Blokade Neuraxial dan Blokade Saraf Perifer atau

Peripheral Nerve Blocks (PNBs) pada Pasien yang

Menggunakan Obat Antikoagulan atau
Tromboprofilaktik: Tantangan dan Solusi

Jinlei Li, Thomas Halaszynski

Abstrak: Insidensi dari komplikasi hemoragik pada blokade neuraxial memang

tidak diketahui, tetapi secara klasik disebutkan bahwa hal tersebut terjadi pada 1
dalam 150.000 tindakan blokade epidural dan 1 dalam 220.000 prosedur blokade
spinal. Namun, data literatur dan epidemiologi terbaru menunjukkan bahwa untuk
populasi pasien tertentu frekuensinya lebih tinggi (1 dalam 3.000 kasus). Karena
masalah keamanan risiko pendarahan, pedoman dan rekomendasi telah dirancang
untuk mengurangi morbiditas / mortalitas pasien selama anestesi regional. Data
dari tinjauan berbasis bukti, serial klinis dan laporan kasus, pengalaman
kolaboratif dari para ahli, dan farmakologi yang digunakan dalam
mengembangkan pernyataan konsensus tidak dapat mengatasi semua
komorbiditas pasien dan tidak dapat menjamin hasil yang spesifik. Tidak ada
model laboratorium yang mengidentifikasi pasien yang berisiko, dan kelangkaan
dari hematoma neuraksial menentang penelitian acak prospektif sehingga faktor
"khusus pasien" dan masalah "terkait operasi" harus dipertimbangkan untuk
meningkatkan hasil yang berorientasi pada pasien. Rincian mengenai usia lanjut,
wanita yang lebih tua, pasien trauma, abnormalitas sumsum tulang belakang dan
kolumna tulang belakang, fungsi organ yang terkompromi, adanya kondisi
koagulopati yang mendasari sebelumnya, penempatan jarum secara traumatik atau
sulit, serta kateter yang telah terpasang selama antikoagulasi menimbulkan risiko
untuk perdarahan yang signifikan. Oleh karena itu, menyeimbangkan antara
tromboembolisme, risiko pendarahan, dan pengenalan obat antitrombotik yang
lebih kuat dalam kombinasi dengan anestesi regional telah menghasilkan
kebutuhan untuk lebih dari sekedar "pernyataan konsensus" dalam mengelola
secara aman intervensi regional selama terapi antikoagulan / tromboprofilaksis.

Kata kunci: antitrombotik, antikoagulan oral baru, regional, disfungsi neurologis,

hematoma, blokade saraf perifer

PENDAHULUAN

Mencari obat antikoagulan dan tromboprofilaksis yang ideal saat ini

tengah bertransisi menuju agen dengan peningkatan efikasi, profil keselamatan
pasien yang lebih baik, potensi pendarahan yang lebih rendah, dan manfaat dalam
menekan biay.1, 2
Pencarian obat antikoagulan ini menghadirkan tantangan bagi
dokter yang terlibat dalam blokade neuraksial, blokade saraf / saraf plexus perifer,
superfisial, dan mendalam secara kolektif diidentifikasi sebagai anestesi regional
atau Regional Anesthesia (RA). Terapi – terapi pengubahan koagulasi yang baru
saja ditambahkan menciptakan kebingungan tambahan untuk memahami obat –
obatan yang umum digunakan yang dapat mempengaruhi koagulasi bersamaan
dengan prosedur Regional Anesthesia (RA). Namun, ada juga bukti baru yang
menjanjikan bahwa antikoagulan oral baru atau Novel Oral Anticoagulants
(NOACs) yang bertindak sebagai inhibitor thrombin / faktor II a atau faktor X a
mungkin lebih efektif dalam thromboprophylaxis dan mencegah thrombosis vena
dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT). Selain itu, Novel Oral Anticoagulants
(NOACs) dengan administrasi dosis tetap, mengurangi kebutuhan untuk
pemantauan, lebih sedikit persyaratan penyesuaian dosis, dan farmakokinetik serta
farmakodinamik yang lebih menguntungkan cenderung merampingkan
manajemen perioperatif, menyederhanakan transisi agen, diversifikasi pilihan
"bridging therapy", dan mengurangi biaya terapi.1, 3

Sinopsis dari pendapat dan rekomendasi berbasis bukti dalam artikel ini
didasarkan pada rekomendasi / pedoman dari beberapa lembaga yang dihormati,
di antaranya melibatkan perkumpulan anestesi regional amerika atau American
Society of Regional Anestesi (ASRA), perkumpulan dokter thorax amerika atau
American College of Chest Physicians (ACCP), dan perkumpulan anestesi
regional eropa atau European Society of Regional Anestesi (ESRA). Investigasi
skala besar dengan uji coba terkontrol secara acak yang mempelajari Regional
Anesthesia (RA) bersamaan dengan obat pengubah koagulasi tidak layak karena:
1) pertimbangan medis – hukum dan 2) karena jaringan saraf terkompromi akibat
dari perkembangan hematoma merupakan kondisi yang jarang, ukuran sampel
sangat besar diperlukan. Oleh karena itu, upaya untuk menyeimbangkan antara
peristiwa tromboembolik katastropik dan komplikasi hemoragik akan tetap
menjadi strategi bagi dokter yang mempraktekkan Regional Anesthesia (RA) di
lingkungan perioperatif.

Pedoman untuk mempraktekkan Regional Anesthesia (RA) dalam

hubungannya dengan pasien yang memakai antikoagulan / thromboprophylactics
didasarkan pada informasi terbaik yang tersedia dan rekomendasi berbasis bukti
dengan tujuan untuk menstandardisasi praktik medis berbasis rumah sakit,
mengoptimalkan hasil pasien, dan mempromosikan perawatan pasien yang
berkualitas. Namun, tidak ada hasil klinis spesifik yang dapat dijamin dari
pedoman yang disarankan. Selain itu, variasi dari rekomendasi berdasar bukti
berdasarkan praktik terbaik tidak boleh dianggap sebagai penyimpangan dari
"standar perawatan". Sebagai contoh, pengalaman American Society of Regional
Anestesi (ASRA) dan European Society of Regional Anestesi (ESRA) dapat
– 6
sangat berbeda dalam situasi klinis tertentu.4 Oleh karena itu, memahami
kerumitan masalah ini sangat penting, dan menimbulkan kekhawatiran tentang
cara terbaik mengikuti “pernyataan konsensus” karena keadaan klinis dan
perubahan komorbiditas pasien.

Untuk menangani pasien dengan terapi antikoagulan / trombolitik,

diperlukan interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat (terutama obat
– obatan yang diperkenalkan baru – baru ini). Informasi untuk memandu praktik
klinis seperti pengaturan waktu pemberian antikoagulan / tromboprofilaksis dan
keamanan yang tepat / waktu pelaksanaan prosedur invasif belum memuaskan
atau ditangani secara ilmiah. Informasi yang diperlukan untuk menjawab
parameter klinis dasar adalah eliminasi obat paruh waktu (T 1 / 2) dan waktu untuk
konsentrasi plasma maksimum (T max) bersama dengan pertimbangan serius untuk
setiap disfungsi organ (ginjal, hati, dan sistem jantung).

