D E MA K PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Sasana Kyai Mugni Lt. 2 Jalan Kyai Mugni Nomor 1016 Demak - Kode Pos - 59511
Telepon (0291) 685972 Fax. (0291) 685880
http://www.demakkab.go.id Email : dukGapildemak@gmaiI.com 1 01
FORMULIR BIODATA KELUARGA
’ “ ' ‘Ł Ł • JŁ J • -Ł• Ł Ł “ , t
Pilih salah satu :
Input Data Kepala Keluarga dan Anggata Keluarga WNI
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarg&/Vame of Head of the Family
2. Alamat/Address

3. Kode Pos/Post Code 4. RT 5. RW 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang

7. Telepon/Telephone Number/ Handphone
8. Email

Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi|Code-Province
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality
l1. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub Distńct
t2. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sub-Village
Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri)
1. Alamat

2. Kota 3. Provinsi/Negara Bagian :

4. Negara
5. Kode Pos 6. Jumlah Anggota Keluarga
7. Telepon / Handphone
8. Email
Diisi o/ed Petugas
Kode-Nama Negara
Kode-Nama Perwakilan RI
DATA ANGGOTA KELUARGA
Catalan :
- Bagi Penduduk WNt mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d. 41

- bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s/d 41
No. Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tgl Berakhir Passport Nama Sponsor
Full fiiame Depan Belakang Passport Plumber Oate of £xpiy Sponsor filarne
(I ) (2) (3) (7)

2.

6.
7.
8.
9.
10.
No. Tipe Sponsor Alamat Sponsor Denis Kelamin Tempat Lahir Tan99^!, Bulan, Tanggal Lahir Kewarganegaraan No.SK Akta Lahir
. Edge of sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date of Biith filationalic/ Peneopn WN
(8) (9) (15)

5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Nomor Akta Kelahiran Gol. Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YNE Status Akta Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
Perkawinan Perkawinan
o. T of8/oa Religion
(16) (17) (18) (19) (20) (23)

3.

6.
7.
8.
9.
10.
No. Status
Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal Perceraian Hubungan Kelainan Fisik & Penyandang Pendidikan Jenis Connor ITAS / JTAP Tempat Terbit TTAS / ITAP
Dalam Keluarga Mental Cacat Terakhir Pekerjaan
(25) (26) (27) (32) (33)

3.
4.
6.
8.
9.
10.

Tanggal Terbit ITAS/ Tanggal Akhir ITA5/ Tempat Datang Pertana N1K Ayah Nama Ayah
ITAP ITAP Tgl NIK Ibu Nama Ibu
(36) (37) (3B) (39) (40) (R1)

4.
6.
7.
8.
9.
10.

Nengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluarga///ead of Familj
dan Pencatatan Sipil/UPT Dinas Dukcapil/
Kepala Perwakilan RI di ..................................

Nama Lenqkap Nama Jelas/Å/anne

NIP
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia di kenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
 (r-I.obj
PENGZSIAN DATA KEPADA KELUARGA DAN DA FA WZLAYAH

Pengisian formulir diperuntukkan bagi penduduk WNI di luar wilayah NKRI

DATA KEPAŁA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kcnal L hir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang
tua.
2. Alamat Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh aŁau yang se)enisnya, diler gkapi dengan nomor rumah jika ada) serta nomor RT dan RW

