KECAMATAN BANJARHARJO
DESA SINDANGHEULA
Jalan Raya Sindangheula, Kec. Banjarharjo, Kab. Brebes, Kode Pos 52265
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sindangheula Kecamatan Banjarharjo
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
NIK 3329171112720002
NIK 3329171203040002
Agama : ISLAM
Kelas/Jurusan : 12/MIPA
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan di atas memang benar merupakan penduduk
Desa Sindangheula Kecamatan Banjarharjo Kabupaten Brebes, serta memiliki penghasilan orang
tua rata-rata per bulan sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) yang menanggung 4 (empat)
anggota keluarga. Adapun surat keterangan ini kami buat sebagai salah satu persyaratan
administrasi pendaftaran Beasiswa Generasi Juara Universitas Pertamina bagi yang
bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.
Brebes,
Kepala Desa Sindangheula