KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Kubu Raya

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
32000594086301716
No. Identitas KTP : 6171036804950002
Nama Akun : INTAN APRILLIANTI
Nama Sesuai Ijazah : INTAN APRILLIANTI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Pontianak / 28-04-1995
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : PONTIANAK / 28-04-1995
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PONTIANAK
Akreditasi :- Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-IV Kebidanan
Kualifikasi Pendidikan tambahan : lulusan sampai dengan tahun 2021
No. Ijazah / Tahun : 405021.002276 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - BIDAN (PUSKESMAS KAKAP)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : UPT BKN Pontianak

Tgl / Jam Pendaftaran : 22-11-2022 / 03:04:56

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Asli surat lamaran yang diketik sesuai format dan ditandatangani serta dibubuhi e-meterai [ ]
Asli SK Penugasan dan Asli surat Keterangan Pengalaman Kerja di bidang kerja yang relevan dengan Formasi Jabatan
2 [ ]
yang dilamar dan berkinerja baik paling singkat 2 (dua) tahun dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dengan
ketentuan sebagaimana tercantum di pengumuman
STR asli bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan
3 [ ]
tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR
Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau asli surat keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan
4 [ ]
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) / kecamatan bagi yang belum memiliki e-KTP

5 Asli Surat Pernyataan 5 (lima) point yang dibuat sesuai format dan ditandatangani serta dibubuhi e-meterai [ ]
Asli SK penugasan dan Asli Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja paling sedikit 3
6 [ ]
(tiga) tahun secara terus- menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah
tempat pelamar bekerja saat ini (Tambahan nilai 25%)
Asli SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian
7 [ ]
pelayanan kesehatan masyarakat (Tambahan nilai 5%)
Pemerintah Kab. Kubu Raya

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
32000594086301716
No. Identitas KTP : 6171036804950002
Nama Akun : INTAN APRILLIANTI
Nama Sesuai Ijazah : INTAN APRILLIANTI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Pontianak / 28-04-1995
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : PONTIANAK / 28-04-1995
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PONTIANAK
Akreditasi :- Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-IV Kebidanan
Kualifikasi Pendidikan tambahan : lulusan sampai dengan tahun 2021
No. Ijazah / Tahun : 405021.002276 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - BIDAN (PUSKESMAS KAKAP)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : UPT BKN Pontianak

Tgl / Jam Pendaftaran : 22-11-2022 / 03:04:56

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Asli Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar
8 [ ]
bekerja saat ini (Tambahan nilai 15%)
Ijazah asli atau bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat Keputusan Penyetaraaan Ijazah Asli dari
9 [ ]
Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat Jenderal Pembelajaran dan
Kemahasiswaan, Kemenristekdikti)
Asli Transkrip Nilai Akademik atau Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbud
10 [ ]
bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri

11 Pas Foto terbaru dengan latar belakang merah format JPEG/JPG dengan ukuran maksimal 200 KB [ ]

12 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Kubu Raya

Nomor Registrasi 32000594086301716

Nama INTAN APRILLIANTI
Jabatan AHLI PERTAMA - BIDAN (PUSKESMAS KAKAP)