PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ / VII /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : SITI SRIYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Demak, 17 Desember 1976
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Bandung Lor Rt 02/Rw 03 Desa Kunir Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak.
Bahwa tanggal lahir orang tersebut diatas, di Buku Akta Nikah dan Ijazah tertulis tanggal lahir 07
Desember 1976 sedangkan di Kartu Tanda Penduduk ( E- KTP ) dan Kartu Keluarga (KK) tertulis
tanggal lahir 17 – 12 -1976 tempat lahir Demak.
Bahwa nama SITI SRIYATI tempat lahir Demak tanggal lahir 17 Bulan Desember tahun 1976 dan
SITI SRIYATI tempat lahir Demak tanggal lahir 07 Desember 1976 adalah orang yang sama dan
hanya satu orang di Desa Kunir Kecamatan Dempet Kabupaten Demak.
Bahwa identitas yang tersebut diatas yang benar adalah sesuai dengan Buku Akta Nikah dan Ijazah
yaitu SITI SRIYATI Tempat Tanggal lahir Demak Tanggal 07 Bulan Desember Tahun 1976.
Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kunir, 31 Juli 2019

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / XII /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam kutipan Akta Nikah Nomor
267/44/VIII/86 dibawah ini :
Nama : Muzazanah
Tgl Lahir (Umur) : 16 Th
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan, yang benar adalah sesuai dengan
KK dan KTP yaitu :
Nama : MUZAZANAH
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 06 Maret 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Kunir lor Rt.03/RW.06 Ds. Kunir Kec. Dempet/Kab. Demak

Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk pendaftaran Umroh.

Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kunir, 18 Desember 2019

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / II /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS dibawah ini :
Nama : MURDI
Tgl Lahir : 01 Maret 1957
Alamat : Dk. Kunir lor Rt.02/Rw.06 Desa Kunir Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam pencetakan
(Tanggal lahir) , yang benar adalah sesuai dengan KK dan KTP yaitu :
Nama : MURDI
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 12 Januari 1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Kunir lor Rt.02/RW.06 Ds. Kunir Kec. Dempet/Kab. Demak

Bahwa orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa
Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk berobat di Puskesmas Dempet.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 21 Februari 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / II /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS dibawah ini :
Nama : AHMAD RIZQI BAYU SAPUITRA
Tgl Lahir : 14 Desember 2007
Alamat : Rt.01/Rw.04 KUNIR, DEMPET
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan pada kata keempat (SAPUITRA),
Adapun yang benar adalah sesuai dengan KK yaitu :
Nama : AHMAD RIZQI BAYU SAPUTRA
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 14 Desember 2007
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Peluk Rt.01/RW.04 Ds. Kunir Kec. Dempet - Kab. Demak

Bahwa orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di desa Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk berobat di Puskesmas Dempet.

Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kunir, 10 Februari 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / III /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS dibawah ini :
Nama : IDA WAHYU
Nomor Kartu : 0000600029627
Tgl Lahir : 15 Desember 1986
NIK : 3321075512860001
Alamat : Dk. Bandung lor Rt.01/Rw.03 Desa Kunir Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam pencetakan
(Nama) , yang benar adalah sesuai dengan KK (Kartu Keluarga) yaitu :
Nama : IDA WAHYU UTAMI
NIK : 3321075512860001
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 15 Desember 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Bandung lor Rt.01/RW.03 Ds. Kunir Kec. Dempet/Kab. Demak

Bahwa orang dan atau nama tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk Jaminan persalinan dan atau
Berobat di Puskesmas Dempet.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 26 Maret 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / III /20120

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam kutipan Akta Nikah Nomor
348/117/VII/1984 dibawah ini :
Nama : St. Muzaroh
Tgl Lahir (Umur) : 17 Th
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dala penulisan, yang benar adalah
sesuai dengan KK dan KTP yaitu :
Nama : MUAZAROH
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 11 April 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Kunir lor Rt.01/RW.07 Ds. Kunir Kec. Dempet/Kab. Demak

Bahwa orang tersebut diatas atau Identitas yang tercantum dalam buku nikah dan di KK adalah orang
yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk pelengkap Administrasi Pembuatan KK.

Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kunir, 30 Maret 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam Kartu Keluarga
dibawah ini :
Nama : ADI FASHILATUL ROMDLONAH
NIK : 3321074610070003
Tempat & Tgl. Lahir : Demak 06 Oktober 2007
Alamat : Dk. Kepitu Rt.02/Rw.05 Desa Kunir, Kec. Dempet, Kab. Demak
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam pencetakan
(Nama) , yang benar adalah sesuai dengan Akta Kelahiran yaitu :
Nama : ANI FASHILATUL ROMDLONAH
NIK : 3321074610070003
Tempat & Tgl. Lahir : Demak 06 Oktober 2007
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dk. Kepitu Rt.02/Rw.05 Desa Kunir, Kec. Dempet, Kab. Demak
Bahwa orang dan atau nama tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 16 Juli 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KTP-el dibawah ini :
Nama : MUNDIRU ROHMAN
NIK : 3321071509920001
Tempat & Tgl. Lahir : Demak 15 September 1992
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dk. cangkring Rt.05/Rw.08 Desa Kunir, Kec. Dempet, Kab. Demak
Bahwa Identitas tersebut diatas dalam keterangan pekerjaan yaitu Karyawan swasta,
bahwa pekerjaan yang benar sesuai sehari-harinya yaitu Wiraswasta.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan sebagai perlengkapan administrasi
pengajuan Kredit di Bank Mandiri cabang Dempet.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 17 Juli 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa SHM No. …………..Atas nama SUWANDI
terjadi kesalahan cetak Tanggal lahir yaitu 07/02/1965. Bahwa yang benar adalah sesuai
dengan KK dan KTP el, yaitu 07/12/1965.
Bahwa identitas tanggal lahir tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir;
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan sebagai perlengkapan administrasi dan
klarifikasi data untuk pengajuan Kredit di Bank BKK Pilangrejo Wonosalam.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 02 September 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir7@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Nomor : 474/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KTP el dibawah ini :
Nama : RONI
Tgl Lahir : 06 Februari 1976
NIK : 3321070602760003
Alamat : Dk. Kepitu Rt.05/Rw.05 Desa Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam pencetakan
(Nama) , yang benar adalah sesuai dengan KK (Kartu Keluarga) yaitu :
Nama : THOERONI
NIK : 3321070602760003
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 06 Februari 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Kepitu Rt.05/RW.05 Ds. Kunir Kec. Dempet/Kab. Demak

Bahwa orang dan atau nama tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir;
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan kredit di Bank BKK
Godong;

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 04 September 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ / XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas
dibawah ini :
Nama : MOCH. TOHARUDIN SIDIQ
Tempat & Tgl. Lahir : Bojonegoro, 03 Juli 1977
NIK : 3321070307770002
Alamat : Dk. Kunir lor Rt.01/Rw.06 Desa Kunir
Bahwa Identitas nama tersebut diatas tercantum dalam KK dan KTP-el, sedangakan nama
dalam Akte lahir yaitu MOCH. TOHARUDIN SHIDIQ;
Bahwa Identitas/nama tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa
Kunir;
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kunir, 16 November 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / XII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS dibawah ini :
Nama : MUTAKIN
Tgl Lahir : 20 Mei 1952
Nomor kartu : 0000600069227
Alamat : Dk. Bandung lor lor Rt.02/Rw.03 Desa Kunir Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam pencetakan
Nama , yang benar adalah sesuai dengan KK dan KTP yaitu :
Nama : MUTTAQIN
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 20 Mei 1952
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Kunir lor Rt.02/RW.03 Ds. Kunir Kec. Dempet/Kab. Demak

Bahwa orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk berobat di Puskesmas Dempet.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 03 Desember 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / XII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS dibawah ini :
Nama : MUTOFIYAH
NIK : 3321074608670002
Tgl Lahir : 06 AGUSTUS 1967
Nomor kartu : 0000598985425
Alamat : Dk. Bandung Kidul Rw.02/Rt.03 Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam pencetakan
Nama , yang benar adalah sesuai dengan KK dan KTP yaitu :
Nama : MUSTHOFIYAH
NIK : 3321074608670002
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 06 Agustus 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Bandung kidul RT.03/RW.02 Ds. Kunir Kec. Dempet Kab. Demak

Bahwa identitas dan/atau orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk berobat di RSUD Sunan Kalijaga
Demak
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 28 Desember 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Nomor : 474 / / XI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Identitas Nama yang tercantum dalam

Sertipikat Hak Milik Nomor : 00808 NIB : 11090820.00917 A.n. A. BAIDOWI yang
digunakan Agunan Kredit dan yang tercantum dalam Kartu keluarga dengan KTP- elektronik
terjadi perbedaan Nama antara A. BAIDOWI dan AHMAD BAIDOWI;

Bahwa identitas dan/atau orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 17 Juni 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Nomor : 474 / / XI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Identitas Nama yang tercantum dalam

Sertipikat Hak Milik Nomor : 00788 NIB : 11090820.00921 A.n. A. BAIDOWI yang
digunakan Agunan Kredit dan yang tercantum dalam Kartu keluarga dengan KTP- elektronik
terjadi perbedaan Nama antara A. BAIDOWI dan AHMAD BAIDOWI;

Bahwa identitas dan/atau orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 01 Nopember 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ / I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : M. ALI MUSTOFA
Tempat/Tgl. Lahir : Demak, 05 Januari 1983
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dk. Kunir lor Rt 01/Rw 07 Desa Kunir Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak.

Bahwa Identitas nama tersebut diatas yang tercantum dalam Buku Akta Nikah dan Ijazah serta Kartu
Tanda Penduduk ( E- KTP ) tertulis Nama M. ALI MUSTOFA.
Bahwa Identitas nama tersebut diatas terjadi Ketidak Sinkronan dan/atau ketidaksamaan dalam
Penulisan nama orang tua di Kartu Keluarga dan Akte lahir anak atas nama TSANI INAYATUS
SHOLIKAH.
Bahwa identitas yang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir.
Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan Pembetulan Identitas
Kependudukan serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 14 Januari 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KTP-el dibawah ini :
Nama : SRI LESTARI
NIK : 3315174710920005
Tgl Lahir : 07/10/1992
Alamat : Dk. Cangkring Rw.01/Rt.08 Desa Kunir Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam pencetakan
Tanggal lahir , yang benar adalah sesuai dengan Kartu Keluarga yaitu :
Nama : SRI LESTARI
NIK : 3315174710920005
Tmpt/Tgl Lahir : Grobogan, 27 Oktober 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dk. Cangkring Rw.01/Rt.08 Desa Kunir Kunir

Bahwa identitas dan/atau orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk Klarifikasi pembetulan identitas
dan untuk Pencairan BANPRES BPUM.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 15 Januari 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA/IDENTITAS

Nomor : 474/ / I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KTP-el dibawah ini :
Nama : WAHYU DWI HARYANTO
NIK : 3321071107890003
Tmpt/Tgl Lahir : Demak,, 11 Juli 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dk. Kunir kidul Rw.02/Rt.01 Desa Kunir
Bahwa Pekerjaan orang tersebut diatas Tertulis Karyawan swasta sedangkan Pekerjaan
yang sebenarnya adalah WIRASWASTA.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 22 Januari 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

 KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA/IDENTITAS

Nomor : 474/ / I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam Kartu Keluarga dibawah ini :
Nama : RIZKA INDIRAN TANTY
NIK : 3319065004930004
Tmpt/Tgl Lahir : Kudus, 10 April 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dk. Kunir kidul Rw.02/Rt.01 Desa Kunir
Nama orang Tua : Ayah : MUFID SUTARMAN Ibu : HARTINI
Bahwa Identitas Ayah orang tersebut diatas Tertulis dalam Kartu keluarga dan Buku
Nikah Tidak sama, yang benar dan sesuai dengan KTP & KK adalah MUFID SUTARMAN.
Bahwa nama M. Mufid & Mufid Sutarman adalah orang yang sama.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 26 Januari 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
 DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA/IDENTITAS

Nomor : 474/ / II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam Kartu Keluarga dibawah ini :
Nama : M. JAZULI
NIK : 3321072510700001
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 25 Oktober 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Bandung lor Rw.03/Rt.03 Desa Kunir
Bahwa nama Jazuli yang tercantum dalam E-KTP adalah orang yang sama dengan
nama M. JAZULI yang tercantum dalam Kartu Keluarga dan Sertipikat Hak Milik yang
dijadikan Agunan di Bank BRI Unit Bugel;
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 04 Februari 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
 Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA/IDENTITAS

Nomor : 474/ / II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam SK Pensiun
(Keluarga Penerima Hak Pensiun) dibawah ini :
Nama : SITI FADHILAH
Tanggal Lahir : 07/08/1957
Hubungan Kel. : Istri
Tgl. Perkawinan : 26/05/1975
Selanjutnya…
Identitas dalam KTP-el dibawah ini :
Nama : SITI FADLILAH
Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan, 07 Agustus 1957
Alamat : Dk. Bandung kidul, RT.03/RW.02 Ds. Kunir.
Bahwa Identitas yang tercantum dalam SK Pensiun (Keluarga Penerima Hak Pensiun)
dan yang tercantum dalam KTP-el adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa
Kunir.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 04 Februari 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA/IDENTITAS

Nomor : 474 / / II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS / BPJS dibawah ini :
1. Nama : KOMIMAH Lk/Pr
Nomor kartu : 0000600237584
Tgl. Lahir : 01 FEBRUARI 1975
Alamat : Dusun Cangkring Rt.01/Rw.08 Kunir, Wonodadi
Telah terjadi kekeliruan dalam Pencetakan Identitas dalam KIS/BPJS yang benar adalah
sesuai dengan KK & KTP (Fotocopy sesuai dengan aslinya terlampir dalam surat ini);

2. Nama : NIKMATUL ROFIAH Lk/Pr

Nomor kartu : 0000600238991
Tgl. Lahir : 15 MEI 1998
Alamat : Dusun Cangkring Rt.01/Rw.08 Kunir, Dempet
Telah terjadi kekeliruan dalam Pencetakan Identitas dalam KIS/BPJS yang benar adalah
sesuai dengan KK & KTP (Fotocopy sesuai dengan aslinya terlampir dalam surat ini);
 3. Nama : ERMA TRIANA AGUSTIN Lk/Pr
Nomor kartu : 0000600239632
Tgl. Lahir : 17 AGUSTUS 2007
Alamat : Dusun Cangkring Rt.01/Rw.08 Kunir, Dempet.
Telah terjadi kekeliruan dalam Pencetakan Identitas dalam KIS/BPJS yang benar adalah
sesuai dengan KK & KTP (Fotocopy sesuai dengan aslinya terlampir dalam surat ini);

Bahwa Ketiga Identitas tersebut diatas telah terjadi perpindahan Domisili semula di Dukuh
Cangkring RT.01/RW.08 Desa Kunir, dan Pindah Domisili di Dukuh Peluk RT.02/RW.04
Desa Kunir, Kec. Dempet, Kab. Demak.
Selanjutnya Keterangan ini dipergunakan untuk Update data (Pembetulan Identitas) di Kantor
BPJS/KIS Kabupaten Demak;
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kunir, 16 Februari 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA/IDENTITAS

Nomor : 474 / / IV /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS / BPJS dibawah ini :
Nama : NURIYATUS Lk/Pr
NIK : 3321075211060001
Nomor kartu : 0000600251141
Tgl. Lahir : 12 NOVEMBER 2006
Alamat : Dusun Bandung lor Rt.01/Rw.03 Kunir, Dempet.
Telah terjadi kekeliruan dalam Pencetakan Identitas dalam KIS/BPJS (Nama dan Alamat) yang
benar adalah :
Nama : NURIYYATUS SUBCHIYYAH Lk/Pr
NIK : 3321075211060001
Tgl. Lahir : 12 NOVEMBER 2006
Alamat : Dusun Bandung lor Rt.02/Rw.03 Kunir, Dempet.
Bahwa identitas tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir;
Selanjutnya Keterangan ini dipergunakan untuk keringanan biaya Rawat Inap di Puskesmas
Dempet;
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kunir, 27 April 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa SHM No. 01270 Atas nama NOR SOLEH
terjadi kesalahan cetak nama, Bahwa yang benar adalah sesuai dengan KK dan KTP el, yaitu
NOR SHOLEH.
Bahwa identitas tanggal lahir tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir;
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan sebagai perlengkapan administrasi dan
klarifikasi data untuk pencairan Kredit di Bank BRI Unit Bugel.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 5 Mei 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com 59573
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum dalam Kartu Jateng
Sejahtera (KJS) tertulis SITI SURYATI terjadi kesalahan dalam penulisan nama dan NIK
Bahwa orang tersebut adalah orang yang sama dan Data yang benar adalah sesuai dengan KK
dan KTP el, yaitu SURYATI, NIK : 3321074203590004.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan sebagai perlengkapan administrasi
pengambilan Bantuan di Bank Jateng.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 2022

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ / VI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : SITI MARWIYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Demak, 20 Maret 1965
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Dsn Bandung kidul Rt 02/Rw 02 Desa Kunir Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak.
Bahwa nama orang tersebut diatas, yang tertulis di Buku Akta Nikah Tertulis MARWIYATI
sedangkan dalam KK dan KTP-el adalah SITI WARWIYATI;
Bahwa nama SITI MARWIYATI dan MARWIYATI adalah orang yang sama dan hanya satu orang di
Desa Kunir Kecamatan Dempet Kabupaten Demak.
Bahwa identitas yang tersebut diatas yang benar adalah sesuai dengan KK (Kartu Keluarga dan KTP-
el)
Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kunir, 22 Juni 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Identitas Nama yang tercantum dalam

Sertipikat Hak Milik Nomor : 136 A.n. RONI yang digunakan Agunan Kredit dan yang
tercantum dalam Kartu keluarga dengan KTP- elektronik terjadi perbedaan Nama antara RONI
dan THOERONI

Bahwa identitas dan/atau orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 20 Agustus 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / XI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Identitas Nama yang tercantum dalam Daftar
nama Guru Madrasah Dinniyyah adalah MUKLAS BIN SUARDI sedangkan Nama yang
tercantum dalam Kartu keluarga A.MUKLAS dengan KTP- elektronik Nama MUHLAS,
bahwa Identitas tersebut terjadi perbedaan dalam penulisan Nama, Adapun seluruh identitas
Nama orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir.
Selanjtnya Identitas Nama, NIK, No. KK dan Alamat yang benar menurut Sistem
Administrasi Kependudukan Kementrian Dalam Negeri Republik Indonesia adalah sebagai
berikut :
Nama : A. MUKLAS
NIK : 3321070506670001
No. KK : 3321072901040013
Alamat : Dukuh Kunir lor RT.04 RW.06 Desa Kunir
Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 5 November 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / XII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya Identitas yang tercantum dalam Buku Rekening

Penerima Kartu Keluarga Sejahtera Program Keluarga Harapan sebagai berikut :
Nama : JAMSIYAH
NIK : 3321074405500001
Alamat : Desa Kunir RT.03 RW.02 Kec. Dempet Kabupaten Demak
1. Bahwa identitas tersebut terjadi kesalahan Nama yang benar menurut Sistem Administrasi
Kependudukan adalah SITI MAESAROH.
2. bahwa Data / Identitas NIK tersebut diatas dimiliki oleh SITI MAESAROH dan hanya satu
orang di Desa Kunir.
3. Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk pembetulan data dan pengambil Buku
rekening dan ATM di Bank BRI Unit Dempet.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 10 Desember 2021

Pemohon
KEPALA DESA KUNIR

SITI MAESAROH
M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / I /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Identitas dibawah ini :

1. Bahwa yang tercantum dalam Kartu Keluarga Nomor : 3321072103070003 yang
berdomisili di Dk. Cangkring RT.02 RW.08 Desa Kunir Kecamatan Dempet Kabupaten
Demak terjadi kesalahan penulisan nama (Nama Orang tua dari ABDUL HADI yaitu
SUPARMIN)
2. Bahwa nama orang tua dari saudara ABDUL HADI terjadi perbedaan nama yaitu yang
tercantum dalam Kartu keluarga Nomor : 3321070705071253, 3321070705071255,
3321070705071254, dan 3321070412030025 tertulis nama PARMIN
3. Selanjutnya nama SUPARMIN dan PARMIN dimaksud adalah orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 13 Januari 2022

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / I /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya Identitas yang tercantum dalam Kartu keluarga Nomor :
3321072104090002 dan Akte Kelahiran Nomor : 3321-LU-11012017-0054 dibawah ini :
1. Nama : DAHLIA HIDAYATUL MUSTAQFIROH
NIK : 3321074711160002
Tempat & Tgl. Lahir : Demak, 07 Nopember 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama orang Tua/Wali : Dul Sofi & Darwati
Alamat : Dk. Kunir lor RT.03 RW.06 Desa Kunir Kec. Dempet
2. Bahwa Data kelahiran orang tersebut diatas terjadi kekeliruan (Tahun kelahiran) Data
kelahiran yang benar adalah 7 Nopember 2015 sesuai dengan Surat lahir di BUKU KIA
(Terlampir dalam Surat ini)
3. Selanjutnya surat ini dipergunakan untuk pendaftaran Sekolah di SD NEGERI KUNIR 02
mohon dengan sangat Siswi tersebut agar diterima..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 14 Januari 2022

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA/IDENTITAS

Nomor : 474/ / II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam Kartu Keluarga dibawah ini :
Nama : M. JAZULI
NIK : 3321072510700001
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 25 Oktober 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Bandung lor Rw.03/Rt.03 Desa Kunir
Bahwa nama Jazuli yang tercantum dalam E-KTP adalah orang yang sama dengan
nama M. JAZULI yang tercantum dalam Kartu Keluarga dan Sertipikat Hak Milik yang
dijadikan Agunan di Bank BRI Unit Bugel;
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 04 Februari 2021

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Nomor : 474 / / V /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Identitas Nama yang tercantum dalam

Sertipikat Hak Milik Nomor : 00486 NIB : 11090820.00228 A.n. MUKOLIFAH yang
digunakan Agunan Kredit dan yang tercantum dalam Kartu keluarga dengan KTP- elektronik
terjadi perbedaan Nama antara MUKOLIFAH dan MUKOLIPAH;

Bahwa identitas dan/atau orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu
orang di Desa Kunir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 11 Mei 2022

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / VI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : PUJI ROHMAWATI
NIK : 3321074608940002
Tempat/Tgl. Lahir : Demak, 06 Agustus 1994
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Cangkring Rt 02/Rw 08 Desa Kunir Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak.
Dan berdasarkan Data/Identitas Paspor dibawah ini :
Nama : PUJI ROHMAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Demak, 06 Agustus 1992
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Jenis kelamin : Perempuan
No. Paspor : C9285844
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Cangkring Rt 02/Rw 08 Desa Kunir Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak.
Bahwa nama / Identitas tersebut diatas yang tertulis dan/atau tercatat dalam KK, KTP-el dan Paspor
A.n. PUJI ROHMAWATI adalah benar-benar Orang yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir;
Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kunir, 24 Juni 2022

Pemohon
KEPALA DESA KUNIR

PUJI ROHMAWATI
M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474/ / VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RAMLI
Jabatan : Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS dan KTP dibawah ini :
Nama : MASRUKAN
NIK : 3321071108580001
Tgl Lahir : 11 Agustus 1958
No. Kartu : 0000600322048
NIK : 3321071108570003
Tgl Lahir : 11 Agustus 1957
Alamat : Dk. Cangkring Rt.01/Rw.08 Desa Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam pencetakan
(NIK) pada KTP , yang benar adalah sesuai dengan KIS dan KK yaitu :
Nama : MASRUKAN
NIK : 3321071108570003
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 11 Agustus 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dk. Cangkring Rt.01/Rw.08 Desa Kunir Kec. Dempet/Kab. Demak

Bahwa orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk berobat di RSI Sultan Agung Semarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 12 Agustus 2022

KEPALA DESA KUNIR

 M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474 / / VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZWAR ANAS
Jabatan : Plh. Kepala Desa Kunir
Alamat : Desa Kunir RT.01/RW.08 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas dalam KK dan KTP-el dibawah ini :
Nama : MUSYAFA’AH
NIK : 3321074407890001
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 4 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dk. Peluk Rt.01/Rw.04 Desa Kunir Keec. Dempet Kab. Demak
Dan berdasarkan data yang dipaspor yaitu :
Nama : MUSYAFA’AH
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 4 Juli 1983
No. Paspor : AS300418

Bahwa Identitas Paspor orang tersebut terjadi kesalahan Penulisan dan/atau cetak Tahun
kelahiran (Tidak sama dengan data pada KTP-el dan KK) dengan rincian :
Data yang di KTP-el : MUSYAFA’AH Tanggal lahir : 4 Juli 1989
Data pada Paspor : MUSYAFA’AH Tanggal lahir : 4 Juli 1983
Bahwa orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 16 Agustus 2022

Pemohon
Plh. KEPALA DESA KUNIR
 MUSYAFA’AH
AZWAR ANAS

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474 / / X / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZWAR ANAS
Jabatan : Plh. Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya identitas yang tercantum dalam KIS dibawah ini :
Nomor Kartu : 0002344747757
Nama : AHMAD BAIDOWI
Tgl Lahir : 01 MEI 1979
Alamat : Dk. Kunir lor Rt.01/Rw.07 Desa Kunir Kunir
Bahwa Identitas tersebut diatas tidak benar atau terjadi kesalahan dalam penulisan (Alamat),
yang benar adalah sesuai dengan KK dan KTP yaitu :
Nama : AHMAD BAIDOWI
Tmpt/Tgl Lahir : Demak, 01 MEI 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Kunir lor Rt.02/RW.06 Ds. Kunir, Kec. Dempet, Kab. Demak
Bahwa orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan hanya satu orang di Desa Kunir.
Selanjutnya surat keterangan ini dipergunakan untuk berobat Rawat Inap di Puskesmas
Dempet.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 13 Oktober 2022

Plh. KEPALA DESA KUNIR

AZWAR ANAS
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat : Jln Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Email : desakunir577@gmail.com
No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN DATA

Nomor : 474 / / X / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZWAR ANAS
Jabatan : Plh. Kepala Desa Kunir
Alamat Sekretariat : Desa Kunir RT.01/RW.06 Kecamatan Dempet Kabupaten Demak
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Data yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik
dibawah ini :
SHM No. : 02012
NIB : 11090820.02072
Nama : NUR HIDAYAH
Tgl Lahir : 24/05/1983
Dan Data yang tercantum dalam SPPT PBB :
NOP : 33.21.090.020.004-0097.0
Nama : NUH HIDAYAH B H MUHTADI
Persil : D 47
Bahwa Data/Identitas sebagaimana tersebut diatas adalah orang yang sama, terjadi kesalahan
cetak nama dalam SPPT PBB, dan orang tersebut hanya satu orang di Desa Kunir.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 14 Oktober 2022

Plh. KEPALA DESA KUNIR

AZWAR ANAS