Lampiran

RUMAH SAKIT DAERAH PELAPORAN KECELAKAAN KERJA

KOTA TIDORE KEPULAUAN
No.Dokumen No.Revisi Halaman

1/1

Jl. Sultan Mansyur. No. 11

Telp (0921) 3161223-Tidore
Tanggal Terbit Ditetapkan di : Tidore
DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR 10 Juli 2022
OPERASIONAL

dr. FAHRIZAL MARADJABESSY. Sp, B

NIP. 198610232011011006
Agar setisp kecelakaan kerja dapat dilaporkan dan dapat dilakukan
PENGERTIAN
tindakan/perbaikan bagi karyawan yang terkena kecelakaan saat
bekerja.
1. Untuk mengetahui kejadian kecelakaan kerja
TUJUAN
2. Laporan kecelakaan kerja berguna sebagai data dan upaya
pencegahan kecelakaan kerja
Surat Keputusan Direktur Nomor 445/379/11/2019, tanggal 1
KEBIJAKAN Agustus 2019 Tentang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK).
Surat Keputusan Direktur Nomor 445/130/11/2022, tanggal 2 Juli
2022 Tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3RS).
1. Tim K3 menyusun formulir pelaporan kerja (terlampir)
2. Apabila terjadi kecelakaan kerja, kepala unit kerja membuat
laporan kecelakaan kerja dengan mengisi formulir pelaporan
PROSEDUR
kecelakaan kerja dan melaporkan kepada panitia K3RS.
3. Panitia K3 melaporkan kecelakaan kerja kepada Direktur RS
4. Laporan kecelakaan kerja disimpan sebagai arsip dan bahan
evaluasi panitia K3RS untuk mencegah kecelakaan kerja.
UNIT TERKAIT Seluruh Unit di Rumah Sakit
Lampiran

RUMAH SAKIT DAERAH

KOTA TIDORE KEPULAUAN

FORMULIR
LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Jl. Sultan Mansyur. No. 11

Telp (0921) 3161223-Tidore

Jenis Insiden : Identitas

[ ] Cedera Pada Orang Hari/Tanggal :

[ ] Penyakit Akibat Kerja Unit/Bagian :

[ ] Lingkungan Lokasi :

[ ] Kerusakan Alat Nama Korban :

[ ] Kabakaran/Ledakan

[ ] Keamanan

[ ] Lainnya :……………………….

…………………………………….

Nama Insiden :

Deskripsi dan Kronologi Kejadian :

Mengetahui
Kepala Unit Ketua K3RS

…………………………………… EKY RATU OLARTI, AMK

NIP. NIP. 19810908 201001 2 006