat anti-fibrinolytic telah digunakan untuk mengurangi perdarahan
dalam berbagai bentuk operasi seperti terutama bedah ortopedi adeno-
tonsilektomi, dan bedah sinus endoskopi.
Asam traneksamat (TXA) adalah agen antifibrinolitik sintetis yang
berikatan dengan bagian ikatan lisin dari plasmin dan plasminogen. Tingkat
kejenuhan situs mengikat menyebabkan pemisahan plasminogen dari
permukaan fibrin dangkal dan mencegah fibrinolisis. Prosedur bedah dapat
menyebabkan kerusakan jaringan yang cukup besar dan karenanya memicu
pelepasan enzim, seperti aktivator plasminogen jaringan yang mengubah
plasminogen menjadi plasmin dan mengaktifkan proses fibrinolisis. TXA dapat
mencegah aktivitas fibrinolisis dengan menghambat aktivitas enzim ini.
Infus sistemik dari TXA dikaitkan dengan beberapa potensi efek
samping seperti mual, muntah, diare, dermatitis alergi, pusing, hipotensi,
kejang, gangguan penglihatan, achromatopsia (gangguan penglihatan warna),
dan acara khususnya tromboemboli. Beberapa penelitian telah dilakukan pada
topikal TXA dalam berbagai jenis operasi tetapi tidak ada penyerapan atau efek
samping sistemik telah dilaporkan.
Untuk saat ini, uji coba terbatas telah meneliti efek dari TXA pada
pengurangan perdarahan pada FESS. Tidak ada konsensus tentang khasiat TXA
dan dosis efektif dalam mengurangi perdarahan.
2. Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk menilai efek topikal dari TXA pada
perdarahan dan peningkatan bidang bedah selama Functional Endoscopic Sinus
Surgery (FESS) pada pasien dengan sinusitis kronis dengan atau tanpa
poliposis.
3. Metode dan Bahan
Protokol untuk percobaan ini dan mendukung CONSORT checklist
yang tersedia sebagai informasi pendukung; lihat Checklist S1 dan Protokol S1.
Penelitian klinis Triple Blind ini secara acak dilakukan di Rumah Sakit
Beasat, dengan Fakultas Kedokteran Universitas Hamadan, di bagian Iran barat,
dari bulan April sampai November 2013. Semua pasien yang terdaftar secara
sukarela dan memberikan persetujuan tertulis. Komite etika universitas
menyetujui prosedur persetujuan dan seluruh perobaan.
Para pasien yang memenuhi syarat dengan sinusitis kronis dengan atau
tanpa poliposis yang disebut Telinga-Hidung-Tenggorokan klinik dari Rumah
Sakit Beasat yang terdaftar jika mereka memiliki kriteria sebagai berikut: (a)
menjadi calon FESS berdasarkan kriteria AAO-HNS; (b) usia 18 sampai 60
tahun; (c) hemoglobin> 10 mg / dl; . (d) waktu pembekuan normal (CT), waktu
perdarahan(BT), rasio normal internasional (NR), waktu protrombin (PT),
waktu tromboplastin parsial (PTT) dalam batas normal. Para pasien dengan
kriteria sebagai berikut dikeluarkan dari sidang: (a) memiliki diatesis
perdarahan seperti hemop (b) trombosis; (c) gagal ginjal akut atau kronis; (d)
menggunakan heparin selama 48 jam sebelum operasi; (e) menggunakan aspirin
selama empat belas hari sebelum operasi, alergi terhadap TXA; (g) sirosis; (h)
penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes, dan gagal jantung; (i) kehamilan;(j)
buta warna; (k) memiliki stent jantung;(l) memiliki tumor hidung.
Para pasien pada kelompok intervensi menerima tiga pledgets
direndam dengan TXA 5% dan fenilefrin 0,5% selama 10 menit di setiap
rongga hidung sebelum operasi. Pasien dalam kelompok kontrol menerima tiga
bantalan direndam hanya dengan phenylephrine 0,5% selama 10 menit di setiap
rongga hidung sebelum operasi. Kami tidak menggunakan agen topikal lain
selama operasi sinus untuk meningkatkan hemostasis.
Hasil utamanya adalah: (a) kualitas bidang bedah pada 15, 30, dan 45
menit setelah dimulainya menggunakan tingkat Boezaart dengan 0-5 skor; dan
(b) perdarahan pada 15, 30, dan 45 menit setelah dimulainya operasi
menggunakan darah yang terkumpul di dalam suction hisap setelah mengurangi
jumlah normal saline yang digunakan untuk mencuci dan pengukuran berat
nasofaring dan mengkonversi berat darah dalam ml. Hasil sekunder yang
diperhatikan termasuk potensi efek samping dari dari TXA seperti: a) mual; (b)
