Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BANJARHARJO
DESA SINDANGHEULA
Jalan Raya Sindangheula, Kec. Banjarharjo, Kab. Brebes, Kode Pos 52265

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sindangheula Kecamatan Banjarharjo
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ADAM MUSOFI

NIK 3329171112720002

Tempat, Tanggal Lahir : BREBES, 11 DESEMBER

1972 Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : SINDANGHEULA RT 01 RW 01, BANJARHARJO, BREBES

Adalah orang tua/wali dari:

Nama Lengkap : AZMI AMRULLOH MUSOPI

NIK 3329171203040002

Tempat, Tanggal Lahir : BREBES, 12 MARET

2004 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Alamat : SINDANGHEULA RT 01 RW 01, BANJARHARJO, BREBES

Nama Sekolah : SMAN 1 BREBES

Kelas/Jurusan : 12/MIPA

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan di atas memang benar merupakan penduduk
Desa Sindangheula Kecamatan Banjarharjo Kabupaten Brebes, serta memiliki penghasilan orang
tua rata-rata per bulan sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) yang menanggung 4 (empat)
anggota keluarga. Adapun surat keterangan ini kami buat sebagai salah satu persyaratan
administrasi pendaftaran Beasiswa Generasi Juara Universitas Pertamina bagi yang
bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Brebes,
Kepala Desa Sindangheula

Anda mungkin juga menyukai