KEPALA DESA SASAGARAN

KECAMATAN KEBONPEDES KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : MD.02.03/108/LANUM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sasagaran Kecamatan Kebonpedes Kabupaten
Sukabum dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHOLY DZIHNY

NIK : 3202345103030001
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 11 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Asal Sekolah : Institut Madani Nusantara (IMN)
Alamat : Kp. Bojongringkung Rt 03 Rw 01 Desa Sasagaran Kec. Kebonpedes

Nama tersebut diatas adalah anak dari

Nama : Ade Hasan Ridwanullah
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 6 Juni 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Mengaji
Alamat : Kp. Bojongringkung Rt 03 Rw 01 Desa Sasagaran Kec. Kebonpedes

Nama tersebut diaatas adalah benar-benar warga Desa Kami dan tergolong masyarakat KURANG
MAMPU yang berdomisili di Kp. Bojongringkung Rt 03 Rw 01 Desa Sasagaran Kec. Kebonpedes
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pemberkasan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar yang berkepentingan menjadi
maklum dan mengetahui serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 1 September 2023