Aturan farmakokinetik dasar untuk diamati meliputi: 1) aturan interval 8

jam untuk blokade neuraksial (waktu antara akhir operasi / prosedur untuk tingkat
plasma puncak antikoagulan pasca operasi); 2) tidak melakukan neuraxial / deep –
Peripheral Nerve Blocks (PNBs) atau pelepasan kateter sampai setidaknya 2 – T
1/2 (T 1/2 tergantung pada fungsi ginjal dan hati) setelah pemberian antikoagulan
terakhir untuk rasio risiko / manfaat optimal (25 % efikasi farmakodinamik atau
menjadi lebih konservatif dengan 5 – T 1 / 2 [3.125 % antikoagulan dalam
sirkulasi] pada pasien berisiko tinggi atau dari antikoagulan baru dengan
pengalaman klinis terbatas); 3) setelah pelepasan kateter / pungsi neuraxial dan
tusukan jarum dalam, pemberian antikoagulan berikutnya harus didasarkan pada
waktu yang diperlukan untuk pengobatan untuk mencapai aktivitas maksimum,
yang dihitung sebagai: waktu hemostasis (6 – 8 jam tanpa koagulopati) dikurangi
waktu untuk mencapai kadar plasma puncak (yaitu, obat X membutuhkan 4 jam
untuk mencapai tingkat plasma puncak, maka dapat diberikan 2 – 4 jam pasca –
Regional Anesthesia (RA)); dan 4) kewaspadaan klinis selama jam – jam / hari –
hari awal setelah neuraxial dan Regional Anesthesia (RA) dalam untuk bukti
pembentukan hematoma terkompromisasi.7

Obat – obat pengubah koagulasi yang digunakan untuk antikoagulan

profilaksis – sampai dengan – terapeutik menyajikan spektrum kontroversi yang
berkaitan dengan efek klinis, pembedahan, dan kinerja Regional Anesthesia (RA),
termasuk Peripheral Nerve Blocks (PNBs), terutama pada gangguan medis.
Mereka berkisar dari risiko rendah untuk melakukan prosedur neuraksial selama
terapi asam asetilsalisilat (aspirin) hingga risiko tinggi untuk melakukan
preforming intervensi tersebut dengan terapi antikoagulasi. Menggabungkan dua
atau lebih obat pengubah koagulasi dapat menyebabkan aktivitas pembentukan
clot yang merugikan, meningkatkan risiko perkembangan hematoma, dan
menimbulkan kekhawatiran kompromi neurologis ketika Regional Anesthesia
(RA) direncanakan. Studi menunjukkan bahwa menggabungkan dua senyawa
pengubah hemostasis memiliki efek aditif atau sinergis pada koagulasi, dengan
peningkatan risiko perdarahan. 8 – 10 Beberapa kelas obat – obatan yang mengubah
– hemostasis yang ditemui dalam praktek klinis ditinjau pada Tabel 1.

Pengobatan Herbal dan Obat – Obat Anti Platelet

Banyak pasien bedah menggunakan obat herbal dengan potensi komplikasi

pada periode perioperatif karena polifarmasi dan perubahan fisiologis. Beberapa
komplikasi termasuk perdarahan dari bawang putih, ginkgo, dan ginseng, bersama
dengan potensi interaksi antara ginseng dan warfarin.11 Masih menjadi hal yang
penting bahwa dokter harus terbiasa dengan literatur tentang obat herbal karena
penemuan baru tentang efek obat herbal pada manusia. Namun, obat – obatan
herbal, bila diberikan independen terhadap terapi pengubahan koagulasi lain
bukan merupakan kontraindikasi untuk melakukan Regional Anesthesia (RA).

Aspirin dan obat anti – Inflamasi nonsteroid lainnya atau Non Steroid Anti
– Inflamamatory Drugs (NSAID) ketika diberikan sendiri selama periode
perioperatif tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk Regional Anesthesia
(RA). Namun, ada laporan perdarahan spontan pada pasien dengan aspirin saja
– 14
tanpa ada faktor risiko tambahan setelah prosedur neuraksial.12 Pada pasien
dengan terapi kombinasi dengan obat yang mempengaruhi lebih dari satu
mekanisme koagulasi, dokter harus berhati – hati mengenai neuraxial dan teknik
Peripheral Nerve Blocks (PNBs) dalam. karena peningkatan risiko perdarahan.15 –
17
Penghambat Cyclooxygenase – 2 telah menunjukkan efek minimal pada fungsi
trombosit, dianggap aman untuk pasien yang menerima Regional Anesthesia (RA),
dan tanpa efek aditif di hadapan terapi antikoagulan.18, 19

Obat antiplatelet termasuk turunan thienopyridine dan trombosit

glikoprotein (GP) IIb / IIIa antagonis dapat memiliki efek farmakologis yang
beragam pada fungsi koagulasi dan trombosit. Perbedaan variabel seperti itu
menyebabkan kesulitan ketika mempertimbangkan Regional Anesthesia (RA),
karena tidak ada tes yang dapat diterima yang akan memandu terapi antiplatelet.
Oleh karena itu, penilaian pra operasi harus mencari pertimbangan kesehatan yang
berkontribusi terhadap perubahan koagulasi (memar dengan mudah / perdarahan
yang berlebihan, jenis kelamin perempuan dengan bertambahnya usia). Risiko
pembentukan hematoma dengan ticlopidine / clopidogrel dan antagonis GP II b /
III a dalam kombinasi dengan Regional Anesthesia (RA) tidak diketahui, oleh
karena itu, manajemen didasarkan pada penandaan dan ulasan bedah: 1) waktu
antara penghentian terapi dan neuraksial / Peripheral Nerve Blocks (PNBs) dalam
adalah 14 hari untuk tiklopidin dan 5 – 7 hari untuk clopidogrel; 2) jika
melakukan Regional Anesthesia (RA) diindikasikan sebelum menyelesaikan
interval waktu yang disarankan, maka normalisasi fungsi trombosit harus
ditunjukkan; dan 3) penghambat platelet GP II b / III a memberi efek pada
agregasi trombosit dan waktu untuk agregasi trombosit normal adalah 24 – 48 jam
untuk abciximab dan 4 – 8 jam untuk eptifibatide dan tirofiban setelah
penghentian.20 Namun, teknik deep – Peripheral Nerve Blocks (PNBs) / neuraxial
harus dihindari sampai mendemonstrasikan pemulihan fungsi trombosit.
Antagonis GP II b / III a merupakan kontraindikasi dalam 4 minggu sebelum
operasi, dan pasien harus dipantau secara neurologis jika obat – obat tersebut
diberikan pada periode pasca operasi setelah neuraksial / Peripheral Nerve Blocks
(PNBs) dalam.

