SURAT PERNYATAAN KINERJA

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 20 September 1966
Jabatan : Kepala
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa Memang Benar Melaksanakan Ujian Nasional K13 Tahun

Pelajaran 2018-2019

Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2019

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd

NIP 196609291997031001
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Nama : IDWAR ISMANTO, S.Pd.I

NIP : 196209101993031003
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Pagar Agung, 10 Septmber 1962
Jabatan : Kepala
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa KAROLINA, S.Pd adalah Guru Bukan PNS (GBPNS) yang
benar – benar aktif menjalankan tugas sebgai Guru disatuan pendidikan MTs Negeri 2
Empat Lawang, Sebagai Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia dengan beban kerja 24
JPL/ Pekan pada Semester Ganjil Tahun 2018.

Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2018

Kepala Madrasah,

IDWAR ISMANTO, S.Pd.I

NIP 196209101993031003
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 20 September 1966
Jabatan : Kepala
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa SEPRIYENI, S.Pd.I adalah Guru Bukan PNS (GBPNS) yang
benar – benar aktif menjalankan tugas sebgai Guru disatuan pendidikan MTs Negeri 2
Empat Lawang, Sebagai Guru Mata Pelajaran SKI dengan beban kerja 20 JPL Wali kelas
(6 Jam) / Pekan pada Semester Ganjil Tahun 2019.

Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2019

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SEPRIYENI, S.Pd.I
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Tempat,tanggal Lahir : Belimbing, 13 Mei 1978
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Sejarah Kebudayaan Islam
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang
Nomor Telepon : 0822 8127 8458

Menyatakan bahwa saya adalah Guru GBPNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata Pelajaran
SKI dengan beban kerja 20 JPL Wali kelas (6 Jam)/Pekan pada Tahun 2019/2020.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2019

Pembuat Pernyataan,

SEPRIYENI, S.Pd.I
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–023/Mts.06.07.02/KP.01.2/7/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 20 September 1966
Jabatan : Kepala
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan Bahwa Memang Benar MTs Negeri 2 Empat Lawang Telah

Melaksanakan Kurikulum K13 Sejak Tahun Pembelajaran 2016 – 2017 dan Ujian Tahun
Pembelajaran 2018 – 2019 Telah Menggunakan Ujian K13.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 30 2019

Kepala,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–000/Mts.06.07.02/KP.01.2/9/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAMDON, S.Hum

NIP : 199203292019031011
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Tempat & Tanggal Lahir : Sukajadi, 29 Maret 1992
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan Bahwa Memang benar yang namanya tersebut di atas Calon Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. III Kementerian Agama Angkatan IV, V, VI dan VII Tahun 2019.
Dari Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Empat Lawang Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang Provinsi Sumatera.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 6 September 2019

Kepala,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–000/Mts.06.07.02/KP.01.2/9/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 20 September 1966
Jabatan : Kepala
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa memang benar Jumlah Pegawai MTs Negeri 2 Empat Lawang
Tahun Pembelajaran 2019 – 2020 sebagai berikut :

A. Tenaga Pendidik :
PNS : 15 Orang
NON PNS : 38 Orang
B. Tenaga Non Kependidikan :
PNS : 2 Orang
NON PNS : 9 Orang

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 6 September 2019

Kepala,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–000/Mts.06.07.02/KP.01.2/11/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEPTI MEGASARI, S.Pd.I

NIP : 198409232019032005
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Tempat & Tanggal Lahir : Ogan Komering Ulu, 23 September 1984
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan Bahwa Memang benar yang namanya tersebut di atas Calon Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. III Kementerian Agama Angkatan IV, V, VI dan VII Tahun 2019.
Dari Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Empat Lawang Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang Provinsi Sumatera.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 2019

Kepala,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I
NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 20 September 1966
Jabatan : Kepala
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa SEPRIYENI, S.Pd.I adalah Guru Bukan PNS (GBPNS) yang
benar – benar aktif menjalankan tugas sebgai Guru disatuan pendidikan MTs Negeri 2
Empat Lawang, Sebagai Guru Mata Pelajaran SKI dengan beban kerja 20 JPL Wali kelas
(6 Jam) / Pekan pada Semester Genap Tahun 2020.

Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2020

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SEPRIYENI, S.Pd.I
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Tempat,tanggal Lahir : Belimbing, 13 Mei 1978
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Sejarah Kebudayaan Islam
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang
Nomor Telepon : 0822 8127 8458

Menyatakan bahwa saya adalah Guru GBPNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata Pelajaran
SKI dengan beban kerja 20 JPL Wali kelas (6 Jam)/Pekan pada Tahun 2019/2020.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2020

Pembuat Pernyataan,

SEPRIYENI, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SITI AMINAH, S.Ag
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Tempat,tanggal Lahir : Jamburejo, 16 Juni 1974
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang
Nomor Telepon :-

Menyatakan bahwa saya adalah Guru GBPNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata Pelajaran
.......... dengan beban kerja 00 JPL Wali kelas (0 Jam)/Pekan pada Tahun 2019/2020.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2020

Pembuat Pernyataan,

SITI AMINAH, S.Ag

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–248/Mts.06.07.02/KP.01.2/5/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 20 September 1966
Jabatan : Kepala
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa sekolah yang saya pimpin siap menerima sanksi
apabila siswa kami yang lulus melelui Jalur Non Tes PPDB SMA Negeri 4 Lahat tahun
pelajaran 2020/2021 tidak melakukan pendaftaran ulang, sekolah kami tidak akan
ikutsertakan pada Jalur Non Tes untuk PPDB tahun depan. (daftar siswa terlampir)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagai syarat pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri 4
Lahat.

Muara Pinang, 5 Mei 2020

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

SURAT KESEPAKATAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALIKI
Jabatan : Komite Madrasah
Alamat : Desa Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang

Selanjutnya disebut pihak pertama (1) mewakili Komite Madrasah Tsanawiyah Negeri 2
Empat Lawang.

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Selanjutnya disebut pihak pertama (2) mewakili Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Empat
Lawang.

Mempelajari Surat Keputusan Bersama (SKB) Menteri Kemendikbud, Menteri

Agama, Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri. MTs Negeri 2 Empat Lawang
memenuhi syarat untuk melaksanakan pembelajaran tatap muka langsung.
Sehubungan dengan itu kami Komite dan Madrasah sepakat MTs Negeri 2 Empat
Lawang melaksanakan Proses Pembelajaran Tatap Muka Langsung dengan ketentuan
pihak Madrasah Konsisten melaksanakan Protokol Kesehatan dari Kemenkes RI.
Demikian kesepakatan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

MTs Negeri 2 Empat Lawang, Muara Pinang, 23 Juni 2020

Nomor : B–282/Mts.06.07.02/KP.01.2/6/2020
Kepala Madrasah, Komite Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I MALIKI

NIP 196609291997031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
 Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B–000/Mts.06.07.02/KP.01.2/7/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAMDON, S.Hum

NIP : 199203292019031011
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Tempat & Tanggal Lahir : Sukajadi, 29 Maret 1992
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan Bahwa Memang benar yang namanya tersebut di atas Calon Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. III Kementerian Agama Angkatan IV, V, VI dan VII Tahun 2019.
Dari Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Empat Lawang Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang Provinsi Sumatera.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 21 Juli 2020

Kepala,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
 Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B–000/Mts.06.07.02/KP.01.2/7/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INTAN PRATIWI, S.Si

NIP : 198503232019032015
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Tempat & Tanggal Lahir : Palembang, 23 Maret 1985
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan Bahwa Memang benar yang namanya tersebut di atas Calon Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. III Kementerian Agama Angkatan IV, V, VI dan VII Tahun 2019.
Dari Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Empat Lawang Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang Provinsi Sumatera.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 21 Juli 2020

Kepala,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua dari :

Nama : MUHAMMAD HERU PRATAMA

NISN : 172808 - 0070014281
Tempat & Tanggal Lahir : Muara Enim, 04-09-2006
Alamat : Desa Tanjung Kurung Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Memang benar saya telah mengambil Ijazah dan SKHU UAMBN atas nama anak
tersebut, yang belum cap tiga jari.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 14 Desember 2020

Orang tua dari MUHAMMAD HERU PRATAMA,

AMIRUNSON

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–076/Mts.06.07.02/KP.01.2/9/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 29 September 1966
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Empat Lawang tidak/belum

pernah membayarkan Tunjangan Kinerja Terhitung tahun 2015 – 2018.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 14 September 2020

Kepala,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–077/Mts.06.07.02/KP.01.2/9/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SEPRIYENI, S.Pd.I
NIP :-
Tempat & Tanggal Lahir : Belimbing, 13 Mei 1978
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Sejarah Kebudayaan Islam
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang
Nomor Telepon : 0822 8127 8458

Menyatakan bahwa saya adalah Guru GBPNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata Pelajaran
SKI dengan beban kerja 22 JPL Wali kelas (6 Jam)/Pekan pada Tahun 2020/2021.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2020

Pembuat Pernyataan,

SEPRIYENI, S.Pd.I

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–077/Mts.06.07.02/KP.01.2/9/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 29 September 1966
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa SEPRIYENI, S.Pd.I adalah Guru Bukan PNS (GBPNS) yang
benar – benar aktif menjalankan tugas sebgai Guru disatuan pendidikan MTs Negeri 2
Empat Lawang, Sebagai Guru Mata Pelajaran SKI dengan beban kerja 22 JPL Wali kelas
(6 Jam)/Pekan pada Semester Ganjil Tahun 2020/2021.

Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2020

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001
YAYASAN PENDIDIKAN CHAIRSNI CABANG PENDOPO
MADRASAH TSANAWIYAH AL - KHAIR
 Alamat : Gunung Meraksa Baru Kecamatan Pendopo Kab. Empat Lawang
Telp. (0731) 66245 HP 081271502662

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–082/Mts.06.07.02/KP.01.2/9/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SITI AMINAH, S.Ag
NIP :-
Tempat & Tanggal Lahir : Jamburejo, 16 Juni 1974
Tempat Tugas : MTs AL - Khair
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Aqidah akhlak dan Qur’an Hadis
Alamat : Jln. Gunung Meraksa Baru Kecamatan Pendopo
Kab. Empat Lawang
Nomor Telepon : 082281015191

Menyatakan bahwa saya adalah Guru GBPNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata Pelajaran
Aqidah akhlak dan Qur’an Hadis dengan beban kerja 24 JPL Pekan pada Tahun
2020/2021.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2020

Pembuat Pernyataan,

SITI AMINAH, S.Ag

YAYASAN PENDIDIKAN CHAIRSNI CABANG PENDOPO

MADRASAH TSANAWIYAH AL - KHAIR
 Alamat : Gunung Meraksa Baru Kecamatan Pendopo Kab. Empat Lawang
Telp. (0731) 66245 HP 081271502662

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–077/Mts.06.07.02/KP.01.2/9/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 29 September 1966
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Gunung Meraksa Baru Kecamatan Pendopo
Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa SITI AMINAH, S.Ag adalah Guru Bukan PNS (GBPNS) yang
benar – benar aktif menjalankan tugas sebgai Guru disatuan pendidikan MTs Negeri 2
Empat Lawang, Sebagai Guru Mata Pelajaran .... dengan beban kerja 22 JPL Wali kelas
(6 Jam)/Pekan pada Semester Ganjil Tahun 2020/2021.

Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2020

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI

ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA
Nomor : B–000/Mts.06.07.02/KP.01.2/11/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEPTI MEGASARI, S.Pd.I

NIP : 198409232019032005
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Tempat & Tanggal Lahir : Ogan Komering Ulu, 23 September 1984
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh atas Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk
kebenaran perhitungan pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut

diatas terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara
maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 2019

Kepala,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–248/Mts.06.07.02/KP.01.2/3/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SEPRIYENI, S.Pd.I
NIP :-
Tempat & Tanggal Lahir : Belimbing, 13 Mei 1978
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Sejarah Kebudayaan Islam
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang
Nomor Telepon : 0822 8127 8458

Menyatakan bahwa saya adalah Guru GBPNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata Pelajaran
SKI dengan beban kerja 22 JPL Wali kelas (6 Jam)/Pekan pada Tahun 2021/2022.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2021

