KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Sumenep

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
42000789062109253
No. Identitas KTP : 3529012609870002
Nama Akun : IWAN HARIYADI
Nama Sesuai Ijazah : IWAN HARIYADI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : SUMENEP / 26-09-1987
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SUMENEP / 26-09-1987
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Politeknik Kesehatan Majapahit
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : B01-0324/PKM-00533/09/2009 / 2009
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (PUSKESMAS RAAS)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Universitas Bahaudin Mudhary

Tgl / Jam Pendaftaran : 20-11-2022 / 02:35:12

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]
Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
3 [ ]
Kementerian Kesehatan yang ditandatangani oleh Pimpinan unit bekerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar

STR asli bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan
4 [ ]
tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR
Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh
5 [ ]
Instansi
Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun
6 [ ]
secara terus- menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar
bekerja saat ini (Tambahan nilai 25%)
SK Penugasan Khusus dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian
7 [ ]
pelayanan kesehatan masyarakat ataupun Surat Surat Selesai Masa Bakti/Penugasan (Tambahan nilai 5%)
Pemerintah Kab. Sumenep

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
42000789062109253
No. Identitas KTP : 3529012609870002
Nama Akun : IWAN HARIYADI
Nama Sesuai Ijazah : IWAN HARIYADI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : SUMENEP / 26-09-1987
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SUMENEP / 26-09-1987
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Politeknik Kesehatan Majapahit
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : B01-0324/PKM-00533/09/2009 / 2009
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (PUSKESMAS RAAS)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Universitas Bahaudin Mudhary

Tgl / Jam Pendaftaran : 20-11-2022 / 02:35:12

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah
8 [ ]
tempat pelamar bekerja saat ini (Tambahan nilai 15%)
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
9 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan (disertai profesi dan sertifikat tambahan
dalam 1 file PDF jika diminta pada kualifikasi pendidikan)
transkrip nilai asli dan profesi (khusus yang memiliki profesi) atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan
10 [ ]
transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan

11 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

12 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Sumenep

Nomor Registrasi 42000789062109253

Nama IWAN HARIYADI
Jabatan TERAMPIL - PERAWAT (PUSKESMAS RAAS)