Heparin Intravena dan Subkutan

Unfractionated Heparin

Manajemen anestesi pasien yang menerima heparin yang tidak

terfraksinasi atau Unfractionated Heparin (UFH) harus dimulai dengan
peninjauan catatan medis untuk menentukan obat yang bersamaan yang
mempengaruhi mekanisme pembekuan. Tidak ada kontraindikasi untuk
Regional Anesthesia (RA) dengan 5.000 unit (U) subkutan dua kali sehari
(SQ) Unfractionated Heparin (UFH) (profilaksis). Risiko perdarahan
berkurang dengan menunda heparinisasi sampai selesai blokade, tetapi
dapat meningkat pada pasien yang lemah setelah terapi heparin yang lama.
Keamanan neuraksial / Peripheral Nerve Blocks (PNBs) dalam pada
mereka yang menerima Unfractionated Heparin (UFH) dalam dosis
10.000 U / hari atau lebih dari dua kali sehari dosis belum ditentukan, dan
Unfractionated Heparin (UFH) tiga kali sehari dapat menyebabkan
peningkatan risiko perdarahan.21 Disarankan bahwa risiko – rasio manfaat
dari tiga kali sehari Unfractionated Heparin (UFH) dalam kombinasi
dengan Regional Anesthesia (RA) secara individual dinilai dan teknik yang
mendeteksi bukti defisit saraf (peningkatan pemantauan neurologis dan
solusi lokal meminimalkan blokade motorik) dimasukkan.

Trombositopenia akibat heparin atau Heparin – Induced

Thrombocytopenia (HIT) dapat terjadi selama pemberian heparin,
sehingga dianjurkan bahwa pasien yang menerima heparin selama 4 hari
akan dinilai (yaitu, jumlah trombosit) sebelum blokade Peripheral Nerve
Blocks (PNBs) / neuraksial atau pelepasan kateter dalam. Investigasi
terhadap 665 pasien yang menerima SQ - Unfractionated Heparin (UFH)
atau heparin dengan berat molekul rendah atau dikenal dengan Low –
Molecular – Weight Heparin (LMWH) untuk thromboprophylaxis setelah
operasi pinggul melaporkan 2.7 % insidensi dari Heparin – Induced
Thrombocytopenia (HIT) pada mereka yang menerima Unfractionated
Heparin (UFH) dan 0 % pada pasien yang menerima Low – Molecular –
Weight Heparin (LMWH).22 Penelitian ini mendefinisikan Heparin –
Induced Thrombocytopenia (HIT) sebagai penurunan dalam jumlah
trombosit di hadapan antibodi antiplatelet yang dependen terhadap
heparin. Tinjauan sistemik lainnya telah menunjukkan risiko lebih rendah
dari Heparin – Induced Thrombocytopenia (HIT) yang terkait dengan Low
– Molecular – Weight Heparin (LMWH) dibandingkan dengan
Unfractionated Heparin (UFH), dengan pengurangan risiko relatif 76 %
untuk timbulnya Heparin – Induced Thrombocytopenia (HIT).23, 24

Antikoagulasi heparin intraoperatif selama pembedahan vaskular

dikombinasikan dengan anestesi neuraksial dapat diterima dengan hal –
hal berikut: 1) menghindari neuraksial pada pasien dengan koagulopati; 2)
menunda heparinisasi selama 1 jam setelah penempatan jarum
nontraumatic (German Society of Anesthesiology menyarankan 4 – 6
jam); 3) menggunakan konsentrasi lokal yang memungkinkan evaluasi
neurologis; 4) monitor pasien pasca operasi untuk bukti defisit neuro; 5)
menghilangkan kateter neuraxial 2 – 4 jam setelah dosis heparin terakhir
(German Society of Anesthesiology menyarankan 4 – 6 jam); dan 6)
menilai status koagulasi, kemudian melanjutkan heparin dalam 1 jam
setelah pelepasan kateter.

Terjadinya blokade neuraksial yang berdarah / sulit dalam

pembedahan vaskular dan rencana untuk heparin intraoperatif dapat
meningkatkan risiko perdarahan. Namun, tidak ada data untuk mendukung
pembatalan operasi "wajib". Oleh karena itu, keputusan risiko – manfaat
harus dilakukan dengan ahli bedah dan 1) menggunakan antikoagulasi
dosis rendah (5.000 U) dan menunda pemberiannya selama 1 – 2 jam; 2)
menghindari heparin intraoperatif penuh selama 6 – 12 jam; atau 3)
menunda operasi ke hari berikutnya harus dipertimbangkan. Atau,
penempatan kateter epidural dapat ditempatkan malam sebelum operasi.
Pada dosis terapeutik, pemberian Unfractionated Heparin (UFH) harus
dihentikan setidaknya 4 jam sebelum melakukan prosedur neuraksial dan /
atau pengangkatan kateter neuraxial. Dalam situasi antikoagulasi penuh
(yaitu operasi jantung), risiko hematoma tidak diketahui ketika
dikombinasikan dengan teknik neuraksial. Oleh karena itu, jika
menggunakan anestesi neuraksial selama operasi jantung, disarankan
untuk memantau fungsi neurologis dan memilih solusi lokal yang
meminimalkan blokade motor untuk memfasilitasi deteksi defisit saraf.
Low – Molecular – Weight Heparin (LMWH)

Sifat Low – Molecular – Weight Heparin (LMWH) berbeda dari

Unfractionated Heparin (UFH) dengan cara – cara berikut: 1) kurangnya
pemantauan respon antikoagulan (tingkat anti – Xa tidak memprediksi
risiko), 2) perpanjangan T 1 / 2 (eliminasi SQ T 1 / 2 3 – 6 jam atau tiga
sampai empat kali T 1 / 2 dari Unfractionated Heparin (UFH)), 3) aktivitas
anti – Xa menyajikan 12 jam post injeksi (dosis independen), dan 4)
respon yang tidak dapat diprediksi terhadap protamine.25, 26 Terapi jangka
panjang dengan Low – Molecular – Weight Heparin (LMWH) dapat
memiliki akumulasi aktivitas anti – Xa bersamaan dengan fibrinolisis, T1 / 2
meningkat dengan kompromi ginjal, dan tidak ada penelitian yang
membandingkan efikasi / keamanan satu Low – Molecular – Weight
Heparin (LMWH) dengan yang lain.25 Ada peningkatan risiko hematoma
dengan penggunaan bersamaan obat – obat yang mengubah hemostasis
dan Low – Molecular – Weight Heparin (LMWH) (dosis tidak relevan).
Kehadiran darah selama penempatan jarum / kateter tidak perlu
membatalkan operasi, tetapi terapi Low – Molecular – Weight Heparin
(LMWH) dalam pengaturan ini harus ditunda selama 24 jam.

