PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SUELA
DESA MEKAR SARI
Jln. Denda Seruni N0. 01 Kode Post 83657
SURAT KETERANGAN DESA
Nomor : 141 / / DMS / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADNAN,S.H.
Jabatan : Kepala Desa Mekar Sari Kecamatan Suela Kab. Lotim.
Menerangkan Dengan Sebenarnya Kepada :
Nama : SAPRUN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl/Lahir : Perigi, 01-05-1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Belumbang Desa Mekar Sari Kecamatan Suela
Kabupaten Lombok Timur NTB.
Bahwa yang namanya tersebut di atas sepanjang pengetahuan dan pengalaman
kami hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini dan sesuai keterangan dari yang
tersebut dibawah ini, memang benar yang tersebut di atas Berada di Luar Daerah
(KALIMANTAN) dan yang tersebut di bawah ini :
Nama : AHMAD MATORI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl Lahir : Belumbang, 12-11-2004
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Belumbang Desa Mekar Sari kecamatan Suela
Kabupaten Lombok Timur NTB.
Memang benar memiliki hubungan Keluarga (Anak Kandung) dari SAPRUN.
Selanjutnya Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan Pengurusan/Pengambilan BPKB
Sepeda Motor dengan No. Polisi : DR 4772 LJ Atas Nama NAZRI di
…………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Mekar Sari, 25 Juli 2022
Kepala Desa Mekar Sari
ADNAN, SH.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SUELA
DESA MEKAR SARI
Jln. Denda Seruni N0. 01 Kode Post 83657
SURAT KETERANGAN DESA
Nomor : 141 / / DS.MK.SR / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADNAN
Jabatan : Kepala Desa Mekar Sari Kecamatan Suela Kab. Lotim.
Menerangkan Dengan Sebenarnya Kepada :
Nama : KUNARDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl/Lahir : Lekong Pulut, 03-03-1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Lekong Pulut Desa Mekar Sari Kecamatan Suela
Kabupaten Lombok Timur NTB.
Bahwa yang namanya tersebut di atas sepanjang pengetahuan dan pengalaman
kami hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini, memang benar Berada di Luar
Negeri (Malysia) dan yang tersebut di bawah ini :
Nama : AQ. KUNARDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl Lahir : Lekong Pulut, 31-12-1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Lekong Pulut Desa Mekar Sari kecamatan Suela
Kabupaten Lombok Timur NTB.
Memang benar memiliki hubungan Keluarga (Orang Tua) dari KUNARDI.
Selanjutnya Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan Pengurusan/Pengambilan
Dana Bantun Hasil Cukai Tembakau (DBHCT) di BANK NTB Aikmel.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Mekar Sari, 02 November 2016
Kepala Desa Mekar Sari
A D N A N
