Terapi Antikoagulan untuk Sindrom Koroner Akut

Eunice NC Onwordi, Amr Gamal, dan Azfar Zaman

Informasi artikel tambahan

Abstrak

Antikoagulasi dalam hubungannya dengan terapi antiplatelet adalah pusat pengelolaan sindrom
koroner akut (ACS). Ketika digunakan secara efektif itu dikaitkan dengan pengurangan kejadian
iskemik berulang termasuk infark miokard dan trombosis stent serta pengurangan kematian.
Pengurangan risiko iskemik yang efektif sementara menyeimbangkan risiko perdarahan tetap
menjadi tantangan klinis. Artikel ini meninjau bukti yang ada saat ini untuk antikoagulasi dalam
ACS dan rekomendasi dari European Society of Cardiology.

Kata kunci: Sindrom koroner akut, antikoagulasi, perdarahan, trombogenesis, heparin,

bivalirudin, fondaparinux

Acute coronary syndrome (ACS) adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Meskipun
penggunaan terapi medis yang optimal dan revaskularisasi masih ada risiko yang signifikan dari
kejadian vaskular. Data registrasi menunjukkan risiko yang persisten bahkan pada pasien yang
bebas acara pada tahun pertama setelah ACS, dengan sebanyak 1 dari 5 pasien yang menderita
peristiwa pembuluh darah dalam 3 tahun berikutnya. [ 1 ]

Proses sentral yang mendasari ACS adalah pengembangan trombus yang menutupi plak yang
pecah atau terkikis, yang mengarah ke berbagai tingkat oklusi pembuluh akut dan iskemia
miokard. [ 2 ] Trombus yang berasal dari ruptur plak sebagian besar terdiri dari trombosit; selain
itu, jalur koagulasi juga dipicu oleh pecahnya plak dan agregasi platelet. [ 3 ]
Terapi yang memodifikasi trombogenesis membentuk dasar untuk manajemen ACS dan
pencegahan kejadian iskemik berulang. Manfaat klinis bersih dari terapi antitrombotik harus
ditimbang terhadap peningkatan risiko perdarahan yang tak terelakkan.

Artikel ini akan meninjau patofisiologi trombosis dan bukti untuk penggunaan antikoagulan di
ACS, termasuk rekomendasi dari pedoman European Society of Cardiology (ESC) saat ini. [ 4 ]

Patofisiologi Trombogenesis

Kerusakan pembuluh darah memicu kaskade jalur yang dirancang untuk menjaga integritas
sirkulasi koroner dan mencapai hemostasis. Dalam kondisi normal, regulasi terkontrol dari jalur-
jalur ini mencapai keseimbangan yang tepat antara aliran koroner yang memadai dan perbaikan
pembuluh darah yang tepat. Gangguan homeostasis ini dalam sirkulasi koroner dapat
menyebabkan trombosis yang mengancam jiwa.

Sindrom koroner akut ditandai oleh peradangan vaskuler, disfungsi endotel dan aktivasi
trombosit, diikuti oleh pembentukan trombus. [ 5 ] Dalam keadaan yang paling ekstrem,
trombosis yang tidak terkontrol dapat berujung pada oklusi vaskular lengkap dan elevasi segmen
ST MI (STEMI). [ 6 ]

Reperfusi mekanik dan kimia awal dengan intervensi koroner perkutan (PCI) dan penggunaan
agen antitrombotik masing-masing membentuk dasar pengobatan ACS dan telah terbukti
mengurangi frekuensi kejadian kardiovaskular awal dan akhir. [ 7–13 ] Peningkatan penggunaan
PCI lebih lanjut memerlukan terapi antitrombotik yang memadai untuk mengurangi risiko
komplikasi terkait perangkat.
Penilaian pasien secara individu diperlukan untuk menyeimbangkan kebutuhan penghambatan
trombosis terhadap peningkatan risiko perdarahan, yang merupakan penanda prognostik
independen yang independen pada pasien pasca PCI. [ 10 , 14 ]

Mekanisme Pembentukan Trombus

Aktivasi jalur koagulasi sangat penting untuk pembentukan trombus. Fibroblas dan sel otot polos
mengekspresikan faktor jaringan protein membran, yang juga terdapat dalam darah. Di tempat
kerusakan pembuluh darah, trombosit mengekspresikan disomerida isomerase, yang memecah
faktor jaringan menjadi bentuk aktifnya. Faktor jaringan yang diaktifkan kemudian dapat
mengikat faktor VIIa dan kompleks yang dihasilkan mengaktifkan faktor VII, IX dan X. Faktor
Xa dan V kompleks bersama-sama mempromosikan generasi trombin.

Kehadiran trombin mengaktifkan faktor V dan VII yang mempromosikan konversi protrombin
ke trombin oleh kompleks Xa-Va yang lebih aktif. Pembentukan fibrin dari fibrinogen dipicu
pada awal kaskade koagulasi yang menghasilkan pembentukan trombus ( Gambar 1 ). [ 15 , 16 ]

Figure 1:

Gambar 1:

Mekanisme Utama Trombogenesis

Terapi Antikoagulasi

Kombinasi antikoagulasi dengan agen antiplatelet lebih efektif dalam mengurangi kejadian
trombotik berulang pada ACS elevasi non-ST (NSTE-ACS) daripada menggunakan antiplatelet
saja. Ini karena terhambatnya produksi dan aktivitas trombin. [ 17 ]

Heparin yang tidak terfraksi

Unfractionated heparin (UFH) adalah sulfat-polisakarida yang disekresikan secara endogen.
Komponen pentasaccharide-nya memiliki afinitas tinggi untuk antithrombin III (AT). Mengikat
menyebabkan terungkapnya antitrombin III yang mengekspos situs aktifnya secara lebih efisien.
Hasilnya adalah peningkatan dramatis dalam kemampuan AT untuk menonaktifkan trombin dan
faktor Xa. [ 18 ]

Jendela terapi sempit UFH dan variabilitas farmakokinetik yang signifikan antara pasien
membutuhkan administrasi untuk dimonitor. Efek antikoagulannya dapat dipantau menggunakan
waktu pembekuan teraktivasi (ACT) di laboratorium kateterisasi jantung atau waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) di area lain.

Kemanjuran UFH dalam ACS telah divalidasi dalam berbagai uji coba terkontrol secara acak. [ 8
, 19 - 21 ] Singkatnya, semua uji coba secara konsisten mengungkapkan pengurangan signifikan
dalam frekuensi kejadian iskemik berulang. Fondaparinux dengan Heparin yang Tidak Difraksi
Selama Revaskularisasi pada Sindrom Koroner Akut (FUTURA / OASIS-8) membandingkan uji
coba dosis rendah UFH (50 IU / kg) terhadap dosis standar (85 IU / kg) pada pasien dengan
NSTE-ACS, dan menunjukkan bahwa penyesuaian dosis tidak berpengaruh signifikan pada
tingkat perdarahan peri-PCI mayor atau komplikasi tempat akses vaskular. [ 22 ]

Dosis UFH intravena tergantung berat, dengan pedoman ESC saat ini merekomendasikan bolus
awal 60-70 IU / kg hingga maksimum 5000 IU, diikuti dengan infus 12-15 IU / kg / jam hingga
maksimal 1000 IU / h. [ 4 ] Selama PCI, bolus UFH IV yang dipandu ACT dapat digunakan,
bertujuan untuk rentang 200–250 detik jika inhibitor glikoprotein IIb / IIIa (GPIIb / IIIa)
diberikan dan 250-350 detik di semua lainnya. kasus. Sebagai alternatif, UFH yang disesuaikan
dengan berat badan pada 50-70 IU / kg dalam kombinasi dengan inhibitor GPIIb / IIIa atau 70-
100 IU / kg (jika tidak ada GPIIb / IIIa) dapat diberikan. [ 4 ] Jika tidak ada indikasi lain untuk
UFH, harus dihentikan setelah revaskularisasi.
ESC merekomendasikan penggunaan antikoagulasi parenteral tambahan baik sebelum dan
sesudah fibrinolisis pada ST-elevasi ACS (STE-ACS) dengan antikoagulasi, dan ini harus
digunakan sampai revaskularisasi definitif yang direncanakan dilakukan. [ 23 ] Pasien yang
dikelola secara medis harus diberi antikoagulan setidaknya. 48 jam.

Penggunaan UFH pada pasien dengan PCI primer (PPCI) belum dievaluasi dalam uji coba
terkontrol plasebo. Namun, secara rutin direkomendasikan pada pasien yang tidak menerima
bivalirudin atau enoxaparin. Bolus awal 70-100 U / kg direkomendasikan ketika tidak ada
inhibitor GP IIb / IIIa yang direncanakan. Dosis 50-60 U / kg harus diberikan ketika penggunaan
inhibitor GP IIb / IIIa diharapkan. [ 23 ] Tidak ada bukti yang jelas yang mendukung
pemantauan ACT UFH dalam konteks PPCI dan dengan demikian tidak boleh menunda
revaskularisasi.

Penggunaan UFH menimbulkan risiko perdarahan yang lebih besar bila dibandingkan dengan
strategi antikoagulasi lainnya. Meskipun demikian, ia tetap populer, sebagian karena
kemanjurannya dalam kombinasi dengan biaya rendah, waktu paruh pendek dan pembalikan
yang mudah dengan protamin. [ 24 ]

Heparin Berat Molekul Rendah

Heparin dengan berat molekul rendah (LMWHs) adalah turunan heparin 2–10 Kda yang diserap
dengan baik secara subkutan dan memiliki waktu paruh lebih lama dibandingkan dengan UFH.
Mereka cenderung mengikat protein plasma, sehingga membuat farmakokinetik LMWH lebih
dapat diprediksi daripada UFH, dan mengurangi kemungkinan efek samping seperti perdarahan
dan trombositopaenia yang diinduksi heparin (HIT). [ 25-27 ]

Enoxaparin adalah LMWH yang paling banyak dipelajari dan digunakan. Non-inferioritas
dibandingkan dengan UFH pada pasien dengan NSTE-ACS yang dikelola dengan aspirin dan
tirofiban diperlihatkan dalam uji coba A sampai Z. [ 28 ] Enoxaparin ditemukan non-inferior
sehubungan dengan titik akhir komposit kematian dan non- fatal MI pada 30 hari pada pasien
dengan NSTE-ACS risiko tinggi yang dikelola dengan strategi invasif awal dalam Hasil Unggul
dari Strategi Baru Enoxaparin, Revaskularisasi dan percobaan Glycoprotein IIb / Ilia Inhibitors
(SYNERGY). [ 29 ] Peningkatan signifikan. dalam tingkat TIMI, perdarahan mayor tercatat pada
kelompok enoxaparin dibandingkan dengan kelompok UFH. Namun, dalam Infark Miokard
Akut yang Diobati dengan Angioplasti Primer dan Enoxaparin Intravenous atau Heparin Tidak
Terfragmentasi untuk Menurunkan Iskemik dan Pendarahan pada uji coba Jangka Pendek dan
Jangka Panjang (ATOLL), angka kematian, ACS berulang dan revaskularisasi yang mendesak
berkurang secara signifikan pada pasien yang diobati dengan enoxaparin (30% berbanding 52%;
p = 0,015), tanpa peningkatan angka perdarahan yang signifikan. [ 30 ]

Enoxaparin sedikit disukai dalam meta-analisis dari semua percobaan membandingkan titik akhir
gabungan kematian dan MI pada 30 hari pada pasien dengan ACS yang menerima enoxaparin
atau UFH (10% berbanding 11%; OR 0,90; CI 95% [0,810-0,996] ; p = 0,043). [ 31 ] Pada 7
hari, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam tingkat perdarahan mayor
dicatat (6,3% dengan enoxaparin versus 5,4% dengan UFH; ATAU 1,13; 95% CI [0,84-1,54]).
Meta-analisis lain dari 23 percobaan yang melibatkan 30.966 pasien menyarankan superioritas
enoxaparin dalam pengurangan tingkat gabungan kematian dan MI, komplikasi MI dan
perdarahan bila dibandingkan dengan UFH. [ 24 ]

Pada pasien dengan STE-ACS, Penilaian Keamanan dan Kemanjuran uji coba New
Thrombolytic 3 (ASSENT 3) membandingkan hasil dari 6095 pasien yang dihujani dengan
tenecteplase yang menerima enoxaparin empiris versus UFH. [ 32 ] Meskipun tingkat perdarahan
meningkat, klinis bersih manfaat disukai enoxaparin karena tingkat kejadian iskemik berulang di
rumah sakit secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima enoxaparin hingga
maksimum 7 hari. Penggunaan pra-rumah sakit dari dosis enoxaparin yang sama dalam uji
ASSENT-3 PLUS dikaitkan dengan peningkatan signifikan dalam tingkat perdarahan
intrakranial pada pasien usia lanjut. [ 33 ]
Dalam Enoxaparin dan Reperfusi Trombolisis untuk Pengobatan Infark Miokard Akut-
Thrombolisis dalam Studi Infark Myocardial 25 (ExTRACT-TIMI 25) percobaan dosis rendah
enoxaparin (0,75 mg / kg dua kali sehari) pada pasien berusia> 75 tahun dan mereka yang
mengalami kerusakan ginjal yang signifikan ditunjukkan tingkat MI dan kematian yang lebih
rendah pada 30 hari dibandingkan dengan UFH (bolus intravena 60 U / kg berat badan diikuti
dengan infus 12 U / kg / jam). Meskipun tingkat perdarahan non-intrakranial meningkat secara
signifikan dengan enoxaparin, manfaat bersih disukai enoxaparin. [ 34 , 35 ]

Beberapa penelitian non-acak juga menunjukkan manfaat yang jelas dari enoxaparin
dibandingkan UFH di PPCI. [ 24 , 36 , 37 ] Dalam uji coba ATOLL, enoxaparin (0,5 mg / kg IV
diikuti dengan pengobatan SC) dibandingkan dengan UFH. [ 30 ] Tidak ada pengurangan yang
signifikan pada titik akhir komposit primer kematian, MI, kegagalan prosedural dan perdarahan
besar pada 30 hari. Namun, pengurangan dicatat pada titik akhir komposit sekunder kematian,
MI berulang atau revaskularisasi segera, dan pada titik akhir komposit sekunder lainnya seperti
kematian, atau resusitasi henti jantung dan kematian, atau komplikasi infark miokard terlihat.
Tidak seperti penelitian sebelumnya, penggunaan enoxaparin tidak dikaitkan dengan peningkatan
risiko perdarahan dibandingkan dengan penggunaan UFH dalam pengaturan PPCI. [ 30 ]

Enoxaparin subkutan dengan dosis 1 mg / kg dua kali sehari adalah antikoagulan yang paling
sering digunakan di NSTE-ACS, seperti yang direkomendasikan oleh ESC jika fondaparinux
tidak tersedia. [ 4 ] Kontraindikasi pada pasien dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) <15 ml /
menit / 1,73 m 2 , tetapi dosis dapat dikurangi menjadi 1 mg / kg sekali sehari untuk pasien
dengan GFR 15-29 ml / mnt / 1,73 m [ 2 ]. Dalam kasus terakhir, disarankan untuk memantau
aktivitas anti-Xa, yang juga harus dilakukan pada pasien yang berat badannya melebihi 100 kg.
Jika dosis enoxaparin terakhir diberikan ≥8 jam sebelum PCI, bolus IV 0,3 mg / kg selanjutnya
harus diberikan pada saat PCI. [ 38 , 39 ] Tidak disarankan untuk mengganti antikoagulan pada
saat PCI. [ 40 ]
ESC merekomendasikan bahwa antikoagulasi dengan enoxaparin dapat digunakan dalam
preferensi dibandingkan UFH peri-prosedural pada pasien dengan STE-ACS karena menjalani
PPCI. [ 23 , 41 - 43 ]

Fondaparinux

Fondaparinux adalah inhibitor Xa selektif dengan waktu paruh 17 jam diberikan secara subkutan
dan sekali sehari pada pasien dengan NST-ACS. Ini mencegah pembentukan trombin dengan
mengikat reversibel ke antitrombin. Sama halnya dengan enoxaparin, fondaparinux jarang
mengikat protein plasma yang menghasilkan efek antikoagulan yang lebih mudah diprediksi, dan
tidak diperlukan pemantauan karena sepenuhnya tersedia secara hayati. Meskipun tidak ada
risiko HIT, fondaparinux diekskresikan secara ginjal dan tidak direkomendasikan jika perkiraan
GFR <20 ml / mnt / 1,73 m 2 .

Dalam studi dosis, pasien dengan ACS yang diacak untuk enoxaparin atau berbagai dosis
fondaparinux menunjukkan tidak ada hubungan titik akhir klinis dengan berbagai regimen dosis
fondaparinux yang berbeda yang mengarah pada pembentukan dosis terendah - 2,5 mg. [ 44 ]

Dalam Studi Arixtra dalam Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized Evaluation

(ASPIRE), 350 pasien yang menjalani PCI secara acak menerima fondaparinux (2,5 mg atau 5
mg) atau UFH. [ 45 ] Tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat perdarahan antara kedua
kelompok (6,4% berbanding 7,7%; p = 0,61), tetapi secara signifikan lebih sedikit kejadian
perdarahan dicatat ketika dosis yang lebih rendah (2,5 mg) fondaparinux digunakan.

Sebuah analisis terhadap 20.078 pasien menunjukkan non-inferioritas fondaparinux

dibandingkan dengan enoxaparin sehubungan dengan kejadian iskemik di NSTE-ACS di
Organisasi kelima untuk Menilai Strategi dalam studi Sindrom Iskemik Akut (OASIS-5). [ 46 ]
Penggunaan fondaparinux dalam hal ini percobaan menghasilkan penurunan substansial dalam
tingkat kematian 30 hari dan 6 bulan. Tingkat perdarahan mayor di rumah sakit kira-kira
setengah dari lengan enoxaparin. Tingkat kejadian perdarahan besar pada 9 hari pada pasien
yang memiliki PCI secara signifikan lebih rendah pada mereka yang diobati dengan
fondaparinux dibandingkan dengan enoxaparin. [ 47 ] Ini tidak tergantung pada waktu intervensi
dalam kaitannya dengan dosis antikoagulasi terakhir yang diberikan. Trombosis terkait kateter
lebih sering terjadi pada pasien yang diobati dengan fondaparinux yang mengarah pada
rekomendasi untuk memberikan bolus UFH pada saat PCI.

Temuan dari uji coba OASIS direplikasi dalam registri Skandinavia dunia nyata menganalisis
40.616 pasien dan menunjukkan penurunan tingkat perdarahan dan kematian di rumah sakit pada
pasien yang diobati dengan fondaparinux untuk NSTE-ACS bila dibandingkan dengan LMWH. [
48 ]

Penggunaan fondaparinux dalam konteks PCI primer dikaitkan dengan potensi kerusakan pada
uji coba OASIS 6 dan karenanya tidak direkomendasikan. [ 23 , 49 ] Dalam uji coba ini, pasien
STEMI yang menerima streptokinase, tingkat MI berulang dan kematian berkurang secara
signifikan pada pasien yang menerima fondaparinux dibandingkan dengan mereka yang diobati
dengan UFH atau plasebo. [ 49 , 50 ]

Karena kemanjuran dan profil keamanannya, ESC merekomendasikan penggunaan fondaparinux

subkutan dengan dosis 2,5 mg sekali sehari pada pasien dengan NSTE-ACS terlepas dari strategi
manajemen yang direncanakan kecuali jika angiografi koroner sudah dekat. [ 4 , 48 ] Pada pasien
dikelola untuk NSTE-ACS dengan fondaparinux, bolus UFH direkomendasikan pada saat PCI
untuk mengurangi risiko trombosis terkait kateter. [ 22 , 51 ]
Bivalirudin

Bivalirudin adalah congener sintetis hirudin yang terjadi secara alami, dengan afinitas tinggi
untuk trombin dalam bentuk bekuan darah dan sirkulasi, sehingga mencegah konversi fibrinogen
menjadi fibrin. Ikatan bivalirudin-trombin dapat secara bertahap dibelah oleh trombin itu sendiri
sehingga tindakan bivalirudin dapat dibalik. Ini memiliki paruh pendek 25 menit. Efek
antikoagulan Bivalirudin dapat diprediksi karena tidak mengikat protein plasma dan pemantauan
dapat dilakukan dengan menggunakan pengukuran APTT atau ACT. Tidak ada hubungan antara
bivalirudin dan HIT telah ditemukan.

Hasil untuk bivalirudin (0,75 mg / kg diikuti oleh 1,75 mg / kg / jam selama intervensi) ditambah
GPIIb / IIIa dibandingkan dengan penghambat UFH plus GPIIb / IIIa pada pasien yang
menjalani PCI elektif atau mendesak dalam Evaluasi Acak dalam PCI yang Menghubungkan
Angiomax ke Dikurangi. Uji Klinis Peristiwa 2 (REPLACE-2). [ 52 ] Meskipun tidak ada
perbedaan dalam keseluruhan titik akhir komposit primer kematian, MI, revaskularisasi berulang
yang mendesak dan perdarahan besar di rumah sakit pada 30 hari, analisis komponen individu
menunjukkan signifikansi penurunan tingkat perdarahan mayor dan minor di rumah sakit pada
kelompok bivalirudin.

Penggunaan bivalirudin diuji pada 13.819 pasien yang mengalami NSTE-ACS berisiko sedang
hingga tinggi yang direncanakan untuk strategi invasif dalam percobaan Strategi Triase
(ACUITY) Kateterisasi Akut dan Intervensi Urgent. [ 53 ] Pasien diacak untuk menerima satu
dari tiga pengobatan: UFH atau LMWH plus inhibitor GPIIb / IIIa, bivalirudin plus inhibitor
GPIIb / IIIa atau bivalirudin dengan penggunaan bailout inhibitor GPIIb / IIIa. Mereka yang
menerima bivalirudin diberi dosis 0,1 mg / kg bolus IV, diikuti dengan infus 0,25 mg / kg / jam.
Jika pasien menjalani PCI, diberikan bolus IV 0,5 mg / kg bivalirudin dan dosis infus
ditingkatkan menjadi 1,75 mg / kg / jam sebelum PCI dan dihentikan pada akhir prosedur. Tidak
ada perbedaan signifikan dalam tingkat titik akhir komposit kematian, MI atau revaskularisasi
yang tidak direncanakan untuk iskemia pada 30 hari antara kedua kelompok. Penggunaan
bivalirudin dengan inhibitor GPIIb / IIIa sebagai strategi bailout juga terbukti lebih rendah
dibandingkan dengan kombinasi UFH / LMWH dan inhibitor GPIIb / IIIa. Namun, kejadian
iskemik secara signifikan lebih umum pada pasien yang diobati dengan bivalirudin jika mereka
belum menerima pra-perawatan dengan clopidogrel. [ 54 , 55 ]

Sebuah sub-studi dari uji coba ACUITY menilai hasil ketika pasien beralih dari UFH atau
LMWH ke monoterapi bivalirudin pada saat PCI terhadap mereka yang menerima UFH atau
LMWH yang konsisten. [ 56 ] Kematian, MI dan tingkat revaskularisasi yang tidak direncanakan
adalah serupa antara keduanya. kelompok, tetapi ada perdarahan mayor kurang signifikan (2,8%
vs 5,8%, p <0,01) dan peningkatan manfaat klinis bersih (didefinisikan sebagai peristiwa
kardiovaskular merugikan utama ditambah perdarahan) pada pasien yang beralih ke bivalirudin.
Secara kualitatif, pengamatan serupa dilakukan dalam penelitian Stenting Intracoronary dan
Anti-trombotik-Tindakan Awal Cepat untuk Pengobatan Koroner (ISAR-REACT) 4 studi. Pada
pasien dengan NSTE-ACS yang menjalani PCI, penurunan perdarahan yang signifikan terlihat
pada pasien yang diobati dengan bivalirudin dibandingkan abciximab dan UFH tanpa perbedaan
yang signifikan dalam kematian, MI berulang atau revaskularisasi kapal target yang mendesak.
[ 57 ]

Perbandingan langsung bivalirudin versus UFH pada penyakit arteri koroner stabil dilakukan
dalam studi ISAR-REACT 3. [ 58 ] Pada 4.750 pasien yang menjalani PCI untuk NSTE-ACS
biomarker-negatif, tingkat kematian, MI dan revaskularisasi pada 30 hari adalah serupa antara
kedua kelompok. Penurunan yang signifikan dalam tingkat kejadian perdarahan tercatat di
lengan bivalirudin.

ESC merekomendasikan bivalirudin sebagai alternatif untuk penghambat UFH plus GPIIb / IIIa
pada pasien dengan NSTE-ACS yang menjalani revaskularisasi invasif dini, terutama jika risiko
perdarahan tinggi. [ 4 ]
Penggunaan Bivalirudin mengikuti streptokinase telah terbukti secara signifikan mengurangi
tingkat MI berulang, tetapi tidak memiliki dampak pada tingkat kematian dibandingkan dengan
UFH. [ 59 ] Peningkatan tingkat perdarahan tercatat pada kelompok bivalirudin, tetapi ini tidak
signifikan.

Dalam Minimizing Adverse Hemorrhagic Events oleh Transradial Access Site dan Sistemik
Implementasi dari Angiox (MATRIX) percobaan, 7.213 pasien dengan ACS dan direncanakan
untuk PCI secara acak ditugaskan untuk menerima infus bivalirudin pos PCI atau UFH. [ 60 ]
kejadian dan tingkat kejadian klinis yang merugikan tidak berbeda secara signifikan antara
kelompok.

Dalam Seberapa Efektifkah Terapi Antitrombotik dalam Percobaan Intervensi Koroner Perkutan
Primer (HEAT-PPCI), 1.812 pasien yang menggunakan STE-ACS menerima bivalirudin heparin
setelah pengacakan. [ 61 ] Tingkat kejadian iskemik merugikan yang besar dalam pengaturan
PPCI secara signifikan lebih rendah pada kelompok heparin tanpa peningkatan tingkat
perdarahan.

Dalam hasil Harmonisasi Hasil dengan Revaskularisasi dan Stent dalam Infark Miokard Akut
(HORIZONS-AMI), 3,602 pasien yang datang dalam 12 jam setelah onset STE-ACS diacak
untuk menerima UFH plus GPIIb / IIIa inhibitor atau bivalirudin. [ 62 ] Tarif utama perdarahan,
kematian dan semua penyebab kematian berkurang secara signifikan pada pasien yang menerima
bivalirudin. Peningkatan tingkat trombosis stent akut tercatat pada kelompok bivalirudin, tetapi
efek ini menghilang 30 hari.

Pedoman ESC untuk STEMI merekomendasikan bivalirudin dengan inhibitor GPIIb / IIIa
bailout atas inhibitor UFH plus GPIIb / IIIa. [ 23 ] Agen antitrombin harus diberikan kepada
pasien yang datang dalam 12 jam setelah onset gejala yang belum diberi terapi reperfusi.
Agen antikoagulan baru

Antikoagulan baru dalam pengaturan ACS sebagian besar menargetkan pencegahan sekunder
daripada fase awal penyakit. Ini termasuk terapi anti-Xa (apixaban, rivaroxaban, otamixaban)
dan direct thrombin inhibitor dabigatran.

Percobaan fase III dengan obat anti-Xa (apixaban dan rivaroxaban) telah menunjukkan
peningkatan terkait dosis dalam tingkat perdarahan ketika ditambahkan ke terapi antiplatelet
ganda standar. Ada kecenderungan penurunan kejadian iskemik yang terlihat pada pasien yang
diobati dengan aspirin saja. Apixaban untuk Pencegahan Kejadian Iskemik Akut 2 (percobaan
APPRAISE-2) dihentikan sebelum waktunya karena pendarahan yang berlebihan dengan rejimen
apixaban. [ 63 ]

Tingkat kematian kardiovaskular yang secara signifikan lebih rendah terlihat pada pasien dengan
ACS yang menggunakan aspirin dan clopidogrel yang diberi rivaroxaban dosis rendah
dibandingkan dengan plasebo dalam Terapi Anti-Xa untuk Menurunkan Kejadian
Kardiovaskular sebagai Tambahan pada Terapi Standar pada Subjek dengan Sindrom Koroner
Akut-Trombolisis di Penelitian Myocardial Infar 51 (ATLAS ACS 2-TIMI 51). [ 64 ] Hal ini
menyebabkan rekomendasi bahwa penggunaan rivaroxaban 2,5 mg dua kali sehari dapat
dipertimbangkan dalam kombinasi dengan aspirin dan clopidogrel jika ticagrelor dan prasugrel
tidak tersedia untuk pasien dengan NSTEMI yang memiliki risiko iskemik tinggi dan perdarahan
rendah.

Dabigatran diselidiki dalam uji coba penemuan dosis Fase II (Studi Penemuan Dosis Dabigatran
Etexilate Acak Pada Pasien dengan Sindrom Koroner Akut Post Indeks Acara Dengan Faktor
Risiko Tambahan Untuk Komplikasi Kardiovaskular Juga Menerima Aspirin Dan Clopidogrel
[RE-DEEM]). [ 65 ] Dabigatran , selain terapi antiplatelet ganda, dikaitkan dengan peningkatan
dosis yang tergantung pada kejadian perdarahan dan secara signifikan mengurangi aktivitas
koagulasi pada pasien dengan MI baru-baru ini.

Percobaan fase III dari obat anti-Xa intravena otamixaban tidak mengurangi tingkat kejadian
iskemik, tetapi secara signifikan meningkatkan tingkat perdarahan bila dibandingkan dengan
UFH plus eptifibatide. [ 66 ] Temuan ini tidak mendukung penggunaan otamixaban untuk pasien
dengan NSTE-ACS yang menjalani PCI awal yang direncanakan.

Kesimpulan

Penggunaan terapi antikoagulan adalah tambahan penting untuk terapi antiplatelet dalam
pengobatan akut ACS, dan terbatas pada pengobatan selama rawat inap dan revaskularisasi awal.
Besar, uji klinis acak telah menunjukkan manfaat fondaparinux sebagai alternatif yang lebih
aman (dengan kemanjuran serupa) baik untuk LMWH atau UFH dan merupakan antikoagulan
pilihan saat masuk.

Setelah keputusan dibuat untuk manajemen invasif maka UFH atau LMWH harus diberikan
selama kateterisasi untuk mencegah pembentukan trombus selama prosedur. Peran bivalirudin
dalam ACS telah menjadi kontroversial. Ini adalah obat yang efektif, tetapi mahal dengan waktu
paruh pendek; Namun, data terbaru yang menunjukkan peningkatan trombosis stent akut
sebagian besar telah meniadakan pengurangan terlihat pada tingkat perdarahan utama.

Pendekatan yang berpusat pada pasien diperlukan untuk menyeimbangkan risiko iskemik dan
perdarahan dan akan terlihat bahwa ini dapat berhasil dicapai dengan pilihan agen antiplatelet
dari berbagai potensi dan antikoagulan terbatas pada fondaparinux dan heparin dosis rendah.
Pada saat penulisan, anti-Xa langsung dan inhibitor trombin langsung yang lebih baru tidak
memiliki data untuk merekomendasikan penggunaan rutin pada pasien ACS tetapi mungkin
memiliki peran pada pasien ACS yang mengalami fibrilasi atrium persisten.