Perubahan koagulasi dapat terjadi dengan thromboprophylaxis Low

– Molecular – Weight Heparin (LMWH) sebelum operasi, dan
direkomendasikan bahwa penempatan deep – Peripheral Nerve Blocks
(PNBs) / neuraxial ditunda 10 – 12 jam setelah dosis terakhir. Pada pasien
yang menerima Low – Molecular – Weight Heparin (LMWH) terapeutik
sebelum operasi, penundaan 24 jam (minimal) direkomendasikan untuk
memastikan hemostasis yang adekuat pada saat prosedur Regional
Anesthesia (RA). Tidak dianjurkan untuk melakukan neuraxial / teknik
Peripheral Nerve Blocks (PNBs) dalam pada pasien yang menerima Low –
 Molecular – Weight Heparin (LMWH) 2 jam sebelum operasi, karena
penempatan jarum akan terjadi pada aktivitas antikoagulan puncak.

Manajemen pasca operasi thromboprophylaxis Low – Molecular –

Weight Heparin (LMWH) dan teknik neuraxial / deep - Peripheral Nerve
Blocks (PNBs) didasarkan pada: 1) dosis pasca operasi waktu pertama, 2)
dosis harian total, dan 3) jadwal pemberian dosis. Neuraksial / Peripheral
Nerve Blocks (PNBs) dalam dapat dilakukan secara aman dengan dosis
tunggal harian Low – Molecular – Weight Heparin (LMWH) dengan dosis
pertama diberikan 6 – 8 jam setelah operasi setelah memastikan
hemostasis yang adekuat dan dosis kedua tidak lebih cepat dari 24 jam
kemudian. Kateter dapat dipertahankan, tetapi harus dilepaskan minimal
10 – 12 jam setelah dosis terakhir Low – Molecular – Weight Heparin
(LMWH) dan dosis berikutnya minimal 2 jam setelah pelepasan kateter.
Obat – obat tambahan yang mengubah hemostasis harus dihindari. Low –
Molecular – Weight Heparin (LMWH) pasca operasi dua kali sehari
dikaitkan dengan peningkatan risiko pembentukan hematoma, sehingga
dosis pertama harus ditunda 24 jam pasca operasi bersamaan dengan bukti
hemostasis yang adekuat. Kateter harus dihilangkan sebelum inisiasi Low
– Molecular – Weight Heparin (LMWH) dua kali sehari dan dosis
berikutnya tertunda 2 jam setelah pelepoasan kateter.

Antagonis Vitamin – K

Warfarin – natrium mengganggu faktor pembekuan vitamin K – dependent

(II, VII, IX, X), secara rutin dihentikan 4 – 5 hari sebelum operasi (terapi
bridging), dan rasio normalisasi internasional atau International Normalized Ratio
(INR) harus berada dalam kisaran referensi sebelum untuk memulai Regional
Anesthesia (RA). Jika thromboprophylaxis direncanakan pasca operasi dan
analgesia dengan neuraxial atau deep perineural catheter (s) telah dimulai,
International Normalized Ratio (INR) harus dipantau setiap hari. Selain tes
laboratorium, penilaian neurologis fungsi sensorik dan motorik harus dilakukan
dan konsentrasi / intensitas blokade anestesi lokal disesuaikan / diturunkan untuk
memfasilitasi evaluasi neurologis. Juga direkomendasikan bahwa neuraxial /
manipulasi kateter perineural dalam terjadi ketika International Normalized Ratio
(INR) adalah, < 1.5 (berasal dari studi yang menghubungkan hemostasis dengan
tingkat aktivitas faktor pembekuan sebesar > 0.40 %) dan untuk melanjutkan
pemeriksaan neurologis 24 jam setelah pelepasan kateter.

Dengan International Normalized Ratio (INR).> 1.5 tetapi, < 3, berhati –

hatilah saat mengeluarkan kateter yang terpasang dan periksa catatan obat untuk
terapi bersamaan yang mempengaruhi hemostasis tanpa mempengaruhi
International Normalized Ratio (INR) (Non Steroid Anti – Inflamamatory Drugs
(NSAID), heparin). Penilaian status neurologis setelah penghapusan kateter
diperlukan dan dilanjutkan sampai International Normalized Ratio (INR) stabil
(kadar < 1.5). Pada pasien dengan International Normalized Ratio (INR) > 3,
warfarin harus ditunda / direduksi bersamaan dengan neuraksial dan kateter
perineural dalam. Tidak ada rekomendasi mengenai manajemen kateter pada
pasien yang menerima tingkat terapi warfarin dalam hubungannya dengan
neuraxial / deep – Peripheral Nerve Blocks (PNBs) catheters.

Pemberian warfarin dan korelasi antara kadar faktor yang tergantung pada
vitamin K dan International Normalized Ratio (INR) yang penting untuk
manajemen Regional Anesthesia (RA) adalah bahwa 1) International Normalized
Ratio (INR) dapat menurun atau mendekati tingkat normal dalam 1 – 3 hari
setelah penghentian warfarin (mencerminkan peningkatan aktivitas faktor VII);
namun, 2) hemostasis yang tidak adekuat tetap dimungkinkan meskipun
International Normalized Ratio (INR) menurun (faktor – II dengan T 1 / 2 yang
lebih lama maka aktivitas masih < 40 %).27 Oleh karena itu, tingkat II, VII, IX,
dan X yang cukup (aktivitas  40%) harus ada yang mencerminkan International
Normalized Ratio (INR) yang memadai dalam batas referensi.
Antikoagulan Baru

Pemberian obat yang menargetkan sistem hemostatik dalam kombinasi

dengan RA harus mempertimbangkan risiko untuk mendapatkan manfaat, dan
sampai rangkaian penelitian menjadi tersedia, rekomendasi manajemen harus
dibuat sesuai dengan rencana dosis / waktu, T 1 / 2 agen, respon berlebihan pada
pasien dengan komorbiditas, dan risiko dari obat yang diminum secara bersamaan
yang mana mempengaruhi koagulasi. Meskipun potensi untuk efek klinis yang
lebih berkhasiat dengan agen – agen baru ini, menggabungkan faktor – faktor
risiko farmakodinamik dan farmakokinetik dalam kombinasi dengan RA dapat
mempengaruhi risiko perkembangan hematoma.

Inhibitor Faktor Xa

Fondaparinux

Peneliti melaporkan T 1 / 2 dalam plasma agen fondaparinux yaitu

pada 17 – 21 jam dengan dosis harian tunggal dan kemampuan
pemantauan menggunakan aktivitas anti – faktor Xa; mereka hanya
melakukan Regional Anesthesia (RA) singleshot bersama dengan
fondaparinux, dan kateter analaseik regional telah dihapus 2 jam sebelum
pemberian obat awal dengan dosis pertama diberikan 6 jam pasca
operasi.28 Kondisi terkontrol dalam seri ini dengan fondaparinux dan
blokade neuraksial mengungkapkan bukti minimal pembentukan
hematoma. Fondaparinux dapat terakumulasi dengan disfungsi ginjal, dan
meskipun fungsi ginjal normal, dataran tinggi stabil membutuhkan 2 – 3
hari untuk dicapai. Oleh karena itu, produsen merekomendasikan untuk
mengurangi dosis dengan insufisiensi ginjal sedang, dan merupakan
kontraindikasi pada mereka dengan insufisiensi ginjal berat.
 Sebuah penelitian terhadap 1.631 pasien yang menjalani neuraxial /
Peripheral Nerve Blocks (PNBs) dalam – melaporkan tidak ada perdarahan
serius, tetapi kateter dilepas 36 jam setelah dosis terakhir, dan dosis
29
berikutnya tertunda 12 jam setelah penyingkiran kateter. Namun, risiko
hematoma untuk pasien yang menerima fondaparinux masih belum
diketahui, jadi pernyataan konsensus manajemen didasarkan pada efek
berkelanjutan, efek irreversibel, dosis / waktu, dan laporan dari satu
hematoma tulang belakang selama uji coba awal. Oleh karena itu, sampai
pengalaman lebih lanjut menjadi tersedia, melakukan teknik deep –
Peripheral Nerve Blocks (PNBs) / neuraxial harus dilakukan sebagai jarum
tunggal, dengan penempatan jarum non – traumatik, penghindaran kateter
analgesik, dan menghindari Regional Anesthesia (RA) dengan dosis
terapeutik. Konsensus American Society of Regional Anestesi (ASRA)
dan European Society of Regional Anestesi (ESRA) terbaru menunjukkan
interval 3 hingga 4 hari (idealnya 5 – T 1 / 2) sebelum melakukan prosedur
Regional Anesthesia (RA) dan kemudian melanjutkan pengobatan 12 – 24
jam pasca prosedur.19

Rivaroxaban

Inhibitor faktor Xa yang diberikan secara oral, dengan efek

maksimum dalam 1 – 4 jam, T 1 / 2 dari 5 – 9 jam, diberikan satu kali / hari
untuk tromboprofilaksis, dosis pertama 6 – 8 jam pasca operasi, tetapi
tidak ada obat penawar tersedia. Dokter harus mematuhi rekomendasi
pengaturan dan sisipan label, terutama dalam situasi klinis yang terkait
dengan peningkatan risiko perdarahan. Beberapa bukti menunjukkan
bahwa pasien dapat dimonitor dengan aktivitas antifaktor Xa, prothrombin
– time, dan aPTT (yaitu waktu tromboplastin parsial teraktivasi atau
Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT); menunjukkan efek dosis
linear) .6, 20
Investigasi membandingkan rivaroxaban dengan Low –
Molecular – Weight Heparin (LMWH) menunjukkan kemanjuran dan
tingkat perdarahan yang sama.30 Rivaroxaban dibersihkan oleh hati, usus,
dan ginjal, tetapi waktu pembersihan dapat diperpanjang pada usia lanjut
(13 jam) yang mana akibat menurunnya fungsi ginjal (penyesuaian dosis
dengan insufisiensi ginjal dan kontraindikasi pada penyakit hati berat).30

Tidak ada informasi mengenai penempatan jarum / manajemen

kateter yang ditunjukkan selama uji klinis meskipun kurangnya
pembentukan hematoma dilaporkan ketika Regional Anesthesia (RA)
dilakukan.31 Sebagai antikoagulan baru, bersama dengan kurangnya
pengalaman mengenai kinerja Regional Anesthesia (RA) dan pengobatan
dengan T 1 / 2 berkepanjangan, pendekatan yang hati – hati dibenarkan.
ketika merencanakan neuraxial / deep – Peripheral Nerve Blocks (PNBs).
Oleh karena itu, sesuai pedoman European Society of Regional Anestesi
(ESRA), interval 22 – 26 jam antara dosis rivaroxaban terakhir dan
Regional Anesthesia (RA) dianjurkan, dan dosis berikutnya diberikan 4 – 6
jam setelah penarikan kateter.6, 32
Baru – baru ini diterbitkan pembaruan
sementara untuk American Society of Regional Anestesi (ASRA)
Anticoagulation (edisi ketiga) dan baru – baru ini European Society of
Regional Anestesi (ESRA) / World Institute of Pain konsensus
merekomendasikan selang waktu 3 hari (kira – kira 5 – T 1 / 2) sebelum
Regional Anesthesia (RA) dan menunda pemberian obat 6 jam pasca
prosedur.4,19

Apixaban

Diberikan secara oral dan inhibitor langsung faktor Xa yang

reversibel, T 1 / 2 10 – 15 jam, eliminasi adalah 25 % pada ginjal dan 75 %
pada hati / bilier dengan ekskresi usus. Kurangnya informasi dan aplikasi
yang disetujui bersama dengan tidak ada konsensus mengenai penilaian
risiko atau manajemen pasien mengenai Regional Anesthesia (RA)
tersedia. Seperti obat tromboprofilaksis lain yang belum teruji dalam
kombinasi dengan Regional Anesthesia (RA), sarannya adalah untuk
mengikuti / menunda minimal 2 – T 1/2 sebelum melakukan neuraksial /
Peripheral Nerve Blocks (PNBs) dalam yang secara teoritis akan
mengurangi efikasi obat dan mengurangi risiko perdarahan. Dengan
penundaan sesuai dengan waktu yang disarankan tersebut maka akan
menghasilkan interval waktu 26 – 30 jam antara pemberian apixaban
terakhir dan penarikan kateter, dengan 6 jam waktu berikutnya yang
tertunda.

Pembaruan untuk American Society of Regional Anestesi (ASRA)

Anticoagulation (edisi ketiga) dan konsensus terbaru oleh European
Society of Regional Anestesi (ESRA), American Society of Regional
Anestesi (ASRA), dan World Institute of Pain mengenai apixaban dan
Regional Anesthesia (RA) menyarankan interval 3 – 5 hari (5 – T 1 / 2)
4,19

antara dosis terakhir apixaban dan Intervensi deep – Peripheral Nerve

Blocks (PNBs) / neuraksial. Karena pengalaman dengan agen antikoahulan
apixaban ini masih terbatas, kemudian bersama dengan farmakokinetik
terapi apixaban yang luas, diperlukan penundaan administrasi pasca
pembedahan selama 6 jam.1, 2, 32

Danaparoid

Inhibitor tidak langsung faktor Xa dengan efek koagulasi melalui

inhibisi faktor Xa yang diperantarai antitrombin. Agen antikoagulan
Danaparoid adalah campuran glikosaminoglikan yang mengandung 84 %
heparin – sulfat yang menghasilkan 10 % insidensi / potensial untuk
Heparin – Induced Thrombocytopenia (HIT).33, 34
agen danaparoid ini
memiliki waktu T1 / 2 yang panjang (22 jam) yang juga akan dapat
diperpanjang dengan adanya kondisi insufisiensi ginjal, sehingga,
penyesuaian dosis diperlukan dan pemantauan koagulasi dimungkinkan
dengan mengukur aktivitas anti – Xa. Ada laporan perdarahan hebat, tidak
ada obat penawar, dan tidak bisa dihemofiltrasi, tetapi bisa dihilangkan
menggunakan plasmapheresis. Rekomendasi tromboprofilaksis
menunjukkan bahwa dosis pertama diberikan 2 jam sebelum operasi,
kemudian dua kali sehari. Meskipun blokade neuraksial dilakukan pada
sejumlah kecil pasien selama uji klinis, Regional Anesthesia (RA) tidak
direkomendasikan karena kadar plasma yang signifikan dapat diperoleh
dengan dosis pra operasi. Sebaliknya, administrasi pra operasi harus
dihindari jika anestesi neuraksial / Peripheral Nerve Blocks (PNBs) dalam
direncanakan bersama dengan menghindari penggunaan kateter.

Idrabiotaparinux

Percobaan awal dengan idraparinux ditinggalkan karena

perdarahan besar dan diformulasi ulang menjadi idrabiotaparinux.35 agen
idrabiotaparinux ini adalah inhibitor faktor Xa, yang mana memiliki waktu
T1 / 2 sangat lama (injeksi SQ sekali seminggu), dan dikeluarkan terutama
melalui ginjal; Oleh karena itu, peringatan akumulasi harus diberikan pada
lansia dan pada mereka yang dengan insufisiensi ginjal. Perhatian untuk
pengaruh rebound potensial dari redistribusi situs jaringan –dibenarkan
karena obat lama T 1 / 2. Beberapa percobaan telah melaporkan kemanjuran
yang serupa dengan pendarahan yang lebih sedikit dibandingkan dengan
warfarin. Saat ini tidak ada data mengenai Regional Anesthesia (RA)
perioperatif, yang merupakan kontraindikasi, menunggu penyelidikan
lebih lanjut.

Ada temuan positif dari uji klinis penangkal yang dapat

membalikkan konsekuensi anti – faktor Xa dari idrabiotaparinux.36 Obat
penawar ini, avidin, terbukti efektif dalam membalikkan disfungsi
koagulasi yang disebabkan oleh idrabiotaparinux, dan meskipun pendek T1
/ 2, efek rebound antikoagulasi tidak diamati dalam uji klinis.36
Penghambat Trombin

Obat – obat ini mengganggu sifat proteolisis dari trombin. Tidak seperti
heparin, inhibitor thrombin mempengaruhi pembentukan fibrin dan
menginaktivasi fibrin yang sudah terikat pada trombin (menghambat
pembentukan thrombus lebih lanjut). Obat – obatan ini tidak memiliki obat
penawar khusus, tetapi hirudins dan argatroban dapat dihilangkan dengan dialisis.

Hirudins: desirudin, lepirudin, bivalirudin

Hirudin rekombinan ini adalah inhibitor thrombin langsung

generasi pertama dan diindikasikan untuk thromboprophylaxis (desirudin),
pencegahan Deep Vein Thrombosis (DVT) dan emboli paru atau Pulmonal
Embolism (PE) setelah penggantian panggul, 30 dan pengobatan Deep Vein
Thrombosis (DVT) (lepirudin) pada pasien dengan Heparin – Induced
Thrombocytopenia (HIT).37 Mereka diberikan secara rute parenteral,
memiliki eliminasi T1 / 2 dari 30 menit hingga 3 jam, dapat terakumulasi
dengan adanya kondisi insufisiensi ginjal (yaitu, pengurangan dosis
lepirudin sebesar 85 % dengan gangguan ginjal berat), dan harus dipantau
menggunakan Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) atau waktu
penggumpalan ecarin atau Ecarin Clotting Time (ECT) (ECT; lebih
spesifik ). Diperlukan Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) yang
lama untuk tromboprofilaksis yang efektif, dan setelah injeksi desirudin
tunggal, ada peningkatan Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)
yang dapat diukur dalam 30 menit dan mencapai maksimum dalam 2 jam.
Masih ada Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) 8 jam setelah
pemberian SQ dari hirudin dosis rendah. Lepirudin telah dikaitkan dengan
pembentukan antibodi (kejadian sebesar 40 %), eliminasi yang tertunda,
aktivitas yang tidak dapat diprediksi dan berkepanjangan, serta hubungan
dengan perdarahan dan anafilaksis. 38

Dalam uji klinis awal, desirudin diberikan pada sejumlah kecil

pasien yang menjalani pungsi neuraksial tanpa bukti adanya hematoma
(laporan tunggal hematoma epidural spontan dengan lepirudin). Karena
kurangnya informasi dan aplikasi dari agen – agen ini, tidak ada
pernyataan mengenai penilaian risiko Regional Anesthesia (RA) dan
manajemen pasien yang dapat dibuat (pasien Heparin – Induced
Thrombocytopenia (HIT) biasanya membutuhkan tingkat terapi
antikoagulasi membuat mereka kandidat yan buruk untuk Regional
Anesthesia (RA)). Oleh karena itu, tidak ada pernyataan mengenai
penilaian risiko dan manajemen pasien yang dapat dibuat. Pemberian
inhibitor thrombin dalam kombinasi dengan agen antitrombotik lainnya
harus selalu dihindari. Dalam keadaan langka di mana Regional
Anesthesia (RA) akan direncanakan, dianjurkan untuk menunggu minimal
8 – 10 jam setelah dosis terakhir (lebih lama dengan adanya kondisi
insufisiensi ginjal), bersama dengan bukti Activated Partial
Thromboplastin Time (aPTT) atau Ecarin Clotting Time (ECT) dalam
batas normal sebelum melanjutkan dengan pungsi jarum, dan kemudian
menunggu / mengamati / memantau setidaknya 2 – 4 jam setelah prosedur
sebelum dosis berikutnya diberikan. Namun, akbiat dari masalah
perdarahan potensial dan rute pemberian, kecenderungan dengan inhibitor
thrombin ini telah menggantikan mereka dengan inhibitor faktor Xa (yaitu,
fondaparinux - Deep Vein Thrombosis (DVT) prophylaxis) atau
penggunaan argatroban (inhibitor faktor II a) untuk Heparin – Induced
Thrombocytopenia (HIT) akut.

Argatroban
 Ini adalah agen intravena, reversibel, dan inhibitor thrombin
langsung yang disetujui untuk manajemen Heparin – Induced
Thrombocytopenia (HIT) akut (tipe II). Keuntungan / keunikan dibanding
penghambat trombin lainnya termasuk eliminasi melalui hati (indikasi
dalam mengorbankan disfungsi ginjal) dan T1 / 2 pendek (35 – 40 menit)
yang mengungkapkan normalisasi Activated Partial Thromboplastin Time
(aPTT) dalam 2 – 4 jam setelah penghentian. Namun, pengurangan dosis
harus dipertimbangkan dalam sakit kritis dan mereka dengan gagal jantung
atau gangguan fungsi hati.

Dabigatran

Inhibitor thrombin oral yang disetujui untuk thromboprophylaxis

(kemanjuran yang serupa dengan Low – Molecular – Weight Heparin
(LMWH) dan warfarin tanpa peningkatan risiko perdarahan),
memperpanjang Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) (secara
tidak linier), secara reversibel menghambat trombin bebas – dan terikat –
gumpalan, dengan tingkat plasma puncak pada 1 – 3 jam, dan memiliki T 1
/ 2 dari 8 jam dengan dosis tunggal (12 – 15 jam dengan dosis ganda) .3
Awalnya, dosis yang diberikan adalah 220 mg / hari dengan dosis pertama
110 mg 1 – 4 jam pasca operasi.6, 20 Pada pasien dengan kompromi ginjal ,
dosis yang disarankan adalah 150 mg untuk pemeliharaan, dengan dosis
pertama 75 mg (kontraindikasi pada gagal ginjal) .30 Pedoman dosis lebih
baru untuk fibrilasi atrial menunjukkan 150 mg dua kali sehari (fungsi
ginjal normal), dan 110 mg dua kali sehari pada pasien dengan disfungsi
ginjal (Amerika Serikat: 75 mg dua kali sehari dengan klirens kreatinin 15
– 30 mL / menit), dan 220 mg / hari untuk tromboprofilaksis.39 Laporan
yang dipublikasikan tidak berusaha untuk mengacak pasien sehubungan
dengan Regional Anesthesia (RA) atau memberlakukan kriteria
pengecualian jika merencanakan pemberian dabigatran . Regional
 Anesthesia (RA) single – shot telah dilakukan tanpa kejadian hematoma
yang dilaporkan, tetapi kurangnya informasi mengenai spesifik kinerja
Regional Anesthesia (RA) bersama dengan T 1 / 2 yang berkepanjangan,
merupakan pendekatan yang hati – hati. Waktu T 1 / 2 dari dabigatran (12 –
15 jam pada pasien sehat) menunjukkan interval 34 jam antara dosis
terakhir dan manipulasi / penarikan kateter, tetapi kateter analgesik tidak
dianjurkan. American Society of Regional Anestesi (ASRA) Antikoagulasi
(edisi ketiga) pembaruan sementara dan konsensus yang diterbitkan oleh
American Society of Regional Anestesi (ASRA), European Society of
Regional Anestesi (ESRA), dan World Institute of Pain menyarankan
menunggu 4 – 5 hari (5 – T 1 / 2) dari administrasi terakhir sebelum
melakukan Regional Anesthesia (RA), 6 jam untuk memulai pengobatan
pasca – Regional Anesthesia (RA) dan 6 jam antara pelepasan neuraxial
catheter dan dosis selanjutnya.4, 19, 32

Trombolitik / Fibrinolitik

Agen – agen ini melarutkan clot oleh akibat dari aksi plasmin. Aktivator
Plasminogen, streptokinase, dan urokinase melarutkan trombus dan
mempengaruhi plasminogen, menyebabkan penurunan kadar plasminogen dan
fibrin. Clot lysis meningkatkan produk pemecahan / degradasi fibrin yang juga
memiliki efek antikoagulan (menghambat agregasi trombosit). Terapi trombolitik
akan secara maksimal menekan fibrinogen dan plasminogen selama 5 jam setelah
terapi dan tetap tertekan selama 27 jam.40

Rekomendasi awal untuk memulai terapi trombolitik adalah kontraindikasi

dalam 10 hari setelah prosedur dan operasi neuraxial / Peripheral Nerve Blocks
(PNBs) dalam, tetapi dalam pernyataan konsensus terbaru oleh American Society
of Regional Anestesi (ASRA) dan European Society of Regional Anestesi
(ESRA), itu dikurangi menjadi 2 hari minimum dan melakukan penilaian setiap 2
jam untuk defisit neurologis. Minimal 2 hari didasarkan pada depresi plasminogen
berkepanjangan dari 27 jam.19 Data definitif tidak tersedia mengenai saat untuk
menghentikan agen – agen ini dan waktu aman untuk penempatan neuraksial /
Peripheral Nerve Blocks (PNBs) dalam, yang berkisar 24 jam41 hingga 10 hari, 40
tetapi Perlu dicatat bahwa gumpalan tidak stabil selama 10 hari pasca – terapi
trombosit.19 Namun, melakukan Peripheral Nerve Blocks (PNBs) superfisial
(pembuluh kompresibel atau perdarahan mudah dikelola) lebih awal dari 10 hari
dapat dievaluasi dengan hati – hati secara individual, dengan mempertimbangkan
risiko untuk mendapatkan manfaat. Tidak ada rekomendasi untuk penghilangan
kateter analgesik untuk pasien yang menerima obat fibrinolitik / trombolitik, tetapi
tingkat fibrinogen (faktor selanjutnya untuk pulih) dapat memberikan panduan
relatif pada efek trombolitik dan waktu penghilangan kateter.

Diskusi

Tromboemboli perioperatif adalah masalah perawatan kesehatan, sumber

morbiditas, dan hampir semua pasien rawat inap memiliki faktor risiko untuk
kejadian semacam itu (setidaknya satu), dengan sekitar 40 % pasien memiliki tiga
42, 43
atau lebih faktor risiko (Tabel 2). Peningkatan hasil perioperatif telah
44 – 47
ditunjukkan dengan Regional Anesthesia (RA) dengan menurunkan
morbiditas dan mortalitas karena atenuasi respon hiperkoagulasi dari operasi dan
pengurangan frekuensi tromboemboli. Meskipun efek menguntungkan seperti itu,
teknik regional saja tidak cukup sebagai satu – satunya metode tromboprofilaksis.
Akibatnya, pasien rawat inap menjadi kandidat untuk thromboprophylaxis, dan
antikoagulan perioperatif, antiplatelet, dan obat trombolitik semakin banyak
digunakan untuk pencegahan dan pengobatan (Tabel 3).

Tromboemboli tetap menjadi sumber gangguan perioperatif, namun

pencegahan dan pengobatannya juga terkait dengan risiko. Perdarahan dapat
terjadi dengan terapi antikoagulasi profilaktik dan terapeutik serta terapi
trombolitik. Perdarahan intrakranial, intraspinal, intraokular, mediastinum, atau
retroperitoneal digolongkan sebagai perdarahan mayor; perdarahan yang
mengarah ke morbiditas, hasil yang harus rawat inap, atau membutuhkan transfusi
juga dianggap sebagai perdarahan besar. Faktor risiko pendarahan selama
antikoagulan termasuk intensitas efek antikoagulan, peningkatan usia, jenis
kelamin wanita, riwayat perdarahan gastrointestinal, penggunaan antikoagulan
bersamaan, dan durasi terapi. Fluktuasi dalam efek antikoagulan meningkatkan
kemungkinan perdarahan yang serius. Dalam studi kasus-kontrol, risiko
perdarahan intrakranial dua kali lipat untuk setiap peningkatan sekitar 1 dalam
International Normalized Ratio (INR).48 Insiden komplikasi hemoragik terbesar
dengan terapi trombolitik, dengan perdarahan mayor terjadi pada 6 % – 30 %
pasien yang diobati (yaitu, trombolitik terapi untuk Deep Vein Thrombosis (DVT),
stroke iskemik, atau ST elevation myocardial infarction) .48

Peristiwa perioperatif yang sering terjadi adalah pada pasien dengan

antikoagulasi jangka panjang (riwayat Deep Vein Thrombosis (DVT) / Pulmonal
Embolism (PE), katup jantung mekanik, fibrilasi atrium, dll) yang hadir untuk
operasi elektif atau mendesak. Ini adalah situasi di mana analisis risiko –terhadap
– manfaat harus dilakukan ketika mempertimbangkan Regional Anesthesia (RA),
sebagai prosedur kecil tidak memerlukan gangguan terapi, sedangkan kelanjutan
obat pengubah koagulasi dalam pengaturan operasi besar meningkatkan risiko
pendarahan. Dengan demikian, manajemen perioperatif melibatkan
penyeimbangan risiko perdarahan bedah versus tromboemboli, apakah gangguan
terapi antitrombotik / antiplatelet diperlukan dan / atau dibutuhkan untuk terapi
"bridging". Panduan manajemen perioperatif dari terapi antitrombotik dalam
situasi seperti itu telah ditangani oleh American College of Chest Physicians
(ACCP)49 dan dirangkum dalam Tabel 4, tetapi kompleksitas muncul selama
perencanaan perioperatif dalam menentukan siapa yang berisiko dan menentukan
50
apakah dilakukan atau tidak untuk prosedur Regional Anesthesia (RA) serta
jenis operasi dianggap risiko rendah sampai dengan tinggi.