muntah (c) dan gangguan warna 24 jam setelah operasi dan tiga hari kemudian.
Sebelum operasi, CT scan dari sinus paranasal sudah dilakukan
sebelum operasi. Selain itu, untuk pasien dengan poliposis, grading endoskopi
sudah dilakukan. Para pasien dengan polip menerima kortikosteroid oral
dengan jenis yang sama dan dosis selama 10 hari sebelum operasi untuk
mengurangi peradangan poliposis dan karenanya mencegah perdarahan masif.
Mengingat kedalaman anestesi dan obat bius pada perdarahan, semua
pasien yang dirawat di bawah anestesi umum dengan metode yang sama. Untuk
tujuan ini, pasien dipantau oleh elektrokardiografi dan pulse oksimetri. Tekanan
darah pasien diukur setiap tiga menit. Setelah premedikasi dengan fentanyl 0,1
ml / kg dan midazolam 0,05-0,1 ml / kg, induksi anestesi umum dilakukan
dengan lidokain 0,5 mg / kg dan propofol 2 mg / kg dan 0,5 g / kg dan
kemudian intubasi dilakukan dengan tube endotrakeal tepat. Setelah kepala
posisi pada tingkat 30 derajat, pasien sudah siap untuk operasi. Semua pasien
ditempatkan dan dipertahankan pada posisi yang sama sepanjang operasi.
Anestesi umum dilanjutkan O2 dan N2O dan infus propofol 1.5-4.5mg/kg/hr
untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata antara 70 sampai 80 mmHg.
Pemeliharaan dosis atracurium diulang setiap 20 menit. Selama operasi, ringer
laktat diberikan sesuai dengan jumlah kehilangan darah dan berat badan pasien.
Kualitas bidang bedah berdasarkan kategori Boezaart grading (Tabel 1)
Alimian et al melakukan uji coba klinis dan meneliti efek intravena
TXA pada kehilangan darah dan kualitas bidang bedah selama operasi sinus
endoskopik. Berdasarkan hasil percobaan, skor perdarahan di intervensi dan
kelompok kontrol adalah masing-masing 14,3% dan 42,9%. Berdasarkan hasil
ini, kami mencapai sampel 30 untuk masing-masing kelompok dan total sampel
60, tingkat signifikan 95%, dan kekuatan statistik 80%.
Para pasien yang memenuhi syarat secara acak ditugaskan untuk
intervensi dan kelompok kontrol menggunakan metode saldo blok pengacakan.
Untuk tujuan ini, kami menyiapkan enam lembar kertas, menulis di tiga lembar
I untuk Intervensi dan tiga lembar C untuk grup kontrol. Kertas lembar
dikumpulkan, ditempatkan dalam sebuah wadah, secara acak ditarik keluar satu
per satu untuk setiap pasien tanpa penggantian sampai semua enam lembar
ditarik. Enam lembar kertas kemudian ditempatkan kembali ke dalam wadah
dan tindakan ini diulang sampai ukuran sampel 60 tercapai.
Alokasi acak dilakukan oleh penduduk dari operasi yang merupakan
koordinator kelompok percobaan. dengan demikian, dokter bedah, yang
mengevaluasi efek dari intervensi, tidak menyadari obat diberikan. Analis
statistik tidak menyadari kelompok percobaan, baik sampai data dianalisis dan
label yang diterjemahkan. Para pasien yang sadar selama operasi dan dengan
demikian, mereka tidak tahu tentang jenis intervensi yang mereka terima.
Dengan demikian sidang dijalankan sebagai desain buta tiga. T-test digunakan
untuk analisis variabel kontinyu dan uji chi-square dan Fisher yang tepat tes
untuk variabel nominal. Semua analisa statistik dilakukan pada tingkat
signifikansi 0,05 menggunakan software Stata versi 11 (StataCorp, College
Station, TX, USA)
4. Hasil
Kualitas pada kelompok intervensi di bidang bedah dibandingkan
dengan kelompok kontrol secara signifikan lebih baik dalam kuartal pertama
(P = 0,002) dan kuartal kedua (P = 0,003) tetapi tidak pada kuartal ke tiga (P
= 0,163). Selain itu, jumlah perdarahan jauh lebih sedikit selama seluruh
periode pada kelompok kontrol (P = 0,001).
5. Kesimpulan
Asam traneksamat efisien dapat mengurangi perdarahan dan
meningkatkan bidang bedah di FESS pada pasien dengan rhinosinusitis.
Berdasarkan penemuan ini, asam traneksamat (TXA) topikal mungkin
metode yang berguna untuk diberikan di bidang bedah yang cocok selama 30
menit pertama setelah digunakan. Namun uji coba tambahan harus dilakukan
untuk mengeksprolasi keberhasilan asam traneksamat dalam subkelompok
yang berbeda dari pasien dengan atau tanpa poliposis.
 BAB II
PEMBAHASAN

