PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIBADAK
KANTOR DESA PANANCANGAN
Jl.AMD XVIII Kp.Talun Wetan Desa Panancangan Kecamatan Cibadak – Lebak – Banten 42357

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor : 474/191-DS.PNC / KET /III/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Panancangan Kecamatan Cibadak Kabupaten
Lebak, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YUSUF TABUN

Tempat Tgl Lahir/Umur : Oenankai , 10-07-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama/Bangsa : keristen
Pekerjaan : Guru
Alamat : Serdang asri blok D3/29 Rt,004/001 Panongan
kab,Tangerang

Bahwa nama tersebut diatas benar sampai dengan saat ini belum memiliki rumah/masih
tinggal bersama orang tua.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panacangan,29 Maret 2023

Kepala Desa Panacangan

ELIS NURAENI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR DESA PANANCANGAN
Jl.AMD XVIII Kp.Talun Wetan Desa Panancangan Kecamatan Cibadak – Lebak – Banten 42357

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor : 474/192-DS.PNC / KET /III/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Panancangan Kecamatan Cibadak Kabupaten
Lebak, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AGUSTINUS ROFINUS

Tempat Tgl Lahir/Umur : Watubura,12-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Kawin
Agama/Bangsa : Katholik
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dihit Rt,002/001 Korowuwu kec,Lela kab,Sikka

Bahwa nama tersebut diatas benar sampai dengan saat ini belum memiliki rumah/masih
tinggal bersama orang tua.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panacangan,29 Maret 2023

Kepala Desa Panacangan

ELIS NURAENI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR DESA PANANCANGAN
Jl.AMD XVIII Kp.Talun Wetan Desa Panancangan Kecamatan Cibadak – Lebak – Banten 42357

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor : 474/186-DS.PNC / KET /III/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Panancangan Kecamatan Cibadak Kabupaten
Lebak, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dede Ardi

Tempat Tgl Lahir/Umur : Cianjur, 01 – 06 -1996 (27 th)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Kawin
Agama/Bangsa : Islam
Pekerjaan : Buruh Nelayan/Perikanan
Alamat : Kp. Cicalung Rt004 Rw.004 Desa padaluyu kec.Tanggeung
kab.Cianjur

Bahwa nama tersebut diatas benar sampai dengan saat ini belum memiliki rumah/masih
tinggal bersama orang tua.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panacangan,28 Maret 2023

Kepala Desa Panacangan

ELIS NURAENI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR DESA PANANCANGAN
Jl.AMD XVIII Kp.Talun Wetan Desa Panancangan Kecamatan Cibadak – Lebak – Banten 42357

SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA

Nomor : 474/193-DS.PNC / KET /III/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : SANNARIA SIMATUPANG

2. Tempat, Tanggal lahir : KOTA DATAR, 21-04-1981
3. NIK : 3203194501960006
4. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
5. Agama : KRISTEN
6. Status Perkawinan : KAWIN
7. Alamat Lengkap : Serdang asri blok D3/29 Rt,004/001 Panongan
kab,Tangerang.

Menyatakan bahwa saya benar benar Belum Bekerja

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Panancangan, 29 Maret 2023

Yang membuat Pernyataan: Mengetahui:

Kepala Desa Panancangan

( PSITI ROSNIAWATI ) ELIS NURAENI

 P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR DESA PANANCANGAN
Jl.AMD XVIII Kp.Talun Desa Panancangan Kecamatan Cibadak – Lebak – Banten 42357

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 474/194 –DS.PNC/Ket/III/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Panancangan Kecamatan Cibadak Kabupaten
Lebak dengan ini menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : HANGGA CHANDRA TEGUH

NIK : 3602140912920005
Tempat / tgl. Lahir : Lebak, 09-12-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Multatuli No. 69 Rt,001/002 Muara Ciujung Barat kec.Rangkas
Bitung. Kabuaten Lebak.

Dengan ini kami menerangkan bahwa benar Nama Tersebut Memiliki Usaha

WARUNG MAKAN MIE KANGKUNG

Yang beralamat di Jln. Multatuli No. 69 Rt,001/002 Muara Ciujung Barat kec.Rangkas Bitung.
Kabuaten Lebak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di ketahui dan maklum atas
kepercayaan dari semua pihak yang terkait dalam hal ini kami haturkan terima kasih.

Panancangan, 29 Maret 2023

An.Kepala Desa Panancangan
Kaur Umum

NENENG TANTI RUSTIANTI

NRPDes:19941102201813.2054