Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Lingkungan Banjar Penyaitan, Kelurahan
Pemecutan, Kecamatan Denpasar Barat, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : I Dewa Nyoman Alit
Tempat / Tgl lahir : Karangasem / 31 – 12 - 1963
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 5171033112630172
Alamat : JL. Gn Batur Gg Carik II/17, Br/Link, Penyaitan
Sepanjang pengetahuan kami memang benar orang yang namanya tersebut diatas
adalah warga banjar Penyaitan yang meninggal pada:
Hari / tanggal : Minggu / 9 -12 - 2019
Tempat : Rumah
Pukul : 05.15 Wita
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.