PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

KECAMATAN MBELILING
DESA TIWU RIWUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/EKONOMI LEMAH

Nomor :EK.500/058/DTR/V/2022

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama : MARTINUS TANIS
Jabatan : Kepala Desa Tiwu Riwung
Alamat : Kondas, Desa Tiwu Riwung, Kecamatan Mbeliling,
   Kabupaten Manggarai Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Apolinaris Valindo Lestari
Tempat/ tanggal lahir : Kondas, 02-09-1996
Nik : 5315040209960003

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kondas,RT/RW;003/002, Desa Tiwu Riwung
Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar-benar berasal dari Kondas, RT/RW: 003/002,
Desa Tiwu Riwung, Kecamatan Mbeliling, Kabupaten Manggarai Barat bahwa Benar – benar
berasal dari Keluarga Tidak Mampu / Ekonomi Lemah.

Demikian surat keterangan Tidak Mampu/Ekonomi Lemah ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat di pergunakan oleh yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

Kondas , 3 Mei 2022

An. Kepala Desa Tiwu Riwung
Sekertaris Desa

Ernest Prayudi Bon Putra, S.P.d

 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
KECAMATAN MBELILING
DESA TIWU RIWUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/EKONOMI LEMAH

Nomor :EK.500/042/III/2022

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama : MARTINUS TANIS
Jabatan : Kepala Desa Tiwu Riwung
Alamat : Kondas, Desa Tiwu Riwung, Kecamatan Mbeliling,
   Kabupaten Manggarai Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Heltrodis Nurmi
Tempat/ tanggal lahir : Leka, 18-07-1997
Nik : 5315045807970008
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kondas,RT/RW;009/005, Desa Tiwu Riwung
Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar-benar berasal dari Dusun Tondong Jengkur,
RT/RW: 009/005, Desa Tiwu Riwung, Kecamatan Mbeliling, Kabupaten Manggarai Barat
bahwa Benar – benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu / Ekonomi Lemah. Surat
Keterangan Tidak Mampu/Ekonomi Lemah ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk keperluan Pengajuan BPJS Kesehatan.

Demikian surat keterangan Tidak Mampu/Ekonomi Lemah ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kondas , 10 Maret 2022

An. Kepala Desa Tiwu Riwung
Sekertaris Desa

Ernest Prayudi Bon Putra, S.P.d