SURAT PERNYATAAN

APABILA GUGUR DALAM UJIAN LISAN DAN TULISAN

BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA MARGALAKSANA
KECAMATAN SUMEDANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam..
Alamat : .......................................................................................
RT. ......../RW.........., Desa Margalaksana,
Kecamatan Sumedang Selatan,
Kabupaten Sumedang, Jawa Barat.

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Apabila gugur dalam ujian tulisan/lisan, dengan sadar saya akan menerima
dan saya mendukung kegiatan Pemilihan Kepala Desa Margalaksana, selanjutnya
walaupun saya telah gugur dan saya tidak akan merasa dendam baik kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa ataupun kepada Calon yang berhak dipilih.
2. Saya akan ikut menciptakan suasana aman, tertib dan damai pada saat
berlangsungnya kegiatan Pemilihan Kepala Desa Margalaksana berlangsung.
3. Sanggup menenangkan para pendukung saya, masyarakat dan saya tidak
akan membuat suatu gerakan yang sifatnya :
a. Mengganggu kelancaran pelaksanaan kegiatan Pemilihan Kepala
Desa Margalaksana.
b. Memecah belah kesatuan dan persatuan masyarakat Desa
Margalaksana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagai Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Margalaksana.

Margalaksana, ……………………. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10. 000,-

________________________

Mengetahui :
Camat Sumedang Selatan, Kepala Desa Margalaksana,

Drs. HERRY DEWANTARA ............................................

NIP. 19670507 199403 1 010