PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN MUARA PINANG
Alamat : jln. Bhayangkara Muara Pinang Kab. Empat Lawang(31592)

LAPORAN
KEGIATAN PERLOMBAAN TARIK TAMBANG GEMBIRA

Diselengarakan: Di Lapangan MTSN 02 Empat Lawang, Rabu, 15 Agustus 2018

PUTRA
Juara I : SMP N 02 MUARA PINANG
Juara II : SMP N 01 MUARA PINANG
Juara III : MTSN 02 EMPAT LAWANG

PUTRI
Juara I : SMP N 11 MUARA PINANG
Juara II : SMP N 03 MUARA PINANG
Juara III : SMP N 01 MUARA PINANG

Demikianlah Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian bapak kami ucapkan
terima kasih

Muara Pinang, 15 Agustus 2018

Ketua Pelaksana Sekretaris

Sunsidi Indra Gunawan

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan

Kec. Muara Pinang

SAMSURIJAL,S.Pd
NIP. 196103081983031010
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN MUARA PINANG
DESA TANJUNG KURUNG

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 140/ /SKK/SKD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Kurung Kecamatan Muara Pinang
Kabupaten Empat Lawang Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Bangsa / Agama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

Adalah benar warga Desa Tanjung Kurung Kecamatan Muara Pinang dan telah kehilangan Kartu
Keluarga ( KK ) aslinya.

Demikianlah Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Kurung, .............................. 2018

KEPALA DESA TANJUNG KURUNG

.....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN LINTANG KANAN
DESA MUARA DANAU
Alamat : Desa Muara Danau Kecamatan Lintang Kanan Kabupaten Empat Lawang 31592

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ...........................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARFAN FAUZI

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa. Muara Danau Kec. Lintang Kanan Kab. Empat
Lawang
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : MULZAN MAKMUROZI

Tempat Tanggal lahir : Muara Danau, 14 - 01 - 1986
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Istri : PERAWATI

Tempat Tanggal lahir : Umo Jati, 28 - 11 - 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Muara Danau Kec. Lintang Kanan Kab. Empat
Lawang.

Benar bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal (berdomisili) di Desa Muara Danau Kecamatan
Lintang Kanan Kabupaten Empat Lawang Propinsi Sumatera Selatan.

Demikianlah Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Desa

ARFAN FAUZI
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI MUARA PINANG
Jln. Laskar M.Hud Kecamatan Muara Pinang Kab. Empat Lawang
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 66521

SURAT KETERANGAN
Nomor : MTs.06.29/KP.01.2/159/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDWAR ISMANTO, S.Pd.I
NIP : 196209101993031003
Jabatan : Kepala MTsN
Alamat Madrasah/Sekolah : MTsN Muara Pinang

Menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini merupakan peserta didik terbaik berdasarkan prestasi
kelas IX semester 1 tahun pelajaran 2015/2016.
NO NAMA SISWA PERINGKAT PARAREL
1. PRINCEKA KHOIRUNNISA 1 Kelas IX b
2. NABILAH ROFIFAH 3 Kelas IX b
3. DIANDRA ZALFA ZAHRAA 1 Kelas IX d
4. FIRDHA AMALIA 2 Kelas IX d
5. DELVIA AURORA 3 Kelas IX d
6.
7.
8.
9.
10.

Pada tahun pelajaran 2015/2016 jumlah siswa kelas IX sebanyak : 133 siswa dan jumlah rombongan
belajar sebanyak : 4 kelas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya. Jika surat keterangan ini tidak sesuai
dangan data aslinya, maka kelulusan peserta didik tersebut di atas dalam proses penerimaan peserta
didik baru MAN Insan Cendikia dapat digugurkan.

Muara Pinang 7 Maret 2016

Kepala Madrasah/Sekolah,

IDWAR ISMANTO, S.Pd.I

NIP 196209101993031003
 LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2013
TENTANG DISIPLIN KEHADIRAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA

SURAT KETERANGAN
Nomor : MTs.06.29/KP.05/ /2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Pangkat / Golongan : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................

Pada hari …................................. tanggal ...................................... diberikan izin terlambat masuk kerja
/ pulang sebelum waktunya / tidak berada ditempat tugas / tidak mengisi daftar hadir* karena ada
keperluan penting atau mendasak
yaitu ............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.........
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang ,...................................

Kepala,

............................................................
NIP

*Coret yang tidak perlu

 LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2013
TENTANG DISIPLIN KEHADIRAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA

SURAT PERMOHONAN IZIN / PEMBERITAHUAN

.................................................................................................................
( Tidak hadir / terlambat masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada di tempat tugas /
tidak mengisi daftar hadir )
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Pangkat / Golongan : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari …........................... tanggal ....................................... saya
tidak hadir / terlambat masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada ditempat tugas / tidak
mengisi daftar hadir*
karena ........................................................................................ ................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................

*Coret yang tidak perlu

Muara Pinang ,...................................

Atasan Langsung, Pemohon,

............................................................ ............................................................
NIP NIP

Catatan atas pemberian izin :

( diisi oleh atasan langsung )
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN LINTANG KANAN
DESA MUARA DANAU

KEPUTUSAN KEPALA DESA MUARA DANAU

KECAMATAN LINTANG KANAN KABUPATEN EMPAT LAWANG
Nomor : .......................................................

PENGUKUHAN KEMBALI DAN PENGESAHAN KELOMPOK TANI KARYA UTAMA

KECAMATAN LINTANG KANAN KABUPATEN EMPAT LAWANG
DESA MUARA DANAU

Menimbang :
1. …............................................................................................................................
2. …............................................................................................................................
3. …............................................................................................................................
4. dst

Mengingat :
1. …............................................................................................................................
2. …............................................................................................................................
3. …............................................................................................................................
dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Nama Kelompok Tani Karya Utama
Desa Muara Danau Kecamatan Laintang Kanan Kabupaten Empat Lawang
Dengan Susunan Kepengurusan sbb :

1. Ketua : SUBARI
2. Sekretaris : MULZAN MAKMUROZI, A.Md.Kom
3. Bendahara : USMAN, A.Md.Kom

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Petikan Keputusan ini disampaikan kepata masing – masing yang bersangkutan untuk diketahui
sebagaimana mestinya.

Dibuat di desa : ...........................................

Pada Tanggal : ...........................................
Kepala Desa
 MARWAZI
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN .......................................
DESA ….............................

KEPUTUSAN KEPALA DESA .................................

KECAMATAN .................................... KABUPATEN EMPAT LAWANG
Nomor : .......................................................

PENGUKUHAN KEMBALI DAN PENGESAHAN KELOMPOK TANI

KECAMATAN LINTANG KANAN KABUPATEN EMPAT LAWANG
DESA MUARA DANAU

Menimbang :
1. …............................................................................................................................
2. …............................................................................................................................
5. …............................................................................................................................
dst

Mengingat :
1. …............................................................................................................................
2. …............................................................................................................................
4. …............................................................................................................................
dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Nama Kelompok Tani .................................................................................................

Desa ................................. Kecamatan ............................. Kabupaten Empat Lawang
Dengan Susunan Kepengurusan sbb :
1. Ketua : ........................................
2. Sekretaris : ........................................
3. Bendahara : ........................................

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Petikan Keputusan ini disampaikan kepata masing – masing yang bersangkutan untuk diketahui
sebagaimana mestinya.

Dibuat di desa : ...........................................

Pada Tanggal : ...........................................
Kepala Desa
.....................................................................