Jurnal Effect of Topical Tranexamic Acid on Bleeding and Quality of

Surgical Field during Functional Endoscopic Sinus Surgery in Patients with Chronic
Rhinosinusitis: A Triple Blind Randomized Clinical Trial dikritisi sesuai dengan
pedoman epidemiologi klinik. Epidemiologi klinik merupakan penerapan prinsip-
prinsip dan metode epidemiologi untuk masalah-masalah dalam ilmu kedokteran
klinik. Tujuan dari epidemiologi klinik yaitu untuk menggunakan metode
epidemiologi dalam observasi klinik dan interpretasi yang mengacu pada suatu
kesimpulan yang tepat berdasarkan dasar ilmiah, sehingga bisa menghasilkan
kesimpulan yang sahih dalam pengelolan pasien.

1. Kritisi jurnal dari sudut pandang epidemiologi klinik.

a. Desain penelitian apakah yang digunakan?
Studi eksperimental dengan teknik randomisasi dengan penyamaran
(Blinding) Triple blind standart yang telah disepakati/CONSORT (Consolidated
Standarts of Reporting Trial)
b. Apakah desain studi yang digunakan cukup kuat?
Cukup kuat, karena berada 1 level dibawah dengan RCT (Randomized
Control Trial).
c. Manakah populasi target, populasi terjangkau, dan sampel pada
penelitian?
1. Populasi target
Semua pasien usia 18-60 tahun.
2. Populasi terjangkau
Semua pasien usia 18-60 tahun yang memenuhi kriteria restriksi.

3. Sampel
60 pasien dengan 24 perempuan dan 36 pria yang memenuhi kriteria retriksi.
Kriteria inklusi :
Menjadi calon FESS berdasarkan kriteria AAO-HNS
Usia 18 sampai 60 tahun
 Hemoglobin > 10 mg / dl
Waktu pembekuan normal (CT), waktu perdarahan(BT), rasio normal
internasional (NR), waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial
(PTT) dalam batas normal
Kriteria eksklusi :
Memiliki diatesis perdarahan seperti hemop
Trombosis
Gagal ginjal akut atau kronis
Menggunakan heparin selama 48 jam sebelum operasi
Menggunakan aspirin selama empat belas hari sebelum operasi, alergi
terhadap TXA
Sirosis
Penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes, dan gagal jantung
Kehamilan
Buta warna
Memiliki stent jantung
Memiliki tumor hidung.
d. Apakah ada hubungan yang bermakna secara statistik?
Ada, berdasar karakteristik demografi dan klinis intervensi dan
kelompok kontrol adalah serupa dengan tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik. Kualitas bidang bedah berdasarkan grading Boezaart dalam dua
kelompok di 15, 30 dan 45 menit setelah dimulainya operasi diberikan

e. Apakah hubungan yang diteliti konsisten dengan peneliti lain?