Pembuat Pernyataan,

SEPRIYENI, S.Pd.I

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–248/Mts.06.07.02/KP.01.2/3/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 29 September 1966
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa SEPRIYENI, S.Pd.I adalah Guru Bukan PNS (GBPNS) yang
benar – benar aktif menjalankan tugas sebgai Guru disatuan pendidikan MTs Negeri 2
Empat Lawang, Sebagai Guru Mata Pelajaran SKI dengan beban kerja 22 JPL Wali kelas
(6 Jam)/Pekan pada Semester Ganjil Tahun 2021/2022.

Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2021

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001
YAYASAN PENDIDIKAN CHAIRSNI CABANG PENDOPO
MADRASAH TSANAWIYAH AL - KHAIR
 Alamat : Gunung Meraksa Baru Kecamatan Pendopo Kab. Empat Lawang
Telp. (0731) 66245 HP 081271502662

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–255/Mts.06.07.02/KP.01.2/3/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SITI AMINAH, S.Ag
NIP :-
Tempat & Tanggal Lahir : Jamburejo, 16 Juni 1974
Tempat Tugas : MTs AL - Khair
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Aqidah akhlak dan Qur’an Hadis
Alamat : Jln. Gunung Meraksa Baru Kecamatan Pendopo
Kab. Empat Lawang
Nomor Telepon : 082281015191

Menyatakan bahwa saya adalah Guru GBPNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata Pelajaran
Aqidah akhlak dan Qur’an Hadis dengan beban kerja 24 JPL Pekan pada Tahun
2020/2021.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2021

Pembuat Pernyataan,

SITI AMINAH, S.Ag

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–255/Mts.06.07.02/KP.01.2/3/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP : 196609291997031001
Pangkat / Gol : Pembina IV.a
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 29 September 1966
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Gunung Meraksa Baru Kecamatan Pendopo
Kab. Empat Lawang

Menyatakan bahwa SITI AMINAH, S.Ag adalah Guru Bukan PNS (GBPNS) yang
benar – benar aktif menjalankan tugas sebgai Guru disatuan pendidikan MTs Negeri 2
Empat Lawang, Sebagai Guru Mata Pelajaran .... dengan beban kerja 22 JPL Wali kelas
(6 Jam)/Pekan pada Semester Ganjil Tahun 2020/2021.

Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2021

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
No. HP :

Dengan ini saya bersedia membayar zakat profesi / infaq dan shodaqoh melalui Unit
Pengumpul Zakat (UPZ) MTs Negeri 2 Empat Lawang setiap bulannya :
a. Zakat profesi sebesar 2,5% dari gaji saya Rp. ....................................................................
b. Infaq / shodaqoh Rp. ...........................................................................................................

Demikian surat Pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk
diketahui dan digunakan senagaimana mestinya.

Muara Pinang, 2021

Yang Menyatakan,

...........................................
 TIM PENGUMPUL ZAKAT DAN INFAQ
MTs NEGERI 2 EMPAT LAWANG TP. 2020 / 2021

Penanggung Jawab : Kepala MTs Negeri 2 Empat Lawang

Waka Kesiswaan : Siti Jamilah, S.Ag
Ketua : Sahrin, S.Pd

Anggota : 1. Icah Indah Sari, S.Pd 7. Indra gunawan

: 2. Intan Pratiwi
: 3. Herdianto prtama
: 4. M. Ramdon
: 5. Dwi Masriani, S.Pd
6. Agung satriadi
8. Arta Wijaya, S.Pd
9. Hartanti Yunita, S.Pd
10. Depra Agustiawan, S.Pd.I
11. Jemi Akbar, S.Sos
12. Eko Retno

Ditetapkan di Muara Pinang

Mengetahui Muara Pinang, Mei 2021
Kepala Madrasah, Ketua,

ABDUL HARIS, S.Pd,.M.Pd.I SAHRIN, S.Pd

NIP 196609291997031001 NIP 196908231994031005
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :

Orang Tua/Wali dari Siswa yang bernama,
Nama Siswa :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut kepada pihak MTs Negeri 2 Empat
Lawang jika anak saya tersebut dinyatakan tidak lulus dari Madrasah dikarenakan
kelalaiannya dalam mengerjakan tugas – tugas selama pembelajaran Daring/Luring, serta
syarat kelulusan lain yang tidak dapat dipenuhinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya pahami dan dilaksanakan.

