PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA

SURAT KETERANGAN KEBENARAN

No : 474.4 /045 / II / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes, dengan ini menerangkan :

Nama : SLAMET (KTP)

Tempat /Tgl. Lahir : BREBES.24-03-1963
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
No.KK : 3329142702078181
NIK : 3329142403630003 (KTP)
Alamat : RANCAWULUH RT.001/007
........................................................................

Nama : SLAMET ( KK)

Tempat /Tgl. Lahir : BREBES.07-06-1954
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
No.KK : 3329142702078181
NIK : 3329140706540007 (KK)
Alamat : RANCAWULUH RT.001/007
........................................................................

Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar warga kami Desa Rancawuluh, Rt.01./
Rw.07,Kec.Bulakamba dan warga tersebut adalah Benar satu orang ,Data yang benar data yang
tercantum diEKTP

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Rancawuluh ,05 Februri 2021

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA

SURAT KETERANGAN KEBENARAN

No : 474.4 / 010 / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bulusari Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes, dengan ini menerangkan :

1. Nama : FARIKHATUN ( KK )
Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 19 April 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Hidup
No.KK : 3329141309120080
NIK : 3329145904780011
Alamat : Desa Bulusari,RT.01 /RW.09,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

2. Nama : FARIKHATUN ( Akta Nikah )

Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 01 Juli 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Nomor Akta Nikah : 0542/41/V/2016
NIK : 3329144107780263
Alamat : Desa Bulusari,RT.01 /RW.09,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

3. Nama : FARIHATUL ( KTP-EL )

Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 01 Juli 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
NIK : 3329144107780263
Alamat : Desa Bulusari,RT.01 /RW.09,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar warga kami Desa Bulusari, Rt.01/
Rw.09,Kec.Bulakamba dan warga tersebut adalah Benar satu orang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Rancawuluh , 22 Januari 2018

Kepala Desa Bulusari

....................
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA

SURAT KETERANGAN KEBENARAN

No : 474.4 / 220 / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes, dengan ini menerangkan :

1. Nama : NERIS DAVA ALFARIS ( KK )

Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 28 Juni 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
No.KK : 3329140803180008
NIK : 3329142806090002
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.04 /RW.01,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

1. Nama : NERIS DAVA ALFARIS ( KK )

Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 28 Juni 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
No.Akte Kelahiran : AL.657.0171199
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.04 /RW.01,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar warga kami Desa Rancawuluh, Rt.04/
Rw.01,Kec.Bulakamba dan warga tersebut adalah Benar satu orang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Rancawuluh , 20 Maret 2018

An. Kepala Desa Rancawuluh

UB. Kasi Pemerintahan

ABDUL HALIM
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA

SURAT KETERANGAN KEBENARAN

No : 474.4 / 83 / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes, dengan ini menerangkan :

1. Nama : JOHARI ( KK )
Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 28 September 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
No.KK : 3329142702078972
NIK : 3329142809840005
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.02 /RW.05,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

2. Nama : JOHARI ( KTP )

Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 15 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
No.KK : 3329142702078972
NIK : 3329141507860016
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.02 /RW.05,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

3. Nama : JOHARI ( KIS )

Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 13 September 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
No. KIS : 0000624429191
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.02 /RW.05,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar warga kami Desa Rancawuluh, Rt.02/
Rw.05,Kec.Bulakamba dan warga tersebut adalah Benar satu orang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Rancawuluh ,30 Januari 2017

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA

SURAT KETERANGAN KEBENARAN

No : 474.4 / 1015 / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes, dengan ini menerangkan :

Nama : FADILA ( KK )
Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 05 Pebruari 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
No.KK : 3329142702079180
NIK : 3329140502010010
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.01 /RW.04,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

Nama : ANDES FADIA AENURFI ( Akte Kelahiran )

Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 27 Januari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
NIK : 3329146701000005
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.01 /RW.04,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar warga kami Desa Rancawuluh, Rt.01/
Rw.04,Kec.Bulakamba dan warga tersebut adalah Benar satu orang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Rancawuluh ,02 Nopember 2017

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh Kec.Bulakamba Kab.Brebes

SURAT KETERANGAN KEBENARAN

No : 474.4 / 903 / XI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes, dengan ini menerangkan :

Nama : WATIR ( KK&KTP )

Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 02-04-1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.KK : 3329142702079172
NIK : 3329140204470002
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.01 /RW.04,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

Pada KK & KTP terdapat kesalahan Tanggal Lahir. Adapun Tanggal Lahir yang benar adalah
sebagai berikut :

Nama : WATIR
Tempat /Tgl. Lahir : Brebes, 02-04-1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.KK : 3329142702079172
NIK : 3329140204470002
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.01 /RW.04,
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Rancawuluh , 28 November 2019

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI