REGISTER ANAK USIA SEKOLAH

Puskesmas Gayam Tahun :

Kabupaten Sumenep
Kunjungan
No. Umur Kunjungan Status Imunisasi
No Nama L/P Asal Sekolah Nama Orang Tua Alamat Tahun…………….. Keterangan
Register Pertama
6-9 th 10-14 th 15-19 th Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des DT TT Campak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Kolom 12 - 13 Diisi tgl, kode penyakit dan kondisi kesehatan lainnya Kolom 37 : diisi dengan (contreng) untuk status imunisasi pd waktu kontak pertama dg petugas kesehatan
Golongan darah : A, B, AB, O Kolom 38 : diisi dengan sesuai kondisi AUS lainnya yg perlu dicatat
KETERANGAN Menarche :
Mimpi Basah :
Kolom 1 - 10 : Cukup Jelas Status Gizi : Gb
Kolom 11 : Diisi tgl, bulan, tahun : Gk
: Gl
Anemia : An ( 12 gr %)
Kematian :