Disfungsi neurologis dari komplikasi Regional Anesthesia (RA) hemoragik

tidak diketahui, tetapi ditunjukkan bahwa ha tersebut lebih tinggi daripada yang
dilaporkan sebelumnya dan adanya peningkatan frekuensi.50 Akibatnya, risiko dan
masalah keamanan untuk pasien yang menerima terapi antitrombotik telah
meningkat, terutama pada populasi pasien tertentu.51 Publikasi pada serangkaian
besar blokade perifer yang tidak beraturan dalam kombinasi dengan terapi
antitrombotik dan laporan kasus komplikasi hemoragik setelah teknik perifer telah
mempengaruhi rekomendasi berbasis bukti. Hasil tersebut menunjukkan bahwa
risiko perdarahan yang signifikan secara klinis meningkat seiring bertambahnya
usia, kelainan sumsum tulang belakang atau kolumna vertebral (selama neuraksial
Regional Anesthesia (RA)), adanya koagulopati yang mendasari, kesulitan selama
penempatan jarum Regional Anesthesia (RA), dari kateter yang telah terpasang
selama antikoagulasi berkelanjutan dan sejumlah keadaan khusus pembedahan
(imobilitas, terapi kanker, dll). Oleh karena itu, kewaspadaan, diagnosis, dan
intervensi yang cepat diperlukan untuk menghilangkan, mengurangi, dan
mengoptimalkan hasil neurologis jika terjadi perdarahan yang signifikan secara
klinis.

Obat – obatan antikoagulan dan tromboprofilaksis dan durasi pemberian

harus didasarkan pada identifikasi faktor – faktor risiko individu dan kelompok
(Tabel 2 dan 4). Pendekatan individual sendiri untuk thromboprophylaxis terbukti
menjadi kompleks dan tidak secara rutin diterapkan, sehingga rekomendasi secara
spesifik oleh kelompok tertentu. Namun, sebagai agen thromboprophylactic yang
lebih baru diperkenalkan, tambahan kompleksitas dalam pedoman (durasi terapi,
tingkat antikoagulasi) dan manajemen konsensus juga harus berkembang.42, 52

Namun, rekomendasi dari Pedoman American College of Chest Physicians

(ACCP) Kedelapan mengungkapkan bahwa pengurangan peristiwa yang relevan
secara klinis telah sulit untuk diidentifikasi.53 Beberapa alasan mungkin
kurangnya kepatuhan terhadap keseimbangan antara komplikasi tromboembolik
dan perdarahan, perbedaan dalam populasi (kelompok kontrol versus pasien yang
sebenarnya), penggunaan titik akhir pengganti, dan studi awal yang tidak
menghargai pasien yang berisiko tinggi untuk pembedahan dengan risiko
perdarahan. Oleh karena itu, penetapan keseluruhan rasio risiko – terhadap –
manfaat dari terapi antitrombotik selama operasi dan melakukan blokade
Peripheral Nerve Blocks (PNBs) / neuraksial harus dilakukan secara individual,
mengamati pedoman yang diterbitkan dan pernyataan konsensus untuk
mengurangi kebingungan, terutama dalam hubungannya dengan Novel Oral
Anticoagulants (NOACs) yang lebih baru.

Simpulan

Beberapa Novel Oral Anticoagulants (NOACs) menawarkan rute

administrasi oral, rejimen dosis sederhana, kemanjuran dengan risiko pendarahan
yang rendah, mengurangi kebutuhan untuk pemantauan klinis, dan mekanisme
eliminasi alternatif selain ginjal. Terapi kombinasi antikoagulan dan trombolitik
memiliki efek aditif atau sinergis yang membutuhkan penyesuaian dosis
berdasarkan kondisi khusus pasien (ginjal, hati, kondisi jantung) dan masalah
yang berhubungan dengan operasi (trauma, kanker, dll) untuk mengelola Regional
Anesthesia (RA) secara aman. Penawar antikoagulan / trombolitik jarang atau
menunjukkan efek klinis yang lambat (misalnya, vitamin K secara perlahan
membalikkan fungsi antikoagulan anti – vitamin K), dan terapi termasuk dialisis
(menghilangkan thrombin inhibitor hirudins dan argatroban), plasmapheresis
(menghilangkan penghambat tak langsung faktor Xa danaparoid), dan fresh –
frozen plasma (untuk mengurangi kelebihan cairan, menambah faktor koagulasi
dengan terapi faktor spesifik) dapat terbukti bermanfaat dalam situasi tertentu.

Karena kebingungan saat mengkombinasikan Regional Anesthesia (RA)

dengan obat – obatan pengubah koagulasi profilaksis dan terapi, pemahaman
kompleksitas sangat penting dan pendekatan “buku resep” bukanlah intervensi
yang tepat. Sebaliknya, keputusan tentang Regional Anesthesia (RA) pada pasien
yang menerima terapi antitrombotik / profilaksis harus dilakukan secara individual
tergantung pada 1) risiko pengembangan hematoma perifer atau neuroma dalam
dengan manfaat Regional Anesthesia (RA); 2) mengikuti pedoman pemberian
48
dosis yang disarankan oleh pabrik, 3) teknik anestetik / analgesik alternatif
untuk pasien dengan risiko yang tidak dapat diterima; 4) pengoptimalan status
koagulasi pada saat penempatan neuraxial / deep peripheral needle / catheter dan
level antikoagulasi yang dipantau selama kateterisasi analgesik; 5) kateter yang
tidak pernah dilepas di bawah terapi antikoagulasi; dan 6) pemahaman yang hanya
mengidentifikasi faktor – faktor risiko dan mengikuti konsensus – pedoman tidak
akan sepenuhnya menghilangkan pembentukan hematoma atau komplikasi dari
kompresi jaringan saraf. Oleh karena itu, memaksimalkan thromboprophylaxis
spesifik pasien bersama dengan pengakuan risiko kelompok – spesifik dan operasi
yang terkait tetaplah penting.

Penutup

Penulis melaporkan bahwa tidak ditemukan adanya konflik kepentingan

dalam penelitian ini.