PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /413.310.04/2018

Yang bertandatangan di bawahini ,Pj.

KepalaDesaSiwuranKecamatanMaduranKabupatenLamonganmenerangkanbahwa :

Nama Lengkap : Kurniawati

Nik. :
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan,
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : DesaSiwuran RT. 001 RW.001 Kec. MaduranKabupatenLamongan

Orang tersebut diatasadalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Kurangmampu,Saat
ini yang bersangkutan menderita sakit :.....................................................................perluoperasi, dan
memerlukan tindakan medis tertentuyang membutuhkan biaya banyak.Oleh karena itu mohon bagi
yang bersangkutan diberikeringanan biaya pengobatan.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwuran , 13 Agustus 2018

Pj. Kepala Desa Siwuran

KASUM, SE.
Nip.19650316 200701 1 017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanga dibawah ini saya :

 Nama :
Jenis kelamin :
Tempat /tanggal lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Siwuran RT. / Kec. Maduran Kab. Lamongan

Menyatakan bahwa saya benar – benar penduduk RT. RW. ,Desa Siwuran Kecamatan
Maduran Kabupaten Lamongan, saya termasuk keluarga miskin yang sesuai dengan kriteria
masyarakat miskin atau Rumah Tangga Miskin atau tidak mampu. Saat ini saya menderita
sakit ................................................................., dan memerlukan tindakan medis tertentu yang
membutuhkan biaya banyak. Oleh karena itu saya mohon dibebaskan dari semua biaya pengobatan di
RSUD.......................................................
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa Surat Pernyataan tersebut diatas tidak benar maka saya akan
bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Siwuran ,................................ 2013

Yang membuat pernyataan

___________________

Mengetahui :

PjKepela Desa Siwuran Ketua RT...../........

KASUM, SE. __________________

5 KRITERIA RUMAH TANGGA MISKIN

UNTUK PENERBITAN SURAT PERNYATAAN MISKIN ( SPM )

Tidak
NO VARIABEL/ KRITERIA Memenuhi Memenuhi
 Syarat Syarat
(
Memiliki rekening listrik < Rp.100.000,- / bulan
1 ( beserta bukti rekening listrik 3 bulan berturut – turut )

2 Tidak memiliki pekerjaan tetap

Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas atau poliklinik

3

4 Tidak memiliki kartu jamkesmas dan jamkesda

Tidak memiliki tabungan atau barang yang mudah dijual minimal Rp. 500.000,-
5 (seperti ternak,emas,sepeda motor baik kridit atau non kridit atau barang
modal )

NB :
Harus memenuhi lima variable diatas

Siwuran, 2018

Mengetahui :

Pj. Kepala Desa Siwuran Ketua RT. ...... RW. ......

KASUM, SE. ............................

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470/ /413.310.04/2020

Yangbertandatangadbawahini ,KepalaDesaSiwuranKecamatanMaduranKabupatenLamo
ngan, menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama Lengkap : FITONO

Nik. : 3524142007860005
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 20 - 07 - 1986
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Nelayan
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : DesaSiwuran RT. 002 RW.001 Kec. MaduranKabupatenLamongan

Orang tersebut diatasadalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidakmampu,Saat
iniIstri yang bersangkutan melahirkan : di Rumahbersalin, dan memerlukan tindakan medis
tertentuyang membutuhkan biaya .Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan diberikeringanan
biaya persalinan/pengobatan.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwuran , 14 Oktober 2018

Mengetahui : Kepala Desa Siwuran
CamatMaduran

HARWAH YUTOMO, SH, MM IRFANUDIN RAIS

Pembina
Nip. 19730201 199602 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /413.310.04/2020
 Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : SRIPAH

Nik. : 3524104408400004
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 04-08-1940
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : Desa Siwuran RT.02 RW.01 Kec. Maduran Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidak
mampu.
Surat ini dipergunakan untuk mendapatkan keringanan biaya perawatan di Puskesmas Maduran
Lamongan Jawa Timur.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwuran, 01 November 2020

Kepala Desa siwuran

IRFANUDIN RAIS

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /413.310.04/2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : KASLAN

 Nik. : 3524100203680002
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 02 Maret 1968
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : Desa Siwuran RT.06 RW.02 Kec. Maduran Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidak
mampu.
Surat ini dipergunakan untuk mendapatkan keringanan biaya perawatan di RS
MUHAMMADDIYAH Lamongan Jawa Timur.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwuran, 21 April 2020

Kepala Desa siwuran

IRFANUDIN RAIS

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ 67 /413.310.04/2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Plt Sekretaris Desa Siwuran Kecamatan Maduran
Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : WINARSIH

Nik. : 3524104605630003
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 06 Mei 1963
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
 Pekerjaan : Petani/Perkebun
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : Desa Siwuran RT.02 RW.01 Kec. Maduran Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidak
mampu.
Surat ini dipergunakan untuk mendapatkan keringanan biaya perawatan di RSUD Dr.Soegiri
Lamongan Jawa Timur.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /413.310.04/2022

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : CHOIRUL ANISA’

Nik. : 3524106608020001
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 26 Agustus 2002
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : Desa Siwuran RT.07 RW.02 Kec. Maduran Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidak
mampu.
Surat ini dipergunakan untuk mendapatkan keringanan biaya UKT di POLITEKNIK NEGERI
MALANG Jawa Timur.
 Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwuran, 17 Januari 2022

Kepala Desa siwuran

IRFANUDIN RAIS

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /413.310.04/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : KARMINAH

Nik. : 3524104103530001
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 01 Maret 1953
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : Desa Siwuran RT.007 RW.002 Kec. Maduran Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidak
mampu.
Surat ini dipergunakan untuk mendapatkan keringanan biaya perawatan di RSUD Dr. Soegiri
Lamongan Jawa Timur.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Siwuran, 01 September 2023
Kepala Desa siwuran

IRFANUDIN RAIS

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /413.310.04/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : KAOSAH

Nik. : 3524105510640003
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 15 Oktober 1964
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : Desa Siwuran RT.007 RW.002 Kec. Maduran Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidak
mampu.
Surat ini dipergunakan untuk mendapatkan keringanan biaya berobat.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwuran, 19 September 2023

 Kepala Desa siwuran

IRFANUDIN RAIS

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /413.310.04/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : A. Bayu Ma’arif Mahsun

Nik. : 3524100111930001
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 01 Oktober 1993
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : Desa Siwuran RT.004 RW.001 Kec. Maduran Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidak
mampu.
Surat ini dipergunakan untuk syarat pegajuan penerimaan kembali KPM Penerima Bantuan
sosial SEMBAKO/PKH.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwuran, 21 September 2023

Kepala Desa siwuran
IRFANUDIN RAIS
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MADURAN
DESA SIWURAN

Alamat Sekretariat: Jl. Poros Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
kode pos 62261
====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /413.310.04/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Siwuran Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : Ahmad Dafa Al Zahir

Nik. : 3524100102060003
Tempat /Tgl.lahir : Lamongan, 01 Februari 2006
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI / Jawa
Alamat : Desa Siwuran RT.06 RW.02 Kec. Maduran Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga Tidak
mampu.
Surat ini dipergunakan untuk Pengajuan Beasiswa di SMA Negeri 1 Sekaran.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan yang sebenarnya supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwuran, 18 Februari 2023

Kepala Desa siwuran

IRFANUDIN RAIS