KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Garut

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
42000391161725023
No. Identitas KTP : 3205271611930002
Nama Akun : ERWAN
Nama Sesuai Ijazah : ERWAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Garut / 16-09-1993
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : GARUT / 16-09-1993
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
STIKES KARSA HUSADA GARUT
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 0715125 / 2015
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (RSUD DR. SLAMET)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 16-11-2022 / 01:44:34

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

3 Scan SK Penugasan serta Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik [ ]
STR asli bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan
4 [ ]
tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR
Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan asli telah melakukan perekaman kependudukan yang
5 [ ]
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pancatatan Cipil (Disdukcapil) yang masih berlaku

Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun
6 [ ]
secara terus- menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar
bekerja saat ini (Tambahan nilai 25%)
SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian
7 [ ]
pelayanan kesehatan masyarakat (Tambahan nilai 5%)
Pemerintah Kab. Garut

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
42000391161725023
No. Identitas KTP : 3205271611930002
Nama Akun : ERWAN
Nama Sesuai Ijazah : ERWAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Garut / 16-09-1993
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : GARUT / 16-09-1993
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
STIKES KARSA HUSADA GARUT
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 0715125 / 2015
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (RSUD DR. SLAMET)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 16-11-2022 / 01:44:34

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah
8 [ ]
tempat pelamar bekerja saat ini (Tambahan nilai 15%)
Scan Ijazah ASLI sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah
9 [ ]
memperoleh Surat Keputusan Penyetaraan Ijazah ASLI dari Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan,
Kemendikbud (Eks Direktorat Jendral Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan Transkrip Nilai ASLI dan
Surat Keputusan ASLI Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbud.

Scan Transkrip Nilai ASLI sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri
10 [ ]
telah memperoleh Surat Keputusan Penyetaraan Ijazah ASLI dari Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan,
Kemendikbud (Eks Direktorat Jendral Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan Transkrip Nilai ASLI dan
Surat Keputusan ASLI Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbud.

11 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah fotmat jpeg/jpg dengan ukuran maksimal 200 kb. [ ]

12 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Garut

Nomor Registrasi 42000391161725023

Nama ERWAN
Jabatan TERAMPIL - PERAWAT (RSUD DR. SLAMET)