Ya. Efek pemberian asam traneksamat telah dinilai dalam sejumlah
studi klinis. Dimana, penelitian yang juga dilakukan oleh Jabalameli et al ini
juga menunjukkan hasil yang signifikan dimana pemberian TXA topikal
memperbaiki bidang bedah dan hemostasis.
f. Apakah analisa statistika yang digunakan?
T-test digunakan untuk analisis variabel kontinyu dan uji chi-square dan
Fisher yang tepat tes untuk variabel nominal.
Semua analisa statistik dilakukan pada tingkat signifikansi 0,05 menggunakan
software Stata versi 11
2. The PICO Principle
a. What is the question of the study?
Population / problem
 60 pasien dengan 24 perempuan dan 36 pria yang memenuhi kriteria retriksi.
Intervention / indicator
Pemberian asam traneksamat dan phenyleprin dengan phenyleprin
Comparator / control
Pasien usia 18-60 tahun yang hanya diberikan phenyleprin
Outcome
Pemberian asam traneksamat topikal efisien dalam mengurangi perdarahan
dan memperbaiki bidang bedah pada saat FESS pada pasien dengan
Rhinosinusitis.
Reseach Question
Apakah asam traneksamat topikal efisien dalam mengurangi perdarahan dan
memperbaiki bidang bedah pada saat FESS pada pasien dengan
Rhinosinusitis?
b. What is the purpose of the study?
Untuk menilai efek topikal dari Asam traneksamat (TXA) pada
perdarahan dan peningkatan bidang bedah selama Functional Endoscopic Sinus
Surgery (FESS) pada pasien dengan sinusitis kronis dengan atau tanpa
poliposis.
c. Which primary study type would give the highest quality evidence to
answer the question?
Randomized Controlled Trial (RCT)
d. Which is the best study type is also feasible?
Clinical Trial prospective
e. What is the study type used?
Studi eksperimental dengan teknik randomisasi dengan penyamaran
(Blinding) Triple blind standart yang telah disepakati/CONSORT (Consolidated
Standarts of Reporting Trial)
3. Validitas Internal
a. Apakah subyek penelitian cukup representatif?
Ya. Dalam penelitian ini, pengambilan subyek penelitian, sampel
diambil sesuai karakteristik dari peneliti.
b. Allocation / Adjustment
Sample pasien sesungguhnya dibagi atas dua grup yaitu grup control
dan grup yang diberi perlakuan .
c. Maintenance
 Kedua kelompok ada yang mendapat perlakuan berupa asam
traneksamat dan phenyleprine ada yang mendapat perlakuan berupa
phenyleprine (kelompok kontrol).
4. Validitas Eksternal
a. Apakah hasil dapat diterapkan pada subjek terjangkau? Ya
b. Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi yang lebih luas? Ya
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Jurnal Effect of Topical Tranexamic Acid on Bleeding and Quality of Surgical

Field during Functional Endoscopic Sinus Surgery in Patients with Chronic
Rhinosinusitis: A Triple Blind Randomized Clinical Trial dikritisi sesuai
dengan pedoman epidemiologi klinik.
2. Pemberian asam traneksamat topikal efisien dalam mengurangi perdarahan dan
memperbaiki bidang bedah pada saat FESS pada pasien dengan Rhinosinusitis.
B. Saran
Diperlukan penelitian selanjutnya yang dilakukan multicenter dengan
menggunakan sampel yang lebih besar.