Muara Pinang, April 2021

Wali Murid,

Materai

..........................................

SURAT PERJANJIAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Orang Tua/Wali dari :
Kelas :
Alamat :

Saya Mengetahui bahwa pihak MTs Negeri 2 Empat Lawang telah memberikan
kesempatan kepada anak saya tersebut untuk memperbaiki kekurangan penilaian
belajarnya dan tidak akan menuntut pihak MTs Negeri 2 Empat Lawang jika anak saya
tersebut dinyatakan Tidak Lulus dari Madrasah dikarenakan kelalaiannya dalam
mengerjakan Tugas-tugas/Ujian selama pembelajaran Daring/Luring, tidak mampu
menyelesaikan perbaikannya sesuai batas waktu yang telah diberikan oleh pihak
madrasah, serta tidak memenuhi syarat kelulusan lain yang telah ditentukan.

Demikian surat perjanjian ini saya buat sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Muara Pinang, April 2021

Wali Murid,

Materai

..........................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUCIATI RAHAYU, S.Psi

NIP : 199701202020122022
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Tempat & Tanggal Lahir : Palembang, 20 Januari 1997
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan bersedia untuk menjadi Instruktur Bimtek Tindak Lanjut Hasil AKMI
Tahun 2021.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 9 Agustus 2021

Yang Menyatakan,

SUCIATI RAHAYU, S.Psi

NIP 199701202020122022

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROHANI, S.Pd

NIP : 199705102020122017
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Tempat & Tanggal Lahir : Palembang, 10 Mei 1997
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang
Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Menyatakan bersedia untuk menjadi Instruktur Bimtek Tindak Lanjut Hasil AKMI
Tahun 2021.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 9 Agustus 2021

Yang Menyatakan,

ROHANI, S.Pd
NIP 199705102020122017

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
SISWA UNTUK SUNTIK VAKSIN
COVID-19
Nomor : B–000/Mts.06.07.02/KP.01.2/9/2021

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Tempat & Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari,

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat Tempat Tinggal :

1.
2. Demikian surat Pernyataan ini saya sampaikan jika dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai Sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan termasuk pengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 2021

Kepala Madrasah,

ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd.I

NIP 196609291997031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–250/Mts.06.10.02/KP.01.2/3/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Drs. IMAM ROHMAN, M.Si

Tempat & Tanggal Lahir : Palembang, 14 September 1967
NUPTK/NPK : 1246745648200053
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Empat Lawang
NSM/NPSN : 121116110001
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang tercantum dalam Lampiran

Surat Pernyataan ini adalah benar siswa/I di Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Empat
Lawang yang kami pimpin masih aktif belajar pada semester genap tahun Pelajaran
2021/2022 dan benar ada sudah masuk data pada Aplikasi Emis 4.0 tetapi salah Rombel.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Pinang, 4 Maret 2022

Kepala Madrasah,

Drs. IMAM ROHMAN, M.Si

NIP 196709141999031003

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN EMPAT LAWANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 EMPAT LAWANG
Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang 31592
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 3660722

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B–258/Mts.06.10.02/KP.01.2/3/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SEPRIYENI, S.Pd.I
NIP :-
Tempat & Tanggal Lahir : Belimbing, 13 Mei 1978
Tempat Tugas : MTs Negeri 2 Empat Lawang
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Sejarah Kebudayaan Islam
Alamat : Jln. Laskar M.Hud Muara Pinang Kec. Muara Pinang
Kab. Empat Lawang
Nomor Telepon : 0822 8127 8458

Menyatakan bahwa saya adalah Guru GBPNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Mata Pelajaran
SKI dengan beban kerja 30 JPL/Pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2021/2022.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Muara Pinang, 12 Maret 2022

Pembuat Pernyataan,

SEPRIYENI, S.Pd.I