PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MUNCANG
KANTOR DESA MUNCANG
Alamat : Jl.Raya Muncang-Leuwidamar KM.02 Kp.Muncang, Kode Pos 42364

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 141/ /Ds.2005/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muncang Kecamatan Muncang
Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ELI SUHELI

NIK : 3602042511860002
ID BDT : -
Tempat /Tgl. Lahir : Lebak, 13-10-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : WNI
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Muncang RT.001 RW.001 Desa Muncang Kec.Muncang
Kab.Lebak - Banten

1. Nama tersebut diatas adalah merupakan penduduk kami yang berdomisili

tersebut diatas, dan benar-benar yang tergolong dalam keluarga Tidak Mampu.
2. Nama tersebut diatas terdaftar dalam Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga
ELI SUHELI dengan Nomor Kartu Keluarga 3602050405180001.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat diketahui
oleh pihak yang berkepentingan serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muncang, 21-11- 2023

Kepala Desa Muncang

ABENG
 FOTO RUMAH

BAPAK ELI SUHELI KP.MUNCANG RT.001/001

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MUNCANG
KANTOR DESA MUNCANG
Alamat : Jl.Raya Muncang-Leuwidamar KM.02 Kp.Muncang, Kode Pos 42364

Nomor : 460/ -Ds.2005/II/2024 Kepada Yth :

Ibu Bupati Lebak
Lampiran : 1( satu) berkas Cq.Kepala Dinas Sosial Kab.
Perihal : Permohonan Reaktivasi BPJS Lebak
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan permohonan breaktivasi BPSJdengan data

warga/pasien sebagai berikut :

Nama : ABDUL JALIL

NIK : 3602051104730001
ID BDT : -
Tempat /Tgl. Lahir : Lebak,11-04-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Tempat Tinggal : Kp.Bantarwaru RT.003 RW.003 Desa Muncang
Kec.Muncang Kab.Lebak – Banten

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kiranya bapak/ibu dapat
mengabulkannya.

Muncang, 22-02-2024

TKSK Kecamatan Kepala Desa Muncang

Muncang

ABENG
MUHAMAD SARIPUDIN
Mengetahui
Camat Muncang

……………………………….
NIP : …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MUNCANG
KANTOR DESA MUNCANG
Alamat : Jl.Raya Muncang-Leuwidamar KM.02 Kp.Muncang, Kode Pos 42364

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABENG

Jabatan : Kepala Desa Muncang

Alamat : Kp.Bantarwaru RT.005 RW.001 Desa Muncang Kecamatan

Muncang

Saya sebagai Kepala Desa Muncang dalam rangka verifikasi data penyaluran Bantuan
Sosial Tidak Terencana untuk pengobatan/Biaya perawatan di Rumah Sakit untuk
orang yang tidak mampu sebagai surat permohonan bantuan yang diajukan oleh desa,
dengan ini menyatukan sebagai berikut

1. Saya tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran hasil verifikasi di lapangan
bahwa nama tersebut layak untuk dibantu (nama Pasien terlampir).
3. Apabila dalam hasil verifikasi terdapat fakta bahwa orang tersebut mampu, maka
kami siap bertanggung jawab untuk mengklarifikasi dengan pihak keluarga
pasien terkait pembiayaan di rumah sakit tersebut.
4. Apabila hasil verifikasi di kemudian hari ditemukan warga mampu tapi meminta
surat permohonan keringanan biaya rumah sakit, maka saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan piodana sesuai
dengan ketentuan perundang undangan yahng berlaku.

Demikian fakta integritas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Muncang, 31 Oktober 2023

KEPALA DESA MUNCANG

Bermaterai 10.000

ABENG