PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

FORMULIR BIODATA KELUARGA UNTUK WNI (PER KELUARGA)

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas F.1-01 Penyesuaian
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi : 73-SULAWESI SELATAN
Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten : 13-WAJO
Alamat : Kode-Nama Kecamatan : -
Kode Pos : -
Kode-Nama Kelurahan :
Telepon (wajib) : @mail(wajib) : Nama Dusun/Lingk.(wajib) : RW RT
Gelar l, bulan, Gol.
No Nama Lengkap No. Tgl Berakh ir Tempat L ahir Nomor Akta ran Agama
depan blkg ort Passpor JK Kelahi un lahir Darah
(1) (2)
Passp t (10) (11) Tg (12) (16) (17) (18)
(6)
1 (3) (4) (5) tah
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Status No. Buku Nikah Tgl Kawin / Pendidikan Nama Lengkap Ibu
No Kelainan Peny. Cacat Nama Lengkap Ayah
Perkawinan /No.Akta Cerai *) Tgl Cerai*) Terakhir
Status Hub. Dalam Keluarga Fisik&Mental
Jenis Pekerjaan
(1) (20) (22) / (25) (23)/(26) (27) (28) (29) (30) (31) (39) (41)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PERNYATAAN Kepala Keluarga,
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai
dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.