3. Koüe Pos Diisi sesuaideugan wilayah Kode Posaamatpemohon (fdakboleh onglan)

dio ikosongkan)
4. RT Diisi sesuai dengan kode Rukun Tetangga alamat pemohon (tidak boleh ›songkan)
5. RW Diisi sesuai dengan kode Rukun Warga alamat pemohon (tidak boleh dik suk Kepala Keluarga
6. Xml Anggota Keluarga Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, term Kepala Keluarga
7. Telepon Diisi dengan nomor teïepon rumah atau telepon se1uIer yang dimiliki ole
8. Email Diisi dengan alamat email yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
DATA WILAYAH
9.Pro’vinsi Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinpgal l
10. KabupalenlKola Diisi
sesuaidenganKøbupaten/Kotadmanapemohon belempattingg it. Kecamatan
Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat Łinggal t2. Desa/Kelurahan I tinggal
Diisi sesuai dengan Desa/Keìurahan dimana pemohon bertempat tingg î3. Dusun/Dukuh/Kampung:
Diisi sesuai dengan Ousun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertemp gkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW atau
ALAMAT DI LUAR NEGEΠ(diisi oleh WNI di luar wilayah NKRI)
1. Alamat Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilei
nama lainnya di Iua Negeri. tinggal
2. Kota Diisi sesuai dengan Kota dimana pemohon bertempat tinggal
3. Provinsi/Negara Bagian Diìsi sesuai dengan provinsi/negara bagian dimana pemohon bertemp< I ›songkan)
4. Negara Diisi sesuai dengan negara dimana pemohon bertempat tîngoal asuk Kepala Keluarga
5. Kode Pos Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak úoleh üiŁ Kepala Keluarga
’h
6. Xml Anggota Keluarga Diisi sesuai dengan banyknya jumlah anggota keluarga pemohon, terrr
7. Telepon Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki o
8. Email Diisi dengan alamat emaiï yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
PENGZDZAN DATA KELUARGA
Bagian inï diisi dengan data kepala keluarga dan anggota keluarga
1. Nomor Urut 13.łtewarganega aan
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari Disi sesuai deng n kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan
nomor 1 adalah kepala keluarga, îsteri/suami, anak Ditulis ‘WNI‘ apa biÌa penduduk adalah warga negara Indonesi,
kandung dan seterusnya. Ditulis nama kev arganegaraan sesuai asal negaranya bagi WNA
2. Nama Lengkap Ditutis *.\’Nl/Narr la kewarganegaraan asing bagi anak berkewarganegaraan
Dilsi nama kepaia keïuarga dan anggota Keluarga secara lengkap sesuai 9°"°°'«'°°"°^
dengan Surat Ketera^9 an Kelahiran, Akte Kelahiran, ijazah, 14. SKPenetapan N1
dan/atau dokumen identitas lainnya Lanpa pencantuman Dìsi sesuai deng n SK Penetapan Wni pemohon yang bersangkutan
gelar akademis, gelar kabangsawanan ataupun gelar agama 15.
Nama penduduk ditulis secara lengkap tanpa disingkat Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen
menggunakan aksara dan tidak diperkenankan menggunakan simbol, kependudukan ç .°mohon, yaitu mempunyai dokumen kelahiran atau tidak
serta tidak mencantumkan nama aìias ï Tidak Ada
3B4 Gelar 2 Ada
Diisi gelar akademis, gelar kebangsawanan aŁaupun gelar agama, yang 16. Nomor lahiran
letak penuÏisannya menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku (Untuk Akte K Diisi for AkŁe Kelahiran/SuraŁ Kenal Lahir yang
gelar depan diisi pada kolom (3) dan Gelar belakang diisi pada kolom (4) dengan Ho ofion.
5. nomor Paspor dimiïiki oleh pen h
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masifi berlaku. 17. Go ›ada koŁak (sesuai dengan pilihan jawaban)
6. Tanggal Berakhir Paspor longan Dar* A* 9 AB+ Tidak Tafiu
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku Beri kode angka A- 10 AB-
pąspo; ï A 5 B+ 11 0+
7. Nama Sponsor 2 B 6 B- 12 0-
Diisi oleh Orang Asing pemegang ITAS/ITAP, dengan nama 3 AB 7
lembaga atau perseorangan yang mensponsori 4 0 8 ›ada kolak (sesuai dengan pilihan jawaban).
kedatangannya di Indonesia. l8. Agama 4 Hindu
8. Tipe Sponsor Beri kode angka 5 Buddńa
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 1 Islam 6 Kong Hu Cu
1 Organisasi 1nŁernasinal 2 Krïsten *)
2 Pemerintah 3 Katholik iagi Orang Asíng
3 Perusahaan si ¥epercayaan terhadap Tuhan YSE
4 Perorangan ”) Khusus a Organisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan
19. Nama Ozganis .esuai Pengakuan Penduduk
5 Tanpa Sponsor Diisi dengan nan nan
9. Alamat Sponsor Yang Maha Esa otak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban).
Ditulis den9aLi alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap 20. Status elvm kawin" langsung ke kolom mengenai
dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau Perkaw Beri Dalam Keluarga.
yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah jika ada) serta kode pada awin" langsung ke pertanyaan mengenai
nomor RT dan RW. Kelurahan/desa, kabupaten/KoŁa dan Jika statusnya " Jika ststusnya ”cerai hidup” langsung ke
r0Vİ0Sİ. Status Hubunga enai Akta Perceraian.
10. Denis Kelamin 3ika statusnya " n 4 Cerai Hidup Tercatat
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). Akta Perkawinan mŁ î Cerai Hidup Belum Tercatat
pertanyaan men n TercaŁaŁ 6 Cerai Matí
2 Perempuan 1 Belum Kaw an
IN. Tempat Lahir 2 Kawin Terc pada kotak sesuai dengan kondisi
24. Dïisi Nama Kabupaten/Kola tempat pemohon lahiț, sesuai dengan
yg tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran,
3 Kawin Belu men yang dimiliki pemohon,
21. Akta Perkawin Oak.
u»Nasa
mempunyai
bagï yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. DiisiBeri
derkode
ar angka
l2. Tanggal, Bulan, Tahun whir kepemilikan
NODOF Alta dok
Ditulis sesaindengan
kepeÏ Ii|il‹ü tanggal,
d0rü I+Ier bulan dan
yaflg dirrliliki tahun
Setiü lahir pemohon.
p peltl0J0fl, dokumen atau45 Us
ti rkawinan
jika tidak diketahui tanggal dan bulan lahir harap ditulis Perceraiar/Srrat
I Tidak Ada for Akte Perkawinan/Buku Nikah yang
mempunyai d&umer atau tidaL.
tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan Cerai2 yarg bJ
Adadirriliti ni dan istri
1 TitlAajika tİdak diketahui tanggal lahir harap ditulis
pe^9akuannya, 22. Nomor
oIeL Akta
peM0L0fl P z/
øinan
Tanggal IS dengan bulan sesuai pengakuannya Diisi dengan No an tanggal pelaksanaanH perkawînan
Presiden menurut
dimiliki oleh sua au Mkepercayaannya, sebagaimana tertera
íïomor Jtkta Perceraian 23. Tanggal Perka 46 pinan? aŁau pada SFT)M Perkawinan/Perceraîan Belum TercaŁaŁ
 77 feryiar Televisi
aligf
16. S1 Patit Pres òen Penyiar Radio
DiiSi Ses ai derçar tarççal ç trsa çerteraiafl çeI+I0h0r dü ri SA Arggota L ahtal lat Pelart
Pengadilan #e§eri atac Perçadilan A§ama, atac ses ai tarç Korstit si 80 Pereliti
Arggota K Li et/
27. Status Hu5ungan Dalam Keluarga Kerreateri r
Diisi sesrai derçaa Stdt IS Setiaç peITI0h0r dü ü rçç0tü 5J Data Besa / Kepala Pematilar 83 PtznorNal
l‹eIuarça derçar Kepala LeliJarça.
84 Peòagang
1 Kepalafelvarga 6 Cvcv PeraogfatDea
? Srami 7 Orasgtca Bupati fiepala De
3 Istri 8 Mesa 59 Wakil Brp ti 8 Biaraaati
Wallg0td 88 Wirawasta
5 he and 10 Lairrp 61 WaLiI Wal ota Anggota Lembaga Tinggi lainnya
18.Kelainan Fisik dan I4ental O2 A gohD'RD Joüvi 90 Artis
Beri Kode aagta pada \otaL (sesuai deagan jenis pilihan 63 A ggoa D'RD %bíKoS 91 Atlit
ja aöaa)
?R0LEIfEAlKGAW#
1 Tidak Ada NEGEBDAN M NDIRI
2 Ad6 ( Dees
Penyandang ¢acat 65 Gurv
Beri Kode arg\a pada Lota\ ses ai derga jeris piliàar ja anar)
66 Wo
2 Catat reta/buta 6 ?eogacaa
Cacat Físic dzr dental 68 N0í8fi5
5

Diisi dergan jenjang pendidikan terakhir yang ditempaà oIeL setap

aço6?eLagapaJaaat qisl fom r 32. NomorNAS/TAP
Diiddega oo›FA FA?a gdmifli
1 ?JajBeIvmwkóaA 6 DiÇomalIl 33. Temyat diterl itkannya ITES/IT4P
Belém tamat SD/Seaerajat Atademi/Diploma III/Sasana Nada Diisi xsrai dev a tempat diterLit\arrya ITAS/ITAP
3 Tanat SD Diploma U/Strata I/ftata II 34. Tanggal 4iter itkannya IT fi|Tfht
4 SLTP/SXP/Sedenjat 9 StraB III Diisisewàde a b ggadi!erNAa pNAjFAP
1 SLTA/SxJ/Sedeojat 10 Lairrp 35. Tanggal I›era #irnya ITAS/ITAP
31. Denis Pekerjaan Diisi sesuai den an tar aI diterLittaarya ITS\S/ITXF
Beri todo ‹r fa pada Lota\ (ses ai dengan jenis pilihan 36. Tempat Keda angan Perlama
Diisi sesuai den an tempat tedatangar pe&ua kaliâi \nd0nesia
1 Belrrr/Tidaf Be\e#a ii Bunt Peternakan 37. Tanggal Ke4a angan Pertama
2 \Icrgvns Rrmaä Targga 23 Perrba U Rrmaä Ta gga Diisi sesrai der‹a targgal, L lar dar tal r tedata gar
Pelajar/Xafasisua 24 T‹\arg C Lar [X'ftdIT!6 È6li di 1d0FtSi8.
4 Pensiunan 25 Tulang Lisbi\ 38.NIK Ibu
Fe a•ai Ngeri Sipil (PNS) 76 TuLang Bata Jika sudaL men›v yai NIK, rro#oa diisi Nonor IndvL
6 Ten6ra Nasioral Irdoresia 27 TuLang Byu
(TAI) “ 28 T Lang g0l Ä §3I\! 39. mama Lengka › I0u
7 Kepolisiar RI (POLR) 79 TuLaag Las/Pandai Besi Oiisi naza ibn t ad sg peo0fior setara ler9ïap sesrai
8 PeFdagangafl 30 TlJkang Ja#it L fi ta Ake K I #’

4O.N1K*yoh

14 TransgoÉüsi J6 Seairrar 41. Nama LergN › Ayah

Diisi raMa a/ah ‹ardMrg peiTioho serara le gLap sesü ai

20 BmfTaúÇerleMa 2 Peoea