KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Pangandaran

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
11000678051427023
No. Identitas KTP : 3207241508760001
Nama Akun : AWAN KUSMAWAN
Nama Sesuai Ijazah : AWAN KUSMAWAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : CIAMIS / 15-08-1976
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : CIAMIS / 15-08-1976
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
AKL KUTAMAYA
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : D-III KESEHATAN LINGKUNGAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 021/1998 / 1998
Formasi Jabatan : TERAMPIL - TENAGA SANITASI LINGKUNGAN (PUSKESMAS CIKEMBULAN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Tasikmalaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-10-2023 / 14:24:06

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]
Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua)
3 [ ]
s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB
No. 648 Tahun 2023)
Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal
4 [ ]
masa berlaku yang tertulis pada STR
Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh
5 [ ]
Instansi
Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan
6 [ ]
unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
7 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan

8 Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan Transkrip nilai dan surat keputusan hasil [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan
Pemerintah Kab. Pangandaran

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
11000678051427023
No. Identitas KTP : 3207241508760001
Nama Akun : AWAN KUSMAWAN
Nama Sesuai Ijazah : AWAN KUSMAWAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : CIAMIS / 15-08-1976
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : CIAMIS / 15-08-1976
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
AKL KUTAMAYA
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : D-III KESEHATAN LINGKUNGAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 021/1998 / 1998
Formasi Jabatan : TERAMPIL - TENAGA SANITASI LINGKUNGAN (PUSKESMAS CIKEMBULAN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Tasikmalaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-10-2023 / 14:24:06

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

urusan pemerintahan di bidang pendidikan

9 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

10 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Pangandaran

Nomor Registrasi 11000678051427023

Nama AWAN KUSMAWAN
Jabatan TERAMPIL - TENAGA SANITASI LINGKUNGAN (PUSKESMAS CIKEMBULAN)