KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Tidore Kepulauan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
12000698012113133
No. Identitas KTP : 3313112108960002
Nama Akun : ADAM ADITYA PRADANA
Nama Sesuai Ijazah : ADAM ADITYA PRADANA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Karanganyar / 21-08-1996
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : KARANGANYAR / 21-08-1996
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III REHABILITAS MEDIK/FISIOTERAPI
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 4050143074 / 2017
Formasi Jabatan : TERAMPIL - FISIOTERAPIS (RSU KOTA TIDORE KEPULAUAN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg I BKN Yogyakarta

Tgl / Jam Pendaftaran : 26-07-2021 / 13:52:34

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran di ketik dengan komputer dan ditandatangani menggunakan tinta hitam, Dalam surat lamaran harus
1 [ ]
disebutkan jabatan yang akan dilamar

2 Surat Tanda Registras (STR) sebagaimana yang dipersyaratkan [ ]

3 Hasil scan Asli Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dalam format JPG/JPEG [ ]

4 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

5 Scan Ijazah asli sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

6 Scan Transkrip Nilai asli sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

7 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

8 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Tidore Kepulauan

Nomor Registrasi 12000698012113133

Nama ADAM ADITYA PRADANA
Jabatan TERAMPIL - FISIOTERAPIS (RSU KOTA TIDORE KEPULAUAN)