KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Bojonegoro

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
31000398042613253
No. Identitas KTP : 3523162408930001
Nama Akun : AMIRUL ZAKIYA BRAVERY
Nama Sesuai Ijazah : AMIRUL ZAKIYA BRAVERY
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : TUBAN / 24-08-1993
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : TUBAN / 24-08-1993
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas Sebelas Maret
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : DOKTER
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 181/R/UN27.06/Dok/2017 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER (RSUD DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : GOR Dabonsia Kab. Bojonegoro

Tgl / Jam Pendaftaran : 19-07-2021 / 23:20:58

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

1. surat tanda register (STR) Tenaga Kesehatan
2 [ ]

3 Kartu Tanda Penduduk/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh Instansi [ ]

4 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

5 Akreditasi program Studi [ ]

6 Scan Ijazah asli sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

7 Scan Transkrip Nilai asli sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

8 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

9 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Bojonegoro

Nomor Registrasi 31000398042613253

Nama AMIRUL ZAKIYA BRAVERY
Jabatan AHLI PERTAMA - DOKTER (RSUD DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO)