PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

KECAMATAN MENGWI
DESA PERERENAN

Alamat : Jalan Raya Pantai Pererenan, Tlp.( 0361) 848 2626, Kode Pos: 80351

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG/ SURAT BERHARGA

NOMOR : 593/………./ Pem /XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwapada hari sabtu,04 Desember
2021,pukul 11 30 wita,telah dating ke kantor Perbekel Pererenan sesorang dengan identitas :

Nama : I Wayan Riya

NIK. : 5103020107560363
Tempat / Tgl.lahir/Umur : Badung, 01 – 07 – 1956 / 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pendidikan : SD.
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Br.Delodpadonan,Desa Pererenan,Kecamatan Mengwi,
Kabupaten Badung.
No HP./Telepon :-

Telah melaporkan kehilangan barang/ Surat-surat penting berupa :

- 1 ( satu )Buah Sertifikat ( SHM ) No.109,Luas : 5650 M2,Wilayah Desa Buduk

- Pererenan,Kecamatan Mengwi,Kabupaten Badung,Atas nama: Pan Riya / I Nengah
Budeg.

Barang/Surat tersebut ikut terbakar saat membakar sampah yang terjadi sekira bulan Januari
tahun 2020 kejadian tersebut terjadi di wilayah rumah pelapor Br.Delodpadonan,Desa
Pererenan,Kecamatan Mengwi,Kabupaten Badung

Demikian surat keterangan / surat tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang/ Surat-Surat
Berharga ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pelapor Perbekel Pererenan

I Wayan Riya
I Made Rai Yasa, S.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
KECAMATAN MENGWI
DESA PERERENAN

Alamat : Jalan Raya Pantai Pererenan, Tlp.( 0361) 848 2626, Kode Pos: 80351

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ / BK/Pem/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya Si Made Rai Suardika sebagai
Kelian Br.Dinas Kangkang ,Desa Pererenan,Kecamatan Mengwi,Kabupaten Badung
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Ni Nyoman…………dan
: Ni Ketut………….
Alamat : Br.Kangkang ,Desa Pererenan,Kecamatan
Mengwi,Kabupaten Badung.
Adalah memang benar sepengetahuan saya, orang tersebut diatas sudah meninggal
sejak kecil ( Mati kecil ) sesuai silsilah keluarga I Made Ringgit ( Alm )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui :
Regno :474 / /Pem/2022 Pererenan,28 April 2022
Tanggal :……………………. Kelian Br.Dinas Kangkang
Pj.Perbekel Pererenan

I G.A.N. Marhaena Yasana Putra,SSTP.,M.A.P. Si Made Rai Suardika

NIP.19870